李嘉音，劉東玲，王子辰，劉雪冰，張瓊文，張玲利

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，養(yǎng)老和臨終等社會(huì)問(wèn)題日益突顯，針對(duì)臨終醫(yī)療的患者，基于患者自身意愿制定預(yù)立醫(yī)療照顧計(jì)劃（ACP），并提供預(yù)立醫(yī)療干預(yù)，應(yīng)在今后的研究中給予關(guān)注和重視。ACP是支持任何年齡或健康階段的成年人分享個(gè)人價(jià)值觀、生活目標(biāo)和未來(lái)醫(yī)療照護(hù)偏好的過(guò)程［1］。老年人受到衰老及疾病的影響，認(rèn)知和醫(yī)療事務(wù)的溝通決策能力下降，成為開(kāi)展ACP的重點(diǎn)人群。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為ACP是一個(gè)由多種行為組成的持續(xù)過(guò)程，主要由3個(gè)行為構(gòu)成：設(shè)立醫(yī)療代理決策者，澄清生活質(zhì)量?jī)r(jià)值觀，簽署醫(yī)療意愿文件［2］。隨著對(duì)ACP行為的解構(gòu)，研究者發(fā)現(xiàn)，患者在ACP干預(yù)前可能已有相關(guān)行為。國(guó)外研究顯示，從未聽(tīng)過(guò)ACP的老年患者也同樣進(jìn)行了某些ACP行為，例如與家人討論過(guò)自己的臨終意愿［3-4］。為了更好地理解并促進(jìn)ACP發(fā)展，研究者將跨理論模型應(yīng)用到ACP行為研究中，發(fā)現(xiàn)個(gè)體參與ACP處于行為改變的不同階段［5］，適當(dāng)?shù)刂С置總€(gè)階段是必要的，例如對(duì)于處于前意識(shí)階段和思考階段的患者采取認(rèn)知教育來(lái)提高其認(rèn)知及態(tài)度，對(duì)于處于準(zhǔn)備/行動(dòng)階段的患者幫助其識(shí)別解決參與ACP的障礙及制定行動(dòng)策略等［6-7］。因此，了解社區(qū)老年慢性病患者的ACP相關(guān)行為、行為改變階段及影響因素，有助于更好地理解及量化老年患者ACP健康行為變化過(guò)程及促進(jìn)因素，為開(kāi)展階段匹配的ACP干預(yù)時(shí)間、方法和內(nèi)容提供依據(jù)［8］。而目前我國(guó)老年慢性病患者是否已有ACP相關(guān)行為及處于行為改變的哪一階段，尚有待調(diào)查研究。因此，本研究就老年慢性病患者ACP相關(guān)行為現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行探討，為制定針對(duì)性的ACP干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020年5—7月以河南省鄭州市航海東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的410例老年慢性病患者為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷患慢性病，包括糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等；（2）年齡≥60歲；（3）可獨(dú)立閱讀并填寫(xiě)問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）功能性或器質(zhì)性精神疾病患者；（2）拒絕配合者。本研究已經(jīng)通過(guò)鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院倫理委員會(huì)審查（倫理審查編號(hào)：ZZURIB2020-07）。

采用樣本量粗略計(jì)算公式，樣本量可取變量數(shù)的5～10倍［9］。本文采用的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃參與問(wèn)卷（ACPES）［10］，共包括34個(gè)自變量，每個(gè)自變量取8個(gè)樣本，同時(shí)考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，因此本研究所需樣本量為：N=34×8×（1+20%）=327。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 （1）一般資料調(diào)查表。在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、人均月收入、婚姻狀況、醫(yī)保類型、自評(píng)疾病嚴(yán)重程度、疾病類型、宗教信仰、近 5 年內(nèi)住院經(jīng)歷、近 5 年做醫(yī)療決定經(jīng)歷。（2）中文版ACPES問(wèn)卷。此問(wèn)卷由SUDORE等［10］于2013年研制，用來(lái)調(diào)查社區(qū)老年患者ACP相關(guān)行為及所處行為改變階段。①ACP相關(guān)行為，包括指定代理決策人、澄清生命質(zhì)量?jī)r(jià)值觀、決定決策靈活性及向醫(yī)生提出問(wèn)題，問(wèn)卷內(nèi)容由此四大主題構(gòu)成。②行為改變過(guò)程的主要因素。根據(jù)社會(huì)認(rèn)知理論，行為改變過(guò)程的主要因素為行為的認(rèn)識(shí)、對(duì)行為的思考、實(shí)施行為的自我效能感、做好實(shí)施行為的準(zhǔn)備。以此形成問(wèn)卷的4個(gè)維度：知識(shí)（2個(gè)條目）、思考（3個(gè)條目）、自我效能（12個(gè)條目）、準(zhǔn)備（17個(gè)條目），共34個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。③行為改變階段。根據(jù)跨理論模型，將其劃分為前意識(shí)階段（改變前預(yù)先思考）、意識(shí)階段（思考）、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段［11］。研究者認(rèn)為行動(dòng)前的階段都為準(zhǔn)備，因此準(zhǔn)備維度賦分根據(jù)跨理論模型的各個(gè)行為階段定義設(shè)置，即“我從來(lái)沒(méi)有想過(guò)=1分”“我已經(jīng)考慮過(guò)了，但還沒(méi)有準(zhǔn)備好=2分”“我將在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)做這件事=3分”“我絕對(duì)計(jì)劃在接下來(lái)的30 d內(nèi)完成=4分”，“我已經(jīng)做過(guò)了=5分”，研究者以 5 分為社區(qū)老年慢性病患者參與了 ACP行為。因此行為階段劃分為前意識(shí)階段（1～2分）、思考階段（3分）、準(zhǔn)備階段（4分）、行動(dòng)階段（5分）。知識(shí)維度評(píng)分從“不了解”到“十分了解”，思考維度評(píng)分從“從未考慮”到“完全考慮”，自我效能維度從“沒(méi)有信心”到“十分有信心”分別賦值1～5分，得分越高代表在此維度的認(rèn)知、思考、自我效能越好。總問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.96。課題組前期已經(jīng)將英文版ACPES問(wèn)卷在社區(qū)老年慢性病患者人群中進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，中文版ACPES總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.817；知識(shí)、思考、自我效能、準(zhǔn)備維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.606、0.778、0.881、0.853；重測(cè)信度為0.846。

1.2.2 資料收集 在調(diào)查實(shí)施前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，詳細(xì)介紹本次課題的基本情況、調(diào)查問(wèn)卷的構(gòu)成及使用說(shuō)明、詢問(wèn)技巧等，并對(duì)問(wèn)卷的每個(gè)條目做詳細(xì)講解。問(wèn)卷發(fā)放前向患者解釋本研究的目的、意義，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，提高其依從性?，F(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一發(fā)放問(wèn)卷，當(dāng)即收回并檢查問(wèn)卷填寫(xiě)情況，對(duì)于未作答或有疑問(wèn)的內(nèi)容及時(shí)與患者核對(duì)補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問(wèn)卷410份，回收有效問(wèn)卷384份，有效回收率為93.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性逐步回歸進(jìn)行影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 384例社區(qū)老年慢性病患者年齡60～84歲，平均年齡（66.7±4.7）歲；男174例（45.3%），女210例（54.7%）；325例（84.6%） 文 化 程 度 為初中及以下，218例（56.8%）家庭人均月收入為1 000～3 000元。

2.2 社區(qū)老年慢性病患者ACP相關(guān)行為 42例（10.9%）患者和家人/親友談?wù)撨^(guò)醫(yī)療決策代理人，39例（10.1%）患者和家人/親友談?wù)撨^(guò)醫(yī)療照護(hù)，23例（6.0%）患者和決策代理人談?wù)撨^(guò)決策靈活性，12例（3.1%）患者詢問(wèn)過(guò)醫(yī)生問(wèn)題，沒(méi)有人全部參與4項(xiàng)主要ACP活動(dòng)，見(jiàn)表1。

表1 384例社區(qū)老年慢性病患者ACP相關(guān)行為參與現(xiàn)狀〔n（%）〕Table 1 The current ACP behaviors in 384 elderly chronic disease patients in the community

2.3 社區(qū)老年慢性病患者ACPES得分情況 社區(qū)老年慢性病患者ACPES 4個(gè)維度條目得分從高到低依次為思考、知識(shí)、自我效能、準(zhǔn)備，見(jiàn)表2。數(shù)據(jù)分析顯示，292例（76.0%）患者準(zhǔn)備維度條目均分≤2分，處于行為改變前意識(shí)階段，92（24.0%）例患者得分為3～4分，處于行為改變思考階段。因此，本研究?jī)H對(duì)ACP行為知識(shí)和思考維度進(jìn)行影響因素分析。

表2 社區(qū)老年慢性病患者ACPES得分情況Table 2 Total scores and item scores of four behavior change constructs within ACPES in elderly chronic disease patients in the community

2.4 不同一般情況社區(qū)老年慢性病患者ACPES知識(shí)、思考維度得分比較 不同一般情況社區(qū)老年慢性病患者知識(shí)維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同文化程度、自評(píng)疾病嚴(yán)重程度、近5年住院經(jīng)歷、近5年做醫(yī)療決定經(jīng)歷的社區(qū)老年慢性病患者ACPES思考維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同一般情況社區(qū)老年慢性病患者ACPES知識(shí)、思考維度總得分比較（±s，分）Table 3 The scores of knowledge and contemplation behavior change constructs within ACPES among elderly chronic disease patients in the community by socio-demographic factors

表3 不同一般情況社區(qū)老年慢性病患者ACPES知識(shí)、思考維度總得分比較（±s，分）Table 3 The scores of knowledge and contemplation behavior change constructs within ACPES among elderly chronic disease patients in the community by socio-demographic factors

注：a表示t值

思考維度得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值一般情況 例數(shù) 知識(shí)維度images/BZ_105_1526_514_1547_544.png年齡（歲） 0.1 6 9 0.8 4 5 0.3 6 4 0.6 7 3 6 0～6 9 1 7 0 3.0 3±1.1 0 9.5 0±1.4 6 7 0～7 9 1 9 0 2.9 5±1.1 1 9.3 8±1.0 8 8 0～8 4 2 4 3.0 0±1.2 6 9.5 3±1.4 8性別 0.8 6 2 a 0.3 9 4 0.7 5 3 a 0.3 8 6男1 7 4 3.0 5±1.2 3 9.5 5±1.9 2女2 1 0 2.9 5±1.0 1 9.7 2±1.8 4文化程度 0.0 9 0 a 0.7 6 5 -9.3 1 2 a 0.0 0 1初中及以下 3 2 5 2.9 9±1.0 9 8.0 1±1.7 3高中及以上 5 9 3.0 4±1.2 5 1 2.0 8±2.0 4家庭人均月收入（元） 0.2 5 0 0.7 7 9 2.0 8 1 0.1 5 4<1 0 0 0 2 9 3.1 3±1.3 6 1 0.0 7±1.1 4 1 0 0 0～3 0 0 0 2 1 8 2.9 7±0.9 8 9.5 4±1.6 8>3 0 0 0 1 3 7 3.0 1±1.3 2 9.7 2±1.3 2婚姻狀況 0.2 8 5 0.8 3 6 0.1 7 0 0.6 8 0已婚 2 8 0 2.9 9±1.1 4 9.7 1±1.5 9離異 6 0 3.0 2±1.1 3 9.7 0±1.5 6喪偶 3 8 2.9 2±0.9 2 9.9 8±1.0 8未婚 6 3.0 1±0.5 5 9.6 3±1.6 8醫(yī)保類型 0.1 4 8 0.9 3 1 0.0 2 2 0.9 7 8城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 5 3 2.9 2±0.9 9 9.6 2±1.0 3城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 2 8 3 3.0 1±1.1 4 9.7 4±1.9 2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 4 8 2.9 6±1.1 2 9.5 6±0.7 7自評(píng)疾病嚴(yán)重程度 2.8 9 4 0.0 5 7 3.4 7 9 0.0 3 2輕5 2 3.1 3±1.3 5 8.6 5±0.8 2中1 5 8 2.8 4±1.0 1 9.6 6±0.4 6重1 7 4 3.1 0±1.0 9 1 0.3 7±1.9 8疾病類型 0.4 9 3 0.7 8 1 1.4 3 7 0.1 6 5糖尿病 3 6 3.0 0±1.1 9 9.4 8±1.9 8心血管疾病 8 0 3.0 8±1.2 1 9.7 8±1.7 3腦血管疾病 9 6 2.9 0±1.0 2 9.5 1±2.0 4呼吸系統(tǒng)疾病 6 6 3.0 9±0.9 8 9.6 3±1.9 6消化系統(tǒng)疾病 3 3 3.0 6±1.0 1 8.9 0±1.7 6其他 7 3 2.8 9±1.1 1 9.9 6±1.8 9宗教信仰 2.3 0 7 a 0.1 3 0 0.2 7 8 a 0.5 9 9有6 5 2.9 5±1.0 9 9.5 0±1.8 8無(wú)3 1 9 3.1 8±1.2 1 9.5 1±1.8 9近5年住院經(jīng)歷 1.6 8 0 a 0.6 8 3 -9.9 8 0 a 0.0 0 1有2 3 9 3.0 2±1.1 2 8.8 9±1.5 6無(wú)1 4 5 2.9 5±1.0 9 1 2.0 3±2.1 4近5年做醫(yī)療決定經(jīng)歷 0.0 2 0 a 0.9 6 1 -6.8 1 7 a 0.0 0 1有1 0 2 3.0 0±1.1 3 1 3.4 2±1.1 7無(wú)2 8 2 2.9 9±1.0 6 7.0 0±0.1 8

2.5 社區(qū)老年慢性病患者ACPES思考維度得分影響因素的多元線性回歸分析 以ACPES思考維度得分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量〔賦值：文化程度為初中及以下=1，高中及以上=2；自評(píng)疾病嚴(yán)重程度設(shè)置啞變量，即輕（0，0），中（1，0），重（0，1）；近5年住院經(jīng)歷為無(wú)=1，有=2；近5年做醫(yī)療決定經(jīng)歷為無(wú)=1，有=2〕，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，文化程度、近5年住院經(jīng)歷、近5年做醫(yī)療決定經(jīng)歷是社區(qū)老年慢性病患者ACPES思考維度得分的影響因素（P<0.05，見(jiàn)表4）。

表4 社區(qū)老年慢性病患者ACPES思考維度得分影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of the contemplation behavior change construct within ACPES among elderly chronic disease patients in the community

3 討論

3.1 部分社區(qū)老年慢性病患者有ACP相關(guān)行為 ACP對(duì)于我國(guó)社區(qū)老年慢性病患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)相對(duì)陌生的概念，本研究結(jié)果顯示，老年人ACP知識(shí)維度條目得分較低，為（2.28±0.97）分，但部分社區(qū)老年慢性病患者已有ACP相關(guān)行為，其中談?wù)摏Q策代理人相關(guān)行為者占比最高，為10.9%，沒(méi)有人參與全部4項(xiàng)主要ACP活動(dòng)。究其原因可能是研究人群為老年慢性病患者，其疾病診療過(guò)程涉及醫(yī)療決策，且我國(guó)法律規(guī)定，需由患者的法定代理人進(jìn)行醫(yī)療決策［12］。老年人選擇子女或者配偶作為自己的決策代理人比較常見(jiàn)。國(guó)外研究顯示，58.0%的老年患者不知道ACP一詞但有過(guò)ACP相關(guān)行為［13］。造成國(guó)內(nèi)外差距的原因主要是，西方國(guó)家ACP發(fā)展已經(jīng)近20年，并將ACP嵌入理療體系當(dāng)中，而我國(guó)的ACP發(fā)展處于推廣階段。本研究結(jié)果顯示，“簽署正式文件”及“詢問(wèn)醫(yī)生問(wèn)題”的老年慢性病患者占比較少，同樣可能是因?yàn)槲覈?guó)尚未將ACP引入醫(yī)療系統(tǒng)中。然而有8例（2.1%）患者表示已“簽署過(guò)正式文件，指定某人或某些人來(lái)代表其做醫(yī)療決定”，分析原因可能是在治療過(guò)程尤其是術(shù)前，醫(yī)生會(huì)與患者溝通由哪位家屬來(lái)簽署“術(shù)中決策代理人”，患者可能將其與ACP正式文件混淆。不過(guò)，這兩種文件有其相似之處，因此可以引導(dǎo)有過(guò)類似經(jīng)驗(yàn)的患者更快理解ACP文件。

3.2 老年慢性病患者多數(shù)處于ACP行為前意識(shí)階段，少數(shù)處于思考階段 本研究結(jié)果顯示，76.0%的社區(qū)老年慢性病患者處于ACP行為改變的前意識(shí)階段，國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人對(duì)ACP認(rèn)知有限［14］。與既往研究稍有差異的是，本研究結(jié)果顯示24.0%的老年患者處于思考階段。究其原因：首先是調(diào)查問(wèn)卷的差異，既往研究的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)ACP僅有概念的描述，未將其作為一系列行為的變化過(guò)程來(lái)看待，因此可能存在ACP審查范圍局限，而本研究采用的ACPES問(wèn)卷，對(duì)ACP審查范圍更大且描述更為具體；其次，ACP是患者討論自己醫(yī)療照護(hù)偏好的過(guò)程，本研究對(duì)象為老年慢性病患者，此類人群長(zhǎng)期與疾病抗?fàn)?，難免會(huì)與家人/醫(yī)生討論病情，并對(duì)自己的預(yù)后產(chǎn)生想法，這些行為都與ACP過(guò)程相似。對(duì)美裔華人進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有48.5%的研究對(duì)象會(huì)和“家人討論臨終關(guān)懷計(jì)劃”［15］。本研究結(jié)果顯示，有9.9%的老年慢性病患者思考過(guò)此問(wèn)題?；诒狙芯拷Y(jié)果，老年慢性病患者對(duì)自己未來(lái)的臨終照護(hù)是有所思考的，只是由于我國(guó)傳統(tǒng)文化規(guī)避對(duì)死亡話題的討論及子女的孝道，可能限制了患者表達(dá)自我。國(guó)外學(xué)者通過(guò)主持開(kāi)展家庭會(huì)議，討論護(hù)理目標(biāo)，促進(jìn)了患者的意愿表達(dá)［16］。另一研究發(fā)現(xiàn)ACP文件完成的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)是與任何人談?wù)撨^(guò)ACP［17］，表明關(guān)于ACP的討論是完成ACP文件過(guò)程中的一個(gè)重要部分。建議社區(qū)醫(yī)護(hù)人員就未來(lái)治療意愿與社區(qū)居民進(jìn)行溝通并鼓勵(lì)家庭參與。

3.3 影響社區(qū)老年慢性病患者ACPES思考維度得分的因素

3.3.1 文化程度 有研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度是人們參與ACP的重要影響因素［18］。本研究結(jié)果顯示，文化程度高的社區(qū)老年慢性病患者ACPES思考維度得分更高，原因可能是受教育程度越高，患者的自主意識(shí)越強(qiáng)，思考、討論醫(yī)療需求的可能性就越高，并且在主動(dòng)尋求疾病治療、預(yù)后等信息時(shí)會(huì)增加對(duì)生命價(jià)值觀及未來(lái)醫(yī)療意愿的思考。相反，受教育程度較低的患者雖然希望表達(dá)自己的愿望，但可能缺乏適當(dāng)?shù)闹R(shí)促使其思考、討論臨終時(shí)可能需要的醫(yī)療照護(hù)。根據(jù)跨理論模型，知識(shí)與自我效能相結(jié)合，使人的行為改變進(jìn)入更高一級(jí)階段，因此受教育程度高、知識(shí)豐富的患者更容易進(jìn)入行為改變的更高階段。本研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者自我效能條目得分較低，為（1.80±0.55）分，提示醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展ACP健康教育時(shí)，除了增加患者ACP相關(guān)知識(shí)以外，還需著重提高患者參與ACP的自我效能水平，例如在教育材料中增加自我效能信息和資源。

3.3.2 自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示，不同自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度的老年慢性病患者思考維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面，健康狀況較差的人會(huì)花時(shí)間思考疾病進(jìn)展，從而促進(jìn)其思考臨終意愿。根據(jù)自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型（CSM），個(gè)體的健康偏好和行為受其對(duì)自身健康狀況認(rèn)知的影響［19］。個(gè)人通過(guò)對(duì)ACP相關(guān)行為的思考，例如思考未來(lái)醫(yī)療照護(hù)、決策代理人等，為未來(lái)的健康情況做準(zhǔn)備，因此對(duì)疾病嚴(yán)重程度的感知可能會(huì)觸發(fā)ACP這一健康行為。另一方面，健康狀況不佳的老年患者認(rèn)為疾病或任何相關(guān)的功能喪失是對(duì)自己和未來(lái)照顧者的負(fù)擔(dān)（情感、身體、經(jīng)濟(jì)等），因此老年患者思考ACP相關(guān)行為很大程度上是出于對(duì)ACP可減輕未來(lái)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或親屬照護(hù)負(fù)擔(dān)的考量。

3.3.3 醫(yī)療相關(guān)經(jīng)歷 本研究結(jié)果顯示，有住院經(jīng)歷、有做醫(yī)療決定經(jīng)歷的老年慢性病患者ACPES思考維度得分更高，與GALLAGHER等［20］的研究一致。根據(jù)跨理論模型，先前的經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響個(gè)人對(duì)行為的理解，更容易觸發(fā)行為進(jìn)入更高的改變階段。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，老年患者在住院過(guò)程中難免會(huì)被問(wèn)及哪個(gè)家屬簽字以確保醫(yī)療文件合法性，這可能會(huì)引發(fā)老年人關(guān)于ACP的行為活動(dòng)。與HOWARD等［13］發(fā)現(xiàn)一致，近期住院的老年患者更有可能完成ACP的某些行動(dòng)，包括選擇醫(yī)療代理決策者和與醫(yī)護(hù)人員討論醫(yī)療偏好。做過(guò)醫(yī)療決定的老年患者會(huì)對(duì)決策過(guò)程、醫(yī)療方案選擇有一定的知識(shí)。根據(jù)跨理論模型，有健康行為的知識(shí)可以使一個(gè)人從預(yù)思考階段轉(zhuǎn)向思考階段。另外，老年患者在做醫(yī)療決定的過(guò)程中，可能體會(huì)到?jīng)Q策過(guò)程的壓力，從而引發(fā)其對(duì)未來(lái)自己?jiǎn)适б庾R(shí)時(shí)家人可能面對(duì)決策兩難境況的思考與擔(dān)憂，進(jìn)而開(kāi)始思考臨終醫(yī)療照護(hù)偏好。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療環(huán)境中應(yīng)鼓勵(lì)患者及其家屬分享個(gè)人疾病經(jīng)驗(yàn)或思考，從而促進(jìn)患者與其家屬間交流，探尋適應(yīng)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的ACP溝通方案。

綜上，本研究以跨理論模型為理論框架，調(diào)查我國(guó)老年慢性病患者已有的ACP相關(guān)行為及行為改變階段情況。研究顯示部分社區(qū)老年慢病患者有ACP相關(guān)行為，并且多數(shù)老年患者處于ACP行為改變階段的前意識(shí)階段，少數(shù)處于行為思考階段。文化水平、自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度及做醫(yī)療決定相關(guān)經(jīng)歷是老年慢性病患者ACP思考維度得分的影響因素。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)ACPES問(wèn)卷篩查出已有ACP相關(guān)行為的老年患者，基于上述影響因素及行為改變階段制定階段針對(duì)性ACP干預(yù)方案，促進(jìn)其參與ACP。未來(lái)的研究可以探索如何引導(dǎo)已有ACP相關(guān)行為或處于ACP行為思考階段的社區(qū)老年慢性病患者與專業(yè)人員一起討論整個(gè)ACP過(guò)程。本研究?jī)H從量性的角度判定了老年慢性病患者的ACP行為改變階段，未能探尋此變化過(guò)程，未來(lái)可以通過(guò)質(zhì)性研究探討ACP行為改變階段推進(jìn)過(guò)程中的變化過(guò)程。

作者貢獻(xiàn)：李嘉音、王子辰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉東玲負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李嘉音、張瓊文、張玲利負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；李嘉音、王子辰、劉雪冰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；李嘉音負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)與修訂。

本文無(wú)利益沖突。