李晶晶 王寧寧 苗田雨 帕麗達(dá)·買買提

新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011

腦卒中是一種具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率的急性腦血管疾病[1]。即使在卒中危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)及防治體系建設(shè)等方面已取得了成效，但其高致殘率的特征未有改變[2]。腦卒中致殘人數(shù)約占總患病人數(shù)的80%以上，其中70%左右的患者遺留有一側(cè)肢體功能障礙[3]，足下垂最常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[4]，不僅限制了患者的平衡功能、步行能力，也損害其活動(dòng)能力[5]。既往有研究表明，腦血管疾病患者維持平衡的能力受損，不僅限制其自身跌倒效能水平的提高，也影響步行能力的恢復(fù)[6-7]，即患者越能保持平衡，其跌倒效能及步行能力越高。而跌倒效能及步行能力的水平也影響患者自主活動(dòng)能力，當(dāng)患者增強(qiáng)不畏懼跌倒的信心時(shí)，其獨(dú)立完成日常活動(dòng)的范圍及時(shí)間均明顯增加，良好的步行能力為活動(dòng)能力奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8-9]。目前少有研究對(duì)平衡功能、跌倒效能、步行能力及日?；顒?dòng)能力之間的關(guān)系進(jìn)行探討，故本研究旨在探討跌倒效能及步行能力作為中介變量對(duì)平衡功能和活動(dòng)能力的影響，以期為促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中足下垂患者為調(diào)查對(duì)象，于2020 年12 月至2021 年10 月利用方便抽樣法選取159 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中（符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]）；②符合足下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；③首次診斷為腦卒中且病程≤6 個(gè)月；④患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在認(rèn)知或意識(shí)層面不能清楚分辨，病情持續(xù)發(fā)展需長(zhǎng)期臥床；②非腦卒中引起的足下垂。

采用抽樣調(diào)查的樣本量計(jì)算公式[12]：n=，σ 為總體標(biāo)準(zhǔn)差。經(jīng)查閱文獻(xiàn)后，將跌倒效能的容許誤差水平設(shè)定為0.25 倍或0.50 倍的標(biāo)準(zhǔn)差[13]，計(jì)算結(jié)果為137?？紤]在研究過(guò)程中會(huì)存在樣本缺失，因此在計(jì)算結(jié)果上增加20%，最終為164。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（20200326-03）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行研制，包括患者性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況等一些基本資料。

1.2.2 簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能感量表（short fallsefficacy scale international，short FES-I）該量表在國(guó)際跌倒效能感量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)化，選取了7 個(gè)具有代表性的條目，便于評(píng)估者更快速地評(píng)價(jià)被評(píng)估者在活動(dòng)時(shí)畏懼跌倒的程度。采用1～4 分計(jì)分法，“不關(guān)注”記1 分、“一般關(guān)注”記2 分、“比較關(guān)注”記3 分、“特別關(guān)注”記4 分，得分范圍為4～28 分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)跌倒的關(guān)注程度越高，即越畏懼跌倒的發(fā)生[14]。量表信效度良好，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.920。

1.2.3 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）該量表是目前使用最普遍的平衡評(píng)估量表。涵蓋了14 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，得分越高代表維持自身平衡的能力越好，越少需要他人輔助[15]。量表信效度良好，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.864[16]。

1.2.4 改 良Barthel 指 數(shù)（modified Barthel index，MBI）該量表對(duì)Barthel 指數(shù)進(jìn)行了改良，可以更精確地評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力大小。在既定條目不變的前提下對(duì)完成度的評(píng)估進(jìn)行細(xì)化，將其設(shè)定為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和獨(dú)立完成，其中各有2 個(gè)條目分別記為5 分及15 分，剩余6 個(gè)條目記為10 分，滿分記為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明在完成日?；顒?dòng)時(shí)需要借助的外界力量越少[17]。量表信效度良好，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.929[18]。

1.2.5 Holden 步行能力分級(jí) 該量表廣泛應(yīng)用于臨床，用于評(píng)定步行能力，采用6 級(jí)評(píng)分法?！安荒苄凶?，需依靠輪椅或2 人協(xié)助才能行走”記0 分；“需借助雙拐或1 人持續(xù)有力地?cái)v扶才能行走或保持平衡”記1 分；“能行走但不能維持平衡，需1 人持續(xù)或間斷給予接觸身體的幫助或協(xié)調(diào)”記2 分；“具備一定的行走能力，但行走易出現(xiàn)安全問(wèn)題，仍需1 人給予不接觸身體的監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)”記3 分；“在平地行走不需任何輔助，但在凹凸地面行走或上下斜坡或樓梯時(shí)需監(jiān)護(hù)或幫助”記4 分；“可以獨(dú)立去任何地方”記5 分。得分越高表明步行能力越好[19]。

1.3 資料收集

使用統(tǒng)一的解釋語(yǔ)向患者闡明研究目的并簽署知情同意書。調(diào)查問(wèn)卷及跌倒效能量表由研究對(duì)象自行填寫，若因故無(wú)法獨(dú)立完成的，則由患者口頭作答，研究者復(fù)述其回答內(nèi)容后代為完成。調(diào)查問(wèn)卷和跌倒效能量表在研究現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)性填寫，由研究者統(tǒng)一收回并核對(duì)，及時(shí)補(bǔ)全缺漏項(xiàng)。平衡功能、步行能力由研究者給予言語(yǔ)指導(dǎo)或進(jìn)行動(dòng)作示范，患者盡自己最大努力去完成動(dòng)作，依據(jù)每一個(gè)檢查動(dòng)作的完成程度進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)定?；顒?dòng)能力通過(guò)觀察患者自主完成日?；顒?dòng)的情況或面對(duì)面訪談進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行各變量間相關(guān)性分析，使用Process 程序進(jìn)行中介效應(yīng)分析，采用Bootstrap 法進(jìn)行中介效應(yīng)驗(yàn)證。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中足下垂患者一般資料

本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷164 份，回收有效問(wèn)卷159 份，問(wèn)卷回收率為96.95%。一般資料見(jiàn)表1。

表1 腦卒中足下垂患者一般資料

2.2 患者平衡功能、步行能力、活動(dòng)能力與跌倒效能的現(xiàn)況及相關(guān)性

患者的步行能力、平衡功能、跌倒效能及活動(dòng)能力均處于中等水平，各項(xiàng)得分情況如下：步行能力（1.96±1.33）分，平衡功能（28.12±10.70）分，跌倒效能（19.13±3.86）分，活動(dòng)能力（58.74±19.16）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，平衡功能與步行能力、活動(dòng)能力呈正相關(guān)（r=0.819、0.789，P ＜0.01），與跌倒效能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.712，P ＜0.01）；步行能力與活動(dòng)能力呈正相關(guān)（r=0.722，P ＜0.01）；跌倒效能與活動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)（r=-0.621，P ＜0.01）。

2.3 跌倒效能和步行能力的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

中介檢驗(yàn)結(jié)果顯示，平衡功能通過(guò)跌倒效能及步行能力來(lái)影響活動(dòng)能力這條路徑不顯著（t=0.944，P=0.347），因此本研究運(yùn)用并行多重中介效應(yīng)。模型匯總結(jié)果顯示，平衡功能可以正向預(yù)測(cè)活動(dòng)能力及步行能力（β=1.413、0.102，P ＜0.001），負(fù)向預(yù)測(cè)跌倒效能（β=-0.257，P ＜0.001）；分別加入跌倒效能和步行能力后，平衡功能對(duì)活動(dòng)能力的預(yù)測(cè)作用依然顯著（t=2.011、2.921，P=0.046、0.004）。見(jiàn)表2。

表2 跌倒效能及步行能力在腦卒中足下垂患者平衡與活動(dòng)能力之間的中介效應(yīng)

為進(jìn)一步探究中介變量的效應(yīng)大小，進(jìn)行中介效應(yīng)分解（表3）。平衡功能對(duì)活動(dòng)能力的直接效應(yīng)為0.882，間接效應(yīng)為0.531，中介效應(yīng)量為37.58%，即跌倒效能及步行能力在平衡功能與活動(dòng)能力之間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的37.58%。跌倒效能效應(yīng)量占總效應(yīng)量的12.31%，步行能力占總效應(yīng)量的25.19%，兩者均起部分中介效應(yīng)。

表3 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解

2.4 中介效應(yīng)模型

以平衡功能為預(yù)測(cè)變量，跌倒效能、步行能力為中介變量，活動(dòng)能力為效應(yīng)變量建立中介效應(yīng)模型。見(jiàn)圖1。

圖1 跌倒效能、步行能力在平衡功能與活動(dòng)能力之間的中介模型

3 討論

3.1 腦卒中足下垂患者平衡能力與活動(dòng)能力的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，患者平衡功能可以影響其活動(dòng)能力，兩者呈正相關(guān)（r=0.789，P ＜0.01），提示患者日常活動(dòng)能力的影響因素之一是平衡功能，即患者抵抗不平衡因素的能力越強(qiáng)，其獨(dú)立完成日?；顒?dòng)時(shí)愈發(fā)得心應(yīng)手。這一結(jié)論與筆者前期研究一致[20]。羅開(kāi)亮等[21]研究顯示腦卒中患者具有良好的平衡功能不僅可以為日?；顒?dòng)的恢復(fù)打下基礎(chǔ)，同時(shí)也能增加患者的活動(dòng)信心，加速康復(fù)進(jìn)程。然而足下垂引發(fā)患者在行走時(shí)將患側(cè)肢體抬舉較高而無(wú)法控制患足的正常落地，減少了步行過(guò)程中的踝背屈動(dòng)作，也降低了患者在步行擺動(dòng)期腳趾離開(kāi)地面廓清的能力，造成患者平衡功能發(fā)生障礙[22-23]，導(dǎo)致患者畏懼跌倒發(fā)生，失去參與日?；顒?dòng)的信心，造成活動(dòng)能力下降。本研究發(fā)現(xiàn)患者的平衡功能正向影響其活動(dòng)能力，較好的平衡功能可促進(jìn)患者日常活動(dòng)能力的恢復(fù)。

3.2 跌倒效能的中介效應(yīng)

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，平衡功能對(duì)活動(dòng)能力有正向預(yù)測(cè)作用，跌倒效能在兩者中起部分中介效應(yīng)。平衡功能障礙會(huì)導(dǎo)致個(gè)體的肌肉力量下降及肢體功能障礙，使其產(chǎn)生畏懼心理從而喪失活動(dòng)的信心[24]，同時(shí)也會(huì)增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]，而跌倒會(huì)使個(gè)體的心理行為發(fā)生改變，使個(gè)體因畏懼跌倒而減少活動(dòng)時(shí)間、縮減活動(dòng)范圍，導(dǎo)致活動(dòng)能力下降[26]。

因此，醫(yī)護(hù)人員可以從改善患者的平衡功能及跌倒效能兩方面入手，一方面要加強(qiáng)患者平衡功能的訓(xùn)練，從恢復(fù)靜態(tài)平衡能力逐漸提高至保持動(dòng)態(tài)平衡；另一方面也要幫助患者克服畏懼心理，首先可以以成功案例為引導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極投入訓(xùn)練；其次也可以搭建醫(yī)院——家庭一體化平臺(tái)，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行階段性康復(fù)訓(xùn)練，隨時(shí)掌握患者訓(xùn)練情況并對(duì)康復(fù)過(guò)程給予及時(shí)的反饋，不斷增強(qiáng)患者的信心。情志護(hù)理屬于中醫(yī)范疇，強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體的情志問(wèn)題進(jìn)行對(duì)癥施護(hù)[27]，在提高患者跌倒效能、平衡功能及活動(dòng)能力中發(fā)揮著重要作用[28]，提示臨床工作要從整體出發(fā)，不僅局限于解決患者表現(xiàn)出的問(wèn)題，更要重視處理與其相關(guān)的潛在影響因素，給予細(xì)致全面的全方位護(hù)理，幫助患者早日達(dá)成恢復(fù)健康的愿望。

3.3 步行能力的中介效應(yīng)

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，步行能力可以通過(guò)影響患者的平衡功能從而影響其活動(dòng)能力，在兩者中起部分中介效應(yīng)。個(gè)體能夠維持自身平衡是完成站立及行走等日常活動(dòng)的一種必備能力[29-30]，而步行動(dòng)作是人們完成日常生活活動(dòng)的基礎(chǔ)，但由于腦卒中患者軀體控制能力差，導(dǎo)致站立及行走不穩(wěn)，患者的活動(dòng)能力受到嚴(yán)重影響[31]。不僅加重了患者的抑郁情緒，導(dǎo)致患者治療依從性降低，也減少其參與社會(huì)活動(dòng)的積極性[32]，使其對(duì)他人產(chǎn)生過(guò)多的依賴，從而降低自身的活動(dòng)能力。

因此，在這一類患者的康復(fù)治療中要加強(qiáng)患者核心軀干控制能力的訓(xùn)練以提高其軀干核心肌力量，從而恢復(fù)患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，當(dāng)患者能維持平衡狀態(tài)時(shí)盡早開(kāi)始步行訓(xùn)練，減少其臥床時(shí)間。此外，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與患者家庭建立良好的合作，共同致力于幫助患者樹(shù)立信心，使其早日回歸生活。

綜上所述，跌倒效能與步行能力在腦卒中足下垂患者平衡功能對(duì)活動(dòng)能力的影響中均起部分中介作用，醫(yī)護(hù)人員既要加強(qiáng)患者跌倒恐懼心理的干預(yù)，也要重視其平衡功能和步行能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。本研究存在的不足在于僅納入了一家醫(yī)院的住院患者，樣本具有局限性；選取研究對(duì)象時(shí)忽視了年齡、疾病狀況等因素。下一步研究可以擴(kuò)大取樣范圍并采取分層抽樣，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。