楊斯曼，張曦，周夢萍，劉世興，謝昱婷，匡莉*

糖尿病是嚴(yán)重危害全球人群健康的慢性非傳染性疾病之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，截至2019年，我國65歲及以上糖尿病患者數(shù)約為3 550萬，居世界首位［1］。長期性血糖過高導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的生命健康［2］。糖尿病長期治療的效果，很大程度上取決于患者的依從性［3］。研究發(fā)現(xiàn)，通過提高糖尿病患者的治療依從性可改善其血糖控制情況［4-5］。目前，較為公認(rèn)的依從性定義是患者的行為與醫(yī)囑或健康處方相一致的程度［6-9］。糖尿病患者的治療依從性主要從飲食治療依從性、運(yùn)動(dòng)治療依從性、藥物治療依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為糖尿病防控的第一線［11］，可通過組織健康教育活動(dòng)，提供個(gè)性化的治療方案、飲食/運(yùn)動(dòng)/用藥指導(dǎo)服務(wù)，開展定期隨訪工作，搭建病友交流互助、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)患共同決策等方式，為糖尿病患者提供連續(xù)性、綜合性和以患者為中心的服務(wù)［12］，進(jìn)而提高糖尿病患者的治療依從性，而上述服務(wù)內(nèi)容均體現(xiàn)了全科醫(yī)療核心特征功能。全科醫(yī)療核心特征功能既是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的本質(zhì)功能，又是全科醫(yī)療的核心價(jià)值，包括首診/第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和以患者為中心6個(gè)維度［13］。目前國際上就“以全科醫(yī)療核心特征功能為著重點(diǎn)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”形成共識(shí)。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策著力于通過提升全科醫(yī)療核心特征功能來促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。本研究從基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出發(fā)，選取簽約家庭醫(yī)生的社區(qū)2型糖尿病患者為調(diào)查對(duì)象，探究全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響，從而為通過針對(duì)性地強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能來提升2型糖尿病患者治療依從性提供參考依據(jù)，最終助力基層糖尿病防治管理水平的提升。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查研究。選取2019年8—9月于廣州市海珠區(qū)沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診就診的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自我報(bào)告患有2型糖尿?。唬?）年齡≥18歲；（3）已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)；（4）過去1年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診≥3次；（5）能夠正確理解調(diào)查問卷內(nèi)容，會(huì)講普通話或粵語；（6）知情同意，并自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能或精神障礙者；（2）存在嚴(yán)重視覺或聽覺障礙者；（3）存在語言表達(dá)或交流障礙者；（4）患嚴(yán)重軀體疾病，無法配合完成調(diào)查者。本研究已獲得中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：中大公衛(wèi)醫(yī)倫〔2018〕第014號(hào)）。

本研究擬采用多重線性回歸分析全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響。基于文獻(xiàn)回顧［14-16］初步擬定12個(gè)控制變量。假設(shè)樣本量至少應(yīng)為自變量數(shù)目的5～10倍［17］，同時(shí)考慮到拒訪和無效問卷，再將樣本量擴(kuò)大15%，確定最終所需的樣本量為153。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：性別、年齡、就業(yè)狀況、文化程度、家庭人均月收入、參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況、戶籍和婚姻狀況、糖尿病病程、治療方案執(zhí)行復(fù)雜程度、對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度、對(duì)健康重要程度的認(rèn)知、自評(píng)健康狀況等。1.2.1.2 中文版全科醫(yī)療核心特征功能量表（Assessment Survey of Primary Care，ASPC）［18］采用ASPC測量患者體驗(yàn)到的全科醫(yī)療核心特征功能。ASPC由首診/第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)和以患者為中心的照護(hù)6個(gè)維度構(gòu)成，共包含41個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“從來不是”～“總是”分別計(jì)1～4分。亞維度得分為該亞維度下所有條目得分的均值，各維度得分為所有亞維度得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。為使得分結(jié)果直觀明了，將量表得分轉(zhuǎn)換為百分制，即百分制總分=（量表總分/4）×100，得分范圍為25～100分。百分制總分越高，表明患者體驗(yàn)的全科醫(yī)療核心特征功能越好。本研究中，ASPC 的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.915［15］。

1.2.1.3 糖尿病患者院外治療遵醫(yī)行為問卷［19］該問卷由藥物治療依從性、飲食治療依從性、運(yùn)動(dòng)治療依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性5個(gè)維度構(gòu)成，每個(gè)維度包含4個(gè)條目，共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“總是”～“從不”分別計(jì)0～4分。各維度得分為該維度下所有條目得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。為使不同量表的得分?jǐn)?shù)據(jù)具有可比性，將量表得分轉(zhuǎn)換為百分制，即百分制總分=（量表總分/4）×100，得分范圍為0～100分。百分制總分越高，表明糖尿病患者治療依從性越好。本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.745。

1.2.2 調(diào)查過程及質(zhì)量控制 正式開始調(diào)查前，對(duì)4名調(diào)查員針對(duì)調(diào)查程序、問卷內(nèi)容、溝通/解釋用語等進(jìn)行集中、統(tǒng)一培訓(xùn)。采取面對(duì)面、一對(duì)一的方式，由4名調(diào)查員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室候診區(qū)對(duì)自愿參與調(diào)查的2型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。正式開展調(diào)查前，調(diào)查員向患者解釋調(diào)查中將涉及的核心概念，以保證雙方理解的一致性。問卷由患者自行填寫。若患者文化程度較低或有視力/書寫障礙，可由調(diào)查員逐條閱讀問卷內(nèi)容后由患者回答，調(diào)查員做好記錄。每次調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員仔細(xì)核查問卷，檢查問卷有無漏填、邏輯錯(cuò)誤等，如有疑問當(dāng)場詢問核實(shí)、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正、有項(xiàng)目遺漏及時(shí)填補(bǔ)。問卷數(shù)據(jù)錄入過程中，按照15%的比例隨機(jī)抽取錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示。采用多重線性回歸分析探究全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響。從現(xiàn)有研究結(jié)果和作用機(jī)制方面來看，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能不會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者治療依從性下降［20-22］，故進(jìn)行多重線性回歸分析時(shí)，采取單側(cè)檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10），以P<0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用GraphPad Prism 9.0繪制多重線性回歸分析結(jié)果的森林圖。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者基本情況 共回收有效問卷224份。224例糖尿病患者中，女139例（62.1%）；年齡60～74歲者138例（61.6%）；196例（87.5%）離/退休；文化程度為初中/高中（含中專）者147例（65.6%）；家庭人均月收入<5 000元/月者166例（74.1%）；215例（96.0%）參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；217例（96.9%）為本地戶籍；195例（87.1%）有配偶；糖尿病病程>10年者87例（38.8%）；治療方案執(zhí)行復(fù)雜程度上，192例（85.7%）認(rèn)為容易；對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度上，107例（47.8%）為一般；對(duì)健康重要程度的認(rèn)知上，194例（86.6%）認(rèn)為非常重要；132例（58.9%）自評(píng)健康狀況為一般。2型糖尿病患者基本情況具體見表1。2.2 不同特征2型糖尿病患者治療依從性得分比較224例2糖尿病患者治療依從性總得分為（80.57±11.27）分。其中定期復(fù)查依從性維度得分為（92.68±18.43）分，藥物治療依從性維度得分為（88.56±16.50）分，飲食治療依從性維度得分為（81.56±16.79）分，自我監(jiān)測依從性維度得分為（73.51±24.48）分，運(yùn)動(dòng)治療依從性維度得分為（66.54±25.74）分。不同性別、糖尿病相關(guān)知識(shí)了解程度的2型糖尿病患者治療依從性總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 2型糖尿病患者ASPC得分情況 224例2型糖尿病患者ASPC總得分為（72.95±11.40）分，各維度得分從高到低依次為服務(wù)可及性（87.38±14.26）分、以患者為中心的照護(hù)（81.53±15.30）分、首診/第一線照護(hù)（77.29±18.00）分、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性（68.69±15.75）分、協(xié)調(diào)性服務(wù)（67.57±14.69）分和綜合性服務(wù)（62.15±14.64）分。224例2型糖尿病患者ASPC各維度得分雷達(dá)圖見圖1。

圖1 2型糖尿病患者ASPC各維度得分雷達(dá)圖Figure 1 Radar chart of the score of each domain of the Chinese version of ASPC in type 2 diabetic patients

2.4 全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)糖尿病患者治療依從性影響的多重線性回歸分析 分別以糖尿病患者治療依從性總得分及各維度得分（賦值方式：原值進(jìn)入）為因變量，以ASPC總得分及各維度得分（賦值方式：原值進(jìn)入）為自變量，以表1中全部變量為控制變量（既往研究發(fā)現(xiàn)，表1中的變量均為影響2型糖尿病患者治療依從性的因素［14-16］），進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示：2型糖尿病患者ASPC總得分及各維度得分可影響其治療依從性總得分、定期復(fù)查依從性得分（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC服務(wù)可及性、協(xié)調(diào)性服務(wù)維度得分對(duì)其藥物治療依從性得分有影響（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC協(xié)調(diào)性服務(wù)維度得分可影響其飲食治療依從性得分（P<0.10）；2型糖尿病患者ASPC總得分及除協(xié)調(diào)性服務(wù)維度外的其他各維度得分對(duì)其自我監(jiān)測依從性得分有影響（P<0.10），見圖2。

表1 不同特征2型糖尿病患者治療依從性總得分比較（±s，分）Table 1 Total adherence scores of type 2 diabetic patients by personal characteristics

表1 不同特征2型糖尿病患者治療依從性總得分比較（±s，分）Table 1 Total adherence scores of type 2 diabetic patients by personal characteristics

注：a表示F值

性別 2.5 3 9 0.0 1 2 婚姻狀況 0.1 4 2 0.7 0 6男8 5 8 3.0 0±9.7 4 無配偶（未婚/喪偶/離異） 2 9 8 1.8 0±8.8 6女1 3 9 7 9.0 9±1 1.9 1 有配偶 1 9 5 8 0.3 6±1 1.6 3年齡（歲） 0.5 5 8 a 0.5 7 3 糖尿病病程（年） 0.4 3 2 a 0.6 5 0<6 0 4 0 8 1.2 3±1 0.5 3 >1 0 8 7 7 9.9 6±1 0.8 7 6 0～7 4 1 3 8 7 9.9 6±1 1.9 1 5～1 0 5 8 8 1.7 1±1 0.3 8≥7 5 4 6 8 1.8 3±9.9 4 <5 7 9 8 0.4 0±1 2.3 6就業(yè)狀況 0.6 1 2 a 0.5 4 3 治療方案執(zhí)行復(fù)雜程度 0.3 8 0 a 0.6 8 4無業(yè) 1 7 8 3.4 8±7.0 3 復(fù)雜 6 7 7.6 4±9.2 8離/退休 1 9 6 8 0.3 3±1 1.6 2 一般 2 6 7 9.4 2±1 3.8 7在業(yè) 1 1 8 0.2 4±1 0.2 3 容易 1 9 2 8 0.8 1±1 0.9 8文化程度 0.7 9 6 a 0.4 5 2 對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度 4.0 4 2 a 0.0 1 9小學(xué)及以下 4 8 7 9.4 4±1 0.5 3 差 2 5 7 7.8 0±1 0.6 2初中/高中（含中專） 1 4 7 8 1.2 5±1 0.9 2 一般 1 0 7 7 9.0 7±1 2.6 2大專及以上 2 9 7 8.9 8±1 4.0 3 好 9 2 8 3.0 6±9.2 2家庭人均月收入（元/月） 2.4 3 0 a 0.0 9 0 對(duì)健康重要程度的認(rèn)知 1.6 8 3 a 0.1 8 8<5 0 0 0 1 6 6 8 1.4 8±1 0.2 2 一般重要 1 6 7 5.7 0±1 4.1 3 5 0 0 0～1 0 0 0 0 4 0 7 8.7 2±1 4.3 5 比較重要 1 4 7 9.8 7±1 1.7 6>1 0 0 0 0 1 8 7 6.2 6±1 2.0 5 非常重要 1 9 4 8 1.0 2±1 0.9 4參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況 -0.5 9 9 0.5 4 9 自評(píng)健康狀況 0.5 2 7 a 0.5 9 1未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 9 8 2.7 8±6.6 3 差 1 9 7 9.5 4±8.4 5參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 2 1 5 8 0.4 8±1 1.4 3 一般 1 3 2 8 0.1 1±1 1.8 7本地戶籍 -0.1 6 6 0.8 6 8 好 7 3 8 1.6 6±1 0.8 3否7 8 1.2 7±5.6 6是2 1 7 8 0.5 5±1 1.4 1項(xiàng)目 例數(shù) 治療依從性總得分 t（F）值 P值 項(xiàng)目 例數(shù) 治療依從性總得分 t（F）值 P值

圖2 全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)2型糖尿病患者治療依從性影響的多重線性回歸分析森林圖Figure 2 Forest plot of multiple linear regression analysis of the association of core values of general practice with adherence of patients with type 2 diabetes

3 討論

目前，國內(nèi)研究者主要關(guān)注的是社區(qū)干預(yù)、護(hù)理干預(yù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭護(hù)理等對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響。探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與糖尿病患者治療依從性關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效提高糖尿病患者治療依從性［20-22］，并提高慢性病的預(yù)防和管理效果［5，23］。根據(jù)國外相關(guān)研究，在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，通過構(gòu)建和諧、良好的醫(yī)患關(guān)系，開展健康生活方式指導(dǎo)，實(shí)施家庭健康促進(jìn)，保障基本藥物可及甚至免費(fèi)供應(yīng)等，可提高2型糖尿病患者的治療依從性［24-27］。國內(nèi)外的研究均提示，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能可能是提高2型糖尿病患者治療依從性的重要途徑。然而，現(xiàn)存國內(nèi)外研究多從基層醫(yī)療服務(wù)這一環(huán)節(jié)或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一政策出發(fā)，探討上述二者對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響。較少有研究者從全科醫(yī)療核心特征功能出發(fā)，探究全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響。

本研究以224例已簽約家庭醫(yī)生的2型糖尿病患者為調(diào)查對(duì)象，分別采用ASPC、糖尿病患者院外治療遵醫(yī)行為問卷測量2型糖尿病患者體驗(yàn)到的全科醫(yī)療核心特征功能、2型糖尿病患者治療依從性水平，細(xì)化探討了全科醫(yī)療核心特征功能各維度對(duì)2型糖尿病患者治療依從性不同維度的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均有助于提升2型糖尿病患者總體治療依從性、定期復(fù)查依從性?？赏ㄟ^強(qiáng)化可及性、協(xié)調(diào)性維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性；可通過強(qiáng)化協(xié)調(diào)性維度，提升2型糖尿病患者飲食治療依從性；可通過強(qiáng)化首診/第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、綜合性及以患者為中心維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性。尚未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能與2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療依從性之間的聯(lián)系。

3.1 2型糖尿病患者體驗(yàn)到的全科醫(yī)療核心特征功能現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，在沙園社區(qū)2型糖尿病患者體驗(yàn)到的全科醫(yī)療核心特征功能中，可及性、以患者為中心占優(yōu)勢地位，連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性處于劣勢地位。224例2型糖尿病患者ASPC總得分為（72.95±11.40）分，處于中等偏上水平，且ASPC總得分及各維度得分均高于梁媛等［28］、常飛飛等［29］的研究結(jié)果。分析其原因可能為：在社區(qū)居民與家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，沙園社區(qū)形成了以“居民主動(dòng)，醫(yī)生缺乏主動(dòng)”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式——“沙園模式”。在“沙園模式”下，居民主動(dòng)與家庭醫(yī)生保持著聯(lián)系；在患病或出現(xiàn)緊急健康問題時(shí)，總能首先尋求家庭醫(yī)生的幫助，進(jìn)而促進(jìn)了良好、平等醫(yī)患關(guān)系的建立。因此，2型糖尿病患者對(duì)全科醫(yī)療核心特征功能中可及性、以患者為中心和首診/第一線照護(hù)維度的體驗(yàn)水平較高，這也是患者主動(dòng)參與的結(jié)果。相較于2型糖尿病患者，沙園社區(qū)家庭醫(yī)生的服務(wù)主動(dòng)性可能不足。雖然家庭醫(yī)生遇到簽約的2型糖尿病患者主動(dòng)尋求幫助時(shí)，能夠及時(shí)解決患者的困擾，但家庭醫(yī)生主動(dòng)為簽約患者提供關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、心理健康等方面的指導(dǎo)和建議或主動(dòng)了解患者及其家庭成員的病史和健康狀況的積極性不高，這也導(dǎo)致家庭醫(yī)生難以掌握患者的病情變化并為其提供個(gè)性化的治療方案。因此，由于家庭醫(yī)生缺乏主動(dòng)性，2型糖尿病患者對(duì)全科醫(yī)療核心特征功能中連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性維度的體驗(yàn)不足。

3.2 2型糖尿病患者基本特征對(duì)治療依從性總分的影響本研究發(fā)現(xiàn)，相較于男性糖尿病患者，女性糖尿病患者的總體治療依從性較低，且不同糖尿病相關(guān)知識(shí)了解程度的2型糖尿病患者治療依從性總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致［30-31］。其原因可能是：在我國傳統(tǒng)家庭中，女性承擔(dān)了更多的家庭照護(hù)責(zé)任且更依賴于家庭其他成員為其提供生活保障。家庭瑣事繁多加上獨(dú)立性不足使得女性2型糖尿病患者定期復(fù)查、血糖監(jiān)測依從性較差。越了解糖尿病相關(guān)知識(shí)的患者，越容易理解和重視糖尿病本身、不良生活方式及自我管理水平較低給自身帶來的嚴(yán)重危害。此外，當(dāng)2型糖尿病患者擁有一定程度的糖尿病相關(guān)知識(shí)后，醫(yī)患間醫(yī)學(xué)知識(shí)及信息的差距縮小，這也使得醫(yī)患間的溝通更為有效，進(jìn)而有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，最終使醫(yī)患攜手合作，共同實(shí)現(xiàn)對(duì)2型糖尿病的管理。

3.3 全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)2型糖尿病患者治療依從性的影響

3.3.1 強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均有利于提高2型糖尿病患者總體治療依從性 本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均有利于提高2型糖尿病患者的總體治療依從性、定期復(fù)查依從性。分析其原因可能為：長期與家庭醫(yī)生保持著緊密聯(lián)系，使得2型糖尿病患者更愿意找固定的醫(yī)生就診。相互信任的和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，有利于家庭醫(yī)生對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，進(jìn)而有助于提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平，引導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度對(duì)待疾病，消除患者的心理障礙，提高患者的治療信心，從而使患者更加積極配合治療［32-34］。家庭醫(yī)生通過完善居民健康檔案、定期隨訪，可熟悉2型糖尿病患者的健康狀態(tài)和患病現(xiàn)狀，及時(shí)記錄患者的病情變化，同時(shí)也可監(jiān)督患者定期自我監(jiān)測血糖，提醒患者定期復(fù)診，進(jìn)而為其提供連續(xù)、綜合的健康管理和疾病管理服務(wù)，制定個(gè)性化的治療方案，最終提高患者的總體治療依從性［20，35］。

3.3.2 可通過強(qiáng)化可及性、協(xié)調(diào)性維度，提升2型糖尿病患者藥物治療依從性 本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能中的可及性和協(xié)調(diào)性維度，有利于提高2型糖尿病患者的藥物治療依從性。相較于全科醫(yī)療核心特征功能其他維度，2型糖尿病患者對(duì)全科醫(yī)療核心特征功能中可及性、協(xié)調(diào)性維度的體驗(yàn)水平較大程度是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作程度、醫(yī)療衛(wèi)生政策/制度決定的，不完全取決于全科醫(yī)生。有研究指出，在糖尿病患者管理中，由于各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間缺乏合作，常導(dǎo)致患者難以接受到協(xié)調(diào)性服務(wù)［36］。此外，由于基本藥物可及性不足，家庭醫(yī)生也難以及時(shí)為2型糖尿病患者提供其所需的常用藥物，造成患者對(duì)服務(wù)可及性的體驗(yàn)不足，最終使2型糖尿病患者藥物治療依從性受到影響。

3.3.3 強(qiáng)化協(xié)調(diào)性可提高2型糖尿病患者飲食治療依從性，暫未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能與2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療依從性之間的聯(lián)系 多重線性回歸結(jié)果顯示：僅強(qiáng)化協(xié)調(diào)性維度有利于提高2型糖尿病患者的飲食治療依從性，暫未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能與2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療依從性存在聯(lián)系。分析其原因可能為：2型糖尿病患者從綜合性（專科）醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)后，能夠主動(dòng)告訴社區(qū)全科醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)院就診期間的診療情況，而社區(qū)全科醫(yī)生也會(huì)為患者提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)。因自身病情變化，2型糖尿病患者同時(shí)接受到了來自綜合性（?？疲┽t(yī)院醫(yī)師和社區(qū)全科醫(yī)生的飲食指導(dǎo)，這也加深了患者對(duì)飲食治療的重視程度，進(jìn)而有助于提高患者的飲食治療依從性。此外，飲食和運(yùn)動(dòng)治療均屬于生活方式調(diào)整，是一個(gè)長期的過程。2型糖尿病患者的飲食和運(yùn)動(dòng)治療依從性可能更多地受到自身、外界因素的影響，如患者耐受程度、家庭和社會(huì)支持等［37-39］。

3.3.4 啟發(fā)與建議 基于上述研究結(jié)果，本文針對(duì)提高社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性提出以下建議。首先，鑒于強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能各維度均可提高2型糖尿病患者的總體治療依從性，而推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是提升基層全科醫(yī)療核心特征功能水平的有效方式和途徑，下一步應(yīng)通過優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，擴(kuò)大簽約服務(wù)范圍，全面強(qiáng)化社區(qū)全科醫(yī)療核心特征功能，進(jìn)而提高2型糖尿病患者的總體治療依從性。其次，考慮到2型糖尿病患者的藥物治療依從性、自我監(jiān)測依從性和定期復(fù)查依從性可通過分別強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能中的不同子維度得以提高，以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在圍繞藥物治療、自我監(jiān)測、定期復(fù)查等方面對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行管理時(shí)，須著重做好以下四方面的工作。（1）醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性方面，應(yīng)與簽約2型糖尿病患者維持長久、穩(wěn)定的關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)患者生活、家庭和工作情況的了解，叮囑患者定期復(fù)查，向患者解釋血糖變化的原因，為患者提供綿密周全、以患者為中心的照護(hù)。（2）服務(wù)可及性方面，應(yīng)為患者提供便捷的就醫(yī)途徑（如“彈性門診”診療模式、電話或微信問診）；盡力確保2型糖尿病患者在出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大、需調(diào)整藥物治療方案和有其他健康相關(guān)需求時(shí)，將與其簽約的全科醫(yī)生作為首診/第一線照護(hù)者。（3）綜合性服務(wù)方面，應(yīng)著力提供符合2型糖尿病患者個(gè)體需要的用藥指導(dǎo)服務(wù)、血糖/血壓/血脂指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測記錄服務(wù)、健康教育服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)等。（4）協(xié)調(diào)性服務(wù)方面，及時(shí)識(shí)別患者病情變化，將患者適時(shí)從基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至綜合性（?？疲┽t(yī)院，并在轉(zhuǎn)診過程中，提供協(xié)調(diào)性服務(wù)，以確保雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行［40］。最后，若要提高2型糖尿病患者的飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療依從性，從基層全科醫(yī)生方面著手，效果不大。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能需要從為2型糖尿病患者提供更多飲食、運(yùn)動(dòng)相關(guān)的資源、環(huán)境支持等方面著手，例如：為患者提供同伴支持、家庭成員支持、優(yōu)質(zhì)便捷的運(yùn)動(dòng)場所，提高低糖飲食的可及性等，以提高2型糖尿病患者的飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療依從性。這也提示在糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)與膳食管理方面，基層應(yīng)將管理手段從單純的知識(shí)傳播轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵更為廣泛的健康促進(jìn)。

本研究存在以下局限之處。只有全科醫(yī)生在提供服務(wù)時(shí)秉持特有的服務(wù)方式和行為，才能形成全科醫(yī)療核心特征功能，但本研究并未從全科醫(yī)生角度出發(fā)，深入觀察全科醫(yī)療核心特征功能是如何融入全科醫(yī)生日常的臨床工作中的，僅從患者角度出發(fā)測量了其體驗(yàn)到的全科醫(yī)療核心特征功能，可能存在一定偏倚。本研究屬于橫斷面研究，故無法做出全科醫(yī)療核心特征功能和2型糖尿病患者治療依從性之間的因果推斷。本研究樣本僅來自廣州市的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一定程度上限制了研究結(jié)論的普適性。盡管存在以上局限之處，但本研究對(duì)全科醫(yī)療核心特征功能各維度與2型糖尿病患者治療依從性不同維度之間的關(guān)系進(jìn)行了逐一分析，為今后通過強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能來提升2型糖尿病患者的治療依從性提供了更加精確的方向。

作者貢獻(xiàn)：匡莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊斯曼、匡莉負(fù)責(zé)文章的可行性分析；張曦、劉世興、謝昱婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；楊斯曼、張曦、劉世興、謝昱婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；楊斯曼負(fù)責(zé)論文撰寫；楊斯曼、周夢萍、匡莉負(fù)責(zé)論文修訂；楊斯曼、周夢萍負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。