李 靖 崔 羽 賈美巖

1.江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫 214000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫 214000

缺血性腦卒中是腦部動(dòng)脈血管堵塞或狹窄引發(fā)的腦組織壞死，在中老年人群中發(fā)病率較高[1]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，缺血性腦卒中的死亡率顯著下降，但由于腦部缺血引發(fā)的認(rèn)知功能障礙等后遺癥仍給患者生活帶來諸多不便[2-3]。臨床上常用尼莫地平等藥物進(jìn)行缺血性腦卒中患者的恢復(fù)治療，可以起到保護(hù)缺血性神經(jīng)元的作用[4-5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種將磁信號無衰減地透過顱骨對大腦神經(jīng)進(jìn)行刺激的治療方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病的治療中[6-7]。近年來，rTMS 也被應(yīng)用于治療缺血性腦卒中患者，并取得了較好的臨床效果[8]。但目前關(guān)于rTMS 聯(lián)合尼莫地平共同治療缺血性腦卒中的研究較少。因此本研究選缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行前瞻性研究，為臨床治療該病提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2021 年3 月江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接收的82 例缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單一組和聯(lián)合組，各41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心腦血管病的診斷與治療》[9]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT 或MRI 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診為缺血性腦卒中；③參照《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[10]，確診為非癡呆認(rèn)知功能障礙；④蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]＜26 分；⑤初次發(fā)?。虎抻沂掷?；⑦患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②精神疾??；③阿爾茨海默病；④合并惡性腫瘤；⑤既往rTMS；⑥入院前3 個(gè)月使用過影響皮質(zhì)興奮藥物；⑦經(jīng)顱手術(shù)史；⑧癲癇等rTMS禁忌證；⑨腦卒中發(fā)病前即存在認(rèn)知功能障礙。退出標(biāo)準(zhǔn)：①治療中出現(xiàn)不耐受；②自愿提出出院停止治療。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YN-564-004）。

1.2 治療方法

兩組入院后均進(jìn)行脫水、降顱內(nèi)壓與對癥基礎(chǔ)治療。

單一組給予口服尼莫地平片（30 mg×20 片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號：BJ59271）進(jìn)行治療，30 mg/次，3 次/d，連續(xù)4 周。

聯(lián)合組在單一組的基礎(chǔ)上，接受rTMS（YS6000經(jīng)顱刺激儀，常州思雅醫(yī)療器械有限公司）。參數(shù)：頻率10 Hz，強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，時(shí)間2 s，每次刺激間隔20 s，20 min/次，1 次/d，連續(xù)刺激5 d 休息2 d，共4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評定：分別于治療前與治療4 周后，根據(jù)MoCA[11]對兩組進(jìn)行評分。MoCA 分別從注意與集中、執(zhí)行能力、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算、定向力8 個(gè)方面進(jìn)行評定，總分為30 分，得分越高說明患者的認(rèn)知水平越高。②腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前與治療4 周后采用CVHD-3000 型腦血管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）檢測兩組腦部平均血流量、平均流速、血管阻力。③生活能力與生活質(zhì)量評價(jià)：分別于治療前與治療4 周后，采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[12]與腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）[13]對兩組進(jìn)行評分。MBI 從進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作、上下樓梯方面進(jìn)行評分，每項(xiàng)均為0～10 分，總分100 分，得分越高提示患者生活自理能力越好。SS-QOL 包括情緒、自理能力、思維能力等項(xiàng)目，總分245 分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越高。④統(tǒng)計(jì)治療期間兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選的82 例患者中途有5 例退出，剩余77 例患者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析，其中單一組40 例，聯(lián)合組37 例。

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前及治療4 周后MoCA 評分比較

治療前，兩組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組MoCA 評分高于治療前，且聯(lián)合組高于單一組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療4 周后MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前及治療4 周后MoCA 評分比較（分，）

注MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估量表

2.3 兩組治療前及治療4 周后腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組腦部平均血流量、平均流速、血管阻力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組腦部平均血流量、平均流速均高于治療前，血管阻力低于治療前，且聯(lián)合組腦部平均血流量、平均流速均高于單一組，血管阻力低于單一組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療4 周后腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前及治療4 周后腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組治療前及治療4 周后MBI 及SS-QOL 評分比較

治療前，兩組MBI、SS-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組MBI、SS-QOL評分均高于治療前，且聯(lián)合組MBI、SS-QOL 評分均高于單一組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療4 周后MBI 及SS-QOL 評分比較（）

表4 兩組治療前及治療4 周后MBI 及SS-QOL 評分比較（）

注MBI：改良Barthel 指數(shù)；SS-QOL：腦卒中專用生活質(zhì)量量表

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，單一組與聯(lián)合組分別出現(xiàn)5 例和4 例

頭痛癥狀，聯(lián)合組另有1 例輕微惡心；單一組與聯(lián)合組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為12.50%（5/40）和13.51%（5/37），兩組不良反應(yīng)總發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.027，P=0.869）。以上癥狀停止治療后均自行恢復(fù)。

3 討論

缺血性腦卒中是一種常見的內(nèi)科疾病，隨著近年來人民生活質(zhì)量不斷提高、運(yùn)動(dòng)量降低導(dǎo)致其發(fā)病率逐年升高[14]。認(rèn)知功能障礙也被稱為認(rèn)知功能衰退，是指患者在理解能力、記憶力、行動(dòng)力和計(jì)算能力等方面能力的下降[15-17]。80%左右的缺血性腦卒中患者會(huì)伴有認(rèn)知功能障礙，影響其生活質(zhì)量[18-19]。因此在恢復(fù)期對患者認(rèn)知功能的恢復(fù)極為重要。rTMS 是目前國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，在治療精神疾病方面有較好的效果[20-22]。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，聯(lián)合組的MoCA評分高于單一組，提示聯(lián)合治療可以有效改善患者認(rèn)知功能。rTMS 是在患者皮質(zhì)區(qū)給予連續(xù)、重復(fù)的刺激，對大腦皮層功能的重建有一定幫助作用[23]。meta分析顯示[24]，rTMS 可以較好地改善輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知能力和情景記憶能力。本研究中經(jīng)4 周的治療后，兩組腦部平均血流量、平均流速均高于治療前，血管阻力低于治療前，且聯(lián)合組的平均血流量、平均流速均高于單一組，血管阻力低于單一組。提示聯(lián)合治療可以較好地改善腦部循環(huán)，恢復(fù)腦血流量。高頻rTMS 可以提高皮層興奮性，促進(jìn)皮層的代謝改善血流量[25]。季宇宏等[26]的研究中顯示，rTMS 可以明顯改善痙攣型腦癱患兒的腦動(dòng)脈平均血流量。本研究中，治療4 周后，兩組MBI、SS-QOL 評分均高于治療前，且治療4 周后，聯(lián)合組MBI 及SS-QOL 評分均高于單一組。提示聯(lián)合治療可以較好地改善患者生活質(zhì)量和生活能力。李雅薇等[27]的研究顯示，rTMS 在腦卒中患者恢復(fù)性訓(xùn)練中可以較好地恢復(fù)患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量。此外，本研究顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示聯(lián)合治療的安全性較高，是一種相對安全的治療技術(shù)。既往研究顯示[28-29]，rTMS 治療腦外傷后會(huì)產(chǎn)生一過性輕微頭痛的癥狀，但停止刺激后頭痛感會(huì)自行消失，這與本研究中結(jié)果類似。

綜上，rTMS 聯(lián)合尼莫地平治療缺血性腦卒中的效果確切，聯(lián)合治療方法優(yōu)于尼莫地平單一給藥治療，可以有效改善患者認(rèn)知功能，促進(jìn)腦平均血流量增加，且該治療方法安全性良好，可以在臨床中推廣。