金花 ，易春濤 ，倪衡如 ，顧雯燁 ，顧江濤 ，陳宇革 ，于德華 *

加強(qiáng)臨床質(zhì)控督查是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。通過全科臨床質(zhì)控督查可對區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評價，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)全科臨床質(zhì)量管理中存在的問題，最終達(dá)到“以評促建”“以評促改”“評建結(jié)合”的目的［1］。上海市在全國率先開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理工作，于2018年成立了上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心（簡稱“質(zhì)控中心”）?！百|(zhì)控中心”通過連續(xù)兩年對上海市全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科臨床質(zhì)控督查，建立、健全全科臨床質(zhì)量管理考核評價制度與規(guī)范，逐步建立了市、區(qū)兩級全科臨床質(zhì)量管理體系，助力了上海市全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。本研究通過對歷次全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果進(jìn)行分析、比較，旨在為持續(xù)改進(jìn)與提升上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年5月和2020年7月，整群抽取上海市全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用“質(zhì)控中心”制定的《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)版）》（簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行“全覆蓋式”的全科臨床質(zhì)控督查。在前期調(diào)研和文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心管理規(guī)范，“質(zhì)控中心”以系統(tǒng)論為指導(dǎo)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評估模型為依據(jù)，從資源配置、過程質(zhì)量管理和結(jié)果質(zhì)量3個層面確定了評價框架；采用德爾菲法（于2018年12月組建了由33名來自上海市16個行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者、綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科管理者、高校全科醫(yī)學(xué)教育師資及衛(wèi)生管理研究員組成的專家小組）與層次分析法，建立了包括7個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、55個三級指標(biāo)的上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)督查體系。以上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)督查體系為依據(jù)，制定了《標(biāo)準(zhǔn)》和《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查評分表》（簡稱《評分表》）。7個一級指標(biāo)及其權(quán)重分別為基本條件（10分）、全科醫(yī)生人員配備及崗位職責(zé)（10分）、

全科醫(yī)療質(zhì)量管理（25分）、全科醫(yī)生疾病診療能力（25分）、全科醫(yī)生慢性病管理與處置能力（20分）、全科醫(yī)師教育與培養(yǎng)（10分）、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研（10分），見表1。標(biāo)準(zhǔn)分為前6項指標(biāo)得分之和，滿分為100分；全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研指標(biāo)得分為附加分。經(jīng)過2019年的全科臨床質(zhì)控督查，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本條件維度、全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度制定指標(biāo)上普遍達(dá)標(biāo)。因此，2020年的《標(biāo)準(zhǔn)》中，將基本條件維度權(quán)重由2019年的10分降至6分，將全科醫(yī)生疾病診療能力維度權(quán)重由2019年的25分增加到29分（增加的4分對應(yīng)內(nèi)容為新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化背景下的疾病診療能力）；同時，對涉及全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度制定指標(biāo)的考核評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化，要求各迎檢單位在建立各項管理制度的基礎(chǔ)上，深化制度建設(shè)（全科醫(yī)療質(zhì)量管理維度權(quán)重不變）。

表1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)（適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2019年版）Table 1 Clinical quality control and supervision standards for general medical care in Shanghai's community health centers（2019 primary care version）

（續(xù)表1）

1.2.2 調(diào)查過程 根據(jù)地理位置，將全市16個行政區(qū)分為東（浦東新區(qū)二次劃分為浦東西片區(qū)、浦東東片區(qū)、浦東南片區(qū)）、西（普陀區(qū)、嘉定區(qū)、青浦區(qū)）、南（長寧區(qū)、金山區(qū)、松江區(qū)）、北（楊浦區(qū)、崇明區(qū)、寶山區(qū)）、中南（徐匯區(qū)、閔行區(qū)、奉賢區(qū)）、中北（靜安區(qū)、黃浦區(qū)、虹口區(qū)）6大片區(qū)，每個片區(qū)設(shè)置1名負(fù)責(zé)人。由片區(qū)內(nèi)的市、區(qū)兩級質(zhì)控督查專家組成質(zhì)控督查小組（5位專家組成，其中市級專家作為片組長），在遵循“同行政區(qū)專家回避”的原則下，采用“咬蛇尾式交叉互查”的方式開展全科臨床質(zhì)控督查工作。質(zhì)控督查小組對照《標(biāo)準(zhǔn)》，通過實地檢查（查看標(biāo)準(zhǔn)化全科診室、病房配置情況）、資料查閱（現(xiàn)場查閱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控會議記錄、質(zhì)控規(guī)章制度、質(zhì)量管理考核記錄、質(zhì)控缺陷追蹤分析記錄、質(zhì)控相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容等）、技能考核等形式，逐條逐項進(jìn)行考核打分。技能考核采用現(xiàn)場實際操作考核、無紙化網(wǎng)絡(luò)考試的方式進(jìn)行，考核內(nèi)容包括：應(yīng)診能力考核、SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷的書寫、專業(yè)理論與臨床技能操作考核。將各項指標(biāo)的得分情況、得分依據(jù)和扣分依據(jù)記錄于質(zhì)控中心統(tǒng)一制定的《評分表》中。全科臨床質(zhì)控督查工作結(jié)束后，“質(zhì)控中心”對督查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，計算2019年和2020年參評社區(qū)衛(wèi)生中心全科臨床質(zhì)量平均標(biāo)準(zhǔn)總得分及在7個一級指標(biāo)上的平均得分、平均得分率（平均得分/維度權(quán)重×100%）、獲得滿分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)，并對兩年全科臨床質(zhì)控督查中發(fā)現(xiàn)的主要問題及其被提及次數(shù)進(jìn)行匯總分析，計算各問題的被提及率。

1.2.3 調(diào)查質(zhì)量控制 在全科臨床質(zhì)控督查開始前，“質(zhì)控中心”對督查專家和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人就《標(biāo)準(zhǔn)》展開培訓(xùn)。一方面使督查專家深入理解和把握《標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)而促進(jìn)同質(zhì)化督查；另一方面確保各迎檢單位知曉督查的內(nèi)容、方法。在全科臨床質(zhì)控督查進(jìn)行過程中，對于專家的困惑和/或提出的問題，“質(zhì)控中心”秘書組成員予以記錄，并每日在“督查專家微信群”中予以解答和釋疑。同時，“質(zhì)控中心”工作人員對全科臨床質(zhì)控督查工作進(jìn)行飛行檢查，以詳細(xì)了解質(zhì)控督查小組各項工作的實際開展情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 迎檢單位基本情況 2019年上海市共有243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中148家（60.91%）位于城區(qū)，95家位于郊區(qū)（39.09%）。2020年上海市增設(shè)1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心244家，其中148家（60.66%）位于城區(qū)，96家（39.34%）位于郊區(qū)。上海市全體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均接受了2019年度和2020年度的全科臨床質(zhì)控督查。

2.2 2019年與2020年全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果比較2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總得分最高分為96.60分，最低分為53.00分，平均標(biāo)準(zhǔn)總得分為（87.32±5.97）分。2020年全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總得分最高分為97.30分，最低分為62.61分，平均標(biāo)準(zhǔn)總得分為（86.67±5.36）分。（1）基本條件維度：2019年和2020年，分別有3家（1.23%）、1家（0.41%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本條件方面存在缺陷，其余社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上均獲得滿分。（2）全科醫(yī)生人員配備及崗位職責(zé)維度：2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（9.19±0.74）分，其中36家（14.81%）獲得滿分；2020年全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（9.34±0.71）分，其中57家（23.36%）獲得滿分。（3）全科醫(yī)療質(zhì)量管理維度：2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（21.59±3.91）分，其中18家（7.41%）獲得滿分；2020年全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（21.44±3.89）分，其中11家（4.51%）獲得滿分。（4）全科醫(yī)生診療能力維度：2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（21.43±1.87）分，其中2家（0.82%）獲得滿分；2020全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的最高分為28.69分，平均得分為（24.90±1.86）分。（5）全科醫(yī)生慢性病管理與處置能力維度：2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（16. 20±2.25）分，其中14家（5.76%）獲得滿分；2020年全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（16.23±1.90）分，其中3家（1.23%）獲得滿分。（6）全科醫(yī)師教育與培養(yǎng)維度：2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度的平均得分為（8.93±0.90）分，其中49家（20.16%）獲得滿分；2020年244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的平均得分為（8.79±0.96）分，其中35家（14.34%）獲得滿分。（7）全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研維度（附加分）：2019年全市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的最高分為9.00分，平均得分為（2.89±2.70）分；2020年全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此維度上的最高分為9.00分，平均得分為（3.00±2.72分）。由于“質(zhì)控中心”逐年對《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行修訂、細(xì)化，為使2019年和2020年參評社區(qū)衛(wèi)生中心全科臨床質(zhì)量平均標(biāo)準(zhǔn)總得分及7個一級指標(biāo)得分具有可比性，計算平均得分率，具體結(jié)果見表2。

表2 2019年和2020年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)控督查一級指標(biāo)平均得分及得分率Table 2 Comparison of scores of first-level indicators of general medical care quality control and supervision for Shanghai's community health centers between 2019 and 2020

2.3 2019年和2020年全科臨床質(zhì)控督查中發(fā)現(xiàn)的主要問題 從內(nèi)容上看，全科臨床質(zhì)控督查中發(fā)現(xiàn)的問題主要集中于人員配備〔提及176次（22.03%）〕、全科醫(yī)生應(yīng)診能力〔提及154次（19.27%）〕、住院病史質(zhì)量〔提及92次（11.51%）〕、家庭病床病史質(zhì)量〔提及91次（11.39%）〕、硬件配置〔提及91次（11.39%）〕5個方面。問題被提及率方面，排在前5位的問題順次為：全科高級職稱人數(shù)占注冊全科醫(yī)生人數(shù)比未達(dá)標(biāo)〔提及84次（10.51%）〕、科研薄弱〔提及66次（8.26%）〕、每萬常住人口擁有全科醫(yī)生數(shù)不足3.5名〔提及61次（7.63%）〕、基本臨床操作技能欠佳〔提及40次（5.01%）〕和家庭病床數(shù)量不足〔提及36次（4.51%）〕，見表3。

表3 2019年和2020年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的問題和提及情況Table 3 Problems found and their mentioned times in the general medical care quality control and supervision for Shanghai's community health centers from 2019 to 2020

（續(xù)表3）

3 討論

上海市率先在國內(nèi)開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量控制與管理的探索、實踐。通過連續(xù)兩年開展“全覆蓋式”的全科臨床質(zhì)控督查工作，“質(zhì)控中心”對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科臨床質(zhì)量進(jìn)行了全面了解和評價，這不僅有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時發(fā)現(xiàn)全科臨床質(zhì)量控制中存在的缺陷，還有助于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，同時也為針對性地制定全科臨床質(zhì)量管理提升策略提供了依據(jù)。

3.1 全科臨床質(zhì)量管理中存在的問題

3.1.1 全科醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵有待進(jìn)一步提高 全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度對于保障全科醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用［2］。經(jīng)過2019年的全科臨床質(zhì)控督查，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度制定指標(biāo)上普遍達(dá)標(biāo)，故2020年對涉及的全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度制定指標(biāo)的考核評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化。2020年全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果提示，與2019年結(jié)果相較，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定的全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度在規(guī)范化程度上有較大提升，但全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度的內(nèi)涵仍存缺陷，且部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度內(nèi)涵的理解不夠深入。部分受檢單位存在全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度更新滯后，對全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行不到位，對全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行過程中的主要障礙和薄弱環(huán)節(jié)缺乏跟蹤、分析，對全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行過程中存在的問題不整改或整改不及時等問題，這也在一定程度上導(dǎo)致2020年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全科醫(yī)療質(zhì)量管理維度上的得分率低于2019年。病歷是記錄醫(yī)療行為、具有法律效力的醫(yī)療文書，病歷的規(guī)范書寫對于規(guī)范診療行為、減少潛在醫(yī)療風(fēng)險具有重要意義。質(zhì)控督查小組在兩輪全科臨床質(zhì)控督查中均發(fā)現(xiàn)，家庭病床病史和住院病史均存在較大的質(zhì)量問題，主要體現(xiàn)在：病史書寫規(guī)范性欠佳，病史存在缺項或漏簽名等缺陷，病史記錄缺乏內(nèi)涵，三級查房雷同，病程記錄未能充分反映病情變化及對患者病情的分析。病史書寫存在較多問題的原因可能與社區(qū)全科醫(yī)生對病史書寫知識掌握不足、法律意識不強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對病歷質(zhì)量監(jiān)管不到位等因素有關(guān)［3］。

3.1.2 全科醫(yī)生應(yīng)診能力、臨床技能水平有待提高 提升全科醫(yī)生的臨床診療能力是提高全科醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。質(zhì)控督查小組在兩輪全科臨床質(zhì)控督查中均發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生應(yīng)診能力和臨床技能水平有待進(jìn)一步提高，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致［4-5］。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)診能力和臨床技能不足主要體現(xiàn)為基礎(chǔ)知識掌握欠佳、臨床實踐規(guī)范性不足及臨床診療思維欠缺等。在針對未分化疾病開展的診療規(guī)范考核中，社區(qū)全科醫(yī)生在接診過程中普遍存在問診流暢度、內(nèi)容全面性不足，缺乏診斷與鑒別診斷思路，體格檢查針對性不強(qiáng)，未能充分提供包括健康教育、轉(zhuǎn)診指征、隨訪計劃在內(nèi)的體現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能的信息或服務(wù)等問題。同時，全科醫(yī)生人文關(guān)懷素養(yǎng)仍有待提高，問診時對患者心理、社會因素的分析能力及對患者隱私的保護(hù)意識仍需進(jìn)一步增強(qiáng)［6］。

3.1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研、教學(xué)能力有待提升 提高科研、教學(xué)能力是提高社區(qū)全科醫(yī)生臨床診療能力，促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)療發(fā)展的重要路徑。2020年全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果提示，與2019年結(jié)果相比，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對科研、教學(xué)的重視程度增加，但整體的科研、教學(xué)能力仍較為薄弱。在科研能力方面，雖然上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平［7］，但多數(shù)社區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)課題、發(fā)表論文的數(shù)量仍較少，缺乏高級別項目的申報經(jīng)驗。在教學(xué)能力方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心師資數(shù)量有待增加、師資帶教能力有待進(jìn)一步提升。下一步希望通過提升各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研與教學(xué)能力，促進(jìn)上海市全科醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展［8］。

3.2 督查改進(jìn)與質(zhì)量提升的對策與思路 提升全科臨床質(zhì)量需要從管理體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生個體多層面協(xié)同發(fā)力［9］。

3.2.1 發(fā)揮聯(lián)動作用，促進(jìn)全科臨床質(zhì)量管理體系建設(shè)通過開展全科臨床質(zhì)控督查工作并對督查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，各級（市、區(qū)）衛(wèi)生行政管理部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理工作的重視度提高?！百|(zhì)控中心”通過與各區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組聯(lián)動，協(xié)同對各區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的全科臨床質(zhì)量問題進(jìn)行分析和改進(jìn)，促進(jìn)了上海市全科臨床質(zhì)量管理體系建設(shè)。在上海市衛(wèi)生行政部門的重視下，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的軟、硬件配置持續(xù)提升［10］。兩年全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果提示，2020年全市85%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生配備數(shù)量達(dá)到了每萬常住人口擁有3.5名全科醫(yī)生這一標(biāo)準(zhǔn)；2020年上海全科醫(yī)生高級職稱比例較2019年有所提高，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊人員配備較2019年更為齊全。硬件配置方面，除由于區(qū)域設(shè)置、空間布局不合理、裝修等原因，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未設(shè)置病房或病房處于封閉狀態(tài)外，200家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)置了病房，且病房運(yùn)行良好。同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均配備了符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化診室。既往研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源配置的優(yōu)化與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平的提升具有相關(guān)性［11］，同時，也有研究顯示在質(zhì)量改進(jìn)過程中，與僅關(guān)注于質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果相比，構(gòu)建質(zhì)量評價體系和標(biāo)準(zhǔn)更為重要［12］。下一步，須督促各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對人員配備、病房設(shè)置等影響醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量的要素進(jìn)行提升，并將質(zhì)量管理體系建設(shè)作為工作重點。

3.2.2 構(gòu)建督導(dǎo)與交流平臺，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量管理意識與能力 每年全科臨床質(zhì)控督查工作結(jié)束后，“質(zhì)控中心”組織召開面向全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的督查工作總結(jié)會議，對全科臨床質(zhì)控督查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)的同時，邀請優(yōu)秀質(zhì)控單位對醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗進(jìn)行分享；同時，“質(zhì)控中心”對全科臨床質(zhì)量管理中存在較大問題或缺陷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整改落實情況進(jìn)行“回頭看”，指導(dǎo)相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對存在的問題進(jìn)行整改。經(jīng)過兩年的全科臨床質(zhì)控督查，目前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已建立了全面、規(guī)范的醫(yī)療運(yùn)行管理制度（包括門診管理、病史書寫、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療質(zhì)量督查制度等）。在此基礎(chǔ)上，多數(shù)單位能夠抓好各項制度的落實，對于發(fā)現(xiàn)的問題能夠及時改進(jìn)并追蹤改進(jìn)效果。促進(jìn)臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也是全科臨床質(zhì)控督查的目的。

3.2.3 強(qiáng)化培訓(xùn)，促進(jìn)全科醫(yī)生診療能力提升 無論是與我國臨床醫(yī)學(xué)其他二級學(xué)科相比，還是與國外全科醫(yī)學(xué)相比，我國全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)都較為薄弱。近年來，通過強(qiáng)化人才培養(yǎng)，全科醫(yī)生綜合素質(zhì)有較大提高，但仍存在人員業(yè)務(wù)水平參差不齊的情況。全科醫(yī)生在未分化疾病診治［13］、慢性病管理［14］、多病共存應(yīng)對［15］中仍存在不足。全科臨床質(zhì)控督查工作開始前、后，“質(zhì)控中心”采用“線上+線下”的方式開展培訓(xùn)，旨在促進(jìn)全科醫(yī)生診療思維、臨床技能及人文關(guān)懷能力提升，進(jìn)而規(guī)范全科醫(yī)生的診療行為［16］。今后須將“以評促建”、提升全科醫(yī)生診療能力列為全科臨床質(zhì)控監(jiān)督的核心要義，以期通過提升全科醫(yī)生診療能力，從醫(yī)療服務(wù)供方的角度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量。

本研究通過對2019年和2020年上海市全科臨床質(zhì)控督查工作進(jìn)行回顧性分析，剖析了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量中存在的問題并提出了有針對性的對策。但由于本研究僅選取了上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，研究結(jié)論的外推在一定程度上受限。今后可通過開展不同地域間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理的比較研究或體系構(gòu)建研究，從而更好地為我國全科臨床質(zhì)量管理工作的開展提供指導(dǎo)與依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：金花、于德華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；易春濤、倪衡如、顧雯燁、顧江濤負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；金花、陳宇革負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；金花負(fù)責(zé)撰寫論文；金花、易春濤負(fù)責(zé)論文的修訂；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。