楊輝，韓建軍，許巖麗，高曉歡，汪洋，楊允利，曹新陽

強大的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)對于實現(xiàn)并增強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的公平、公正、效率和有效性而言，是至關(guān)重要的。國際研究和經(jīng)驗也反復(fù)證實，好的初級保健系統(tǒng)可以給人民帶來更好的健康［1］。中國的全科醫(yī)學(xué)是一門方興未艾的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，自1993年成立中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會開始算起，至今已有近30年的發(fā)展歷程。中國的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)是一項充滿無限希望，同時也面臨艱巨挑戰(zhàn)的事業(yè)。其是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略、改革和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)，也是實現(xiàn)全民健康的必由之路。本文是《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志第一次提供中國全科醫(yī)學(xué)行業(yè)報告，文章以近10年（2010—2020年）為階段，梳理了中國全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的自身優(yōu)勢和不足，并分析了其發(fā)展面臨的環(huán)境機會和挑戰(zhàn)。在分析行業(yè)現(xiàn)狀的同時，文章也提出了尚未有明晰答案的問題，在此邀請致力于中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的學(xué)者、醫(yī)生、教育者們共同討論和解答。

1 資料與方法

以Donabedian的概念模型為框架［2］，檢驗和評估中國全科醫(yī)學(xué)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的質(zhì)量特征；以態(tài)勢分析法（SWOT分析法）為框架，分析中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)部和外部條件。數(shù)據(jù)來源于公開發(fā)布的2010—2020年衛(wèi)生健康統(tǒng)計報告、發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊的研究報告、政府部門發(fā)布的衛(wèi)生政策和工作指南。對全科系統(tǒng)內(nèi)部和外部條件的分析，參考正式發(fā)表的相關(guān)學(xué)術(shù)報告。

2 基于Donabedian概念模型的中國全科醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 全科醫(yī)學(xué)的資源結(jié)構(gòu)

2.1.1 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策 本報告涉及的政策指政府部門和行業(yè)組織發(fā)布的政策和工作指導(dǎo)，包括針對全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的政策，也包括與全科醫(yī)學(xué)發(fā)展有關(guān)的宏觀政策。根據(jù)政策內(nèi)容，可具體劃分為人力資源政策（教育與培訓(xùn)、師資發(fā)展等相關(guān)政策）、財政政策、設(shè)施設(shè)備政策、管理政策、循證指南等。

2010—2020年的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策是以往相關(guān)政策的承襲和發(fā)展。10年前具有標(biāo)志性意義的政策包括：1997年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）；1999年原衛(wèi)生部等十部門《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕第326號）；2000年的《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見的通知》（衛(wèi)科教發(fā)〔2000〕第34號），以及《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》；2002年原衛(wèi)生部等11部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見的通知》（衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕186號）；2006年的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號）、《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國人部發(fā)〔2006〕69號）；2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。

2010—2020年的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策仍以人才隊伍建設(shè)和學(xué)科建設(shè)為重點：（1）全科人才隊伍建設(shè)。2010年國家多部委聯(lián)合發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》（發(fā)改社會〔2010〕561號），提出通過多種途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生，到2020年共培養(yǎng)全科醫(yī)生30萬名。2011年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），提出到2020年基本形成規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式（“5+3”模式）和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名全科醫(yī)生。22012年，原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，原衛(wèi)生部等4部門聯(lián)合印發(fā)《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實施意見（試行）》（衛(wèi)辦科教發(fā)〔2012〕151號）；2013年，原衛(wèi)生計生委等7部門印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）；2014年，教育部等6部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，教育部等6部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2號），原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2014〕49號），《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2014〕48號）發(fā)布；2015年，教育部等6部門印發(fā)《關(guān)于進一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的意見》（教高〔2015〕6號）；2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號）；2018年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）發(fā)布；2019年，國家衛(wèi)生健康委等7部委印發(fā)《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（內(nèi)衛(wèi)科教發(fā)〔2020〕21號）。全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的一個重要專業(yè)，各項政策對其組織、實施做了相應(yīng)要求，并在學(xué)員招收、經(jīng)費保障、使用與激勵機制等方面加以傾斜，同時對履約管理方面予以規(guī)定。（2）全科學(xué)科建設(shè)。2014年，《國家衛(wèi)生計生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）、《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2號）發(fā)布，建議所有醫(yī)學(xué)院校建立全科醫(yī)學(xué)系，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科。（3）相關(guān)政策：分級診療。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）發(fā)布，進一步明確了要加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，期望實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序、有效下沉，基本建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。（4）相關(guān)政策：區(qū)域醫(yī)共體。2019年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121號）。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室、國家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系（試行）的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號），要求進一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動形成有序就醫(yī)格局。（5）相關(guān)政策：社區(qū)醫(yī)院建設(shè)。2019年，基層衛(wèi)生健康司發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕210號）。2020年，基層衛(wèi)生健康司發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕12號），強調(diào)要提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，防治結(jié)合，強化傳染病防控能力。

在以宏觀政策和全科人力發(fā)展為主的政策環(huán)境下，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)濟和財政政策、管理和質(zhì)量政策相對較弱。在中國，行業(yè)政策和政府政策區(qū)分得不明顯。但行業(yè)組織（學(xué)會和協(xié)會）在全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策發(fā)展中發(fā)揮著重要且不可替代的作用，尤其體現(xiàn)在指南的開發(fā)與發(fā)布、具體政策實施策略的制訂方面。

政策方面的研討問題包括：怎樣更好地完善針對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)濟和財政政策？比如從醫(yī)保政策上保證“首診在全科”的患者可得到最高的經(jīng)濟補償？怎樣從財政政策上支持大學(xué)完善全科醫(yī)學(xué)系的建設(shè)？在行業(yè)政策上，怎樣通過科研基金政策鼓勵多學(xué)科和跨學(xué)科的合作？怎樣通過類似“全科未來發(fā)展基金”的形式，提出學(xué)科發(fā)展的重點投資方向？怎樣完善全科醫(yī)學(xué)服務(wù)組織的管理和經(jīng)營政策，以促進規(guī)模化全科產(chǎn)業(yè)和有序競爭環(huán)境的形成？

2.1.2 全科醫(yī)學(xué)的人力資源

2.1.2.1 衛(wèi)生人力資源總量 2011年的研究認(rèn)為，中國衛(wèi)生人力資源長期存在數(shù)量不足和素質(zhì)較低的問題，并長期存在醫(yī)護比例倒置的現(xiàn)象［3］。原衛(wèi)生部于2011年提出：到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達到462萬人，其中全科醫(yī)師達到30萬人以上；建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，建立全科醫(yī)師制度，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生支持計劃等［4］。

2020年，中國的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為408.6萬人，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.90人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.90人，即全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的 10%［5］。

2010—2020年，中國衛(wèi)生人力資源總量呈穩(wěn)步增長趨勢。與2010年相比，2020年的衛(wèi)生人員數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別增長64.2%和81.7%，衛(wèi)生技術(shù)人員中的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)分別增長64.2%和129.9%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增長數(shù)量高于綜合醫(yī)院（58.7萬人比32.9萬人），增長率亦高于綜合醫(yī)院（61.9%比26.1%）；但注冊護士的絕對值增長數(shù)量主要在綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因注冊護士的基數(shù)較低，故增長率較綜合醫(yī)院高（126.3%比62.9%）。10年來，衛(wèi)生人力資源總量明顯增加，2014年的綜合醫(yī)院注冊護士數(shù)超過執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，衛(wèi)生人力分布的三角形變大；但與此同時，人力資源倒置問題尚未徹底解決，基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)低于綜合醫(yī)院，基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)明顯高于注冊護士數(shù)［5-7］，見表1。

表1 2010—2020年中國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)（萬人）Table 1 Number of licensed（assistant） physicians and registered nurse in China，2010—2020

如果有足夠篇幅，可以對2010—2020年的衛(wèi)生人力資源情況做進一步分析。比如：衛(wèi)生人力在不同發(fā)展地區(qū)間、不同行政管轄區(qū)域間、城市和農(nóng)村間的分布情況如何？對于城市和農(nóng)村的基層衛(wèi)生人力，不同所有制性質(zhì)、不同內(nèi)部層次（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村）機構(gòu)間的分布情況如何？這些分布情況在衛(wèi)生資源配置公平性方面的意義是什么？

2.1.2.2 全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展 10年來，中國全科醫(yī)生行業(yè)完成職業(yè)培訓(xùn)和注冊為行業(yè)成員的人數(shù)逐年增加。2012—2020年，全科醫(yī)生總數(shù)增長了2.72倍，增長速度備受矚目。值得注意的是，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的全科醫(yī)生數(shù)量分別增長了2.42倍和1.30倍，即在醫(yī)院工作的全科醫(yī)生數(shù)量增幅高于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作的全科醫(yī)生數(shù)量增幅。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生數(shù)量增長了3.65倍，與2012年的基數(shù)較低有關(guān)［5-7］，見表2。

表2 2012—2020年中國全科醫(yī)生數(shù)（人）Table 2 Number of general practitioners（registered as GPs or obtaining a GP certification after training） in China，2012—2020

在對全科醫(yī)生數(shù)量進行統(tǒng)計分析時，有幾個基本概念值得關(guān)注。統(tǒng)計報告中列有“取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)”，然而并非所有完成培訓(xùn)的醫(yī)生均注冊為全科醫(yī)生，或?qū)⑷漆t(yī)生納入其執(zhí)業(yè)范圍，因此統(tǒng)計報告同時列出了“注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)”。這意味著部分完成了全科醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)生并沒有從事全科工作，而是轉(zhuǎn)做其他臨床專業(yè)或醫(yī)療管理等工作。同時也應(yīng)注意到，即使注冊為全科醫(yī)生，其也不一定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作，而可能是在醫(yī)院（全科醫(yī)療科）工作，因此統(tǒng)計報告劃分了在醫(yī)院和在基層（城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村）工作的全科醫(yī)生數(shù)。

對全科醫(yī)生人力資源數(shù)量的分析，仍可再深入。比如：（1）在當(dāng)前的衛(wèi)生健康統(tǒng)計報告中，沒有分析全職等量（FTE）人數(shù)，即折算成滿工作小時的人力數(shù)量，相當(dāng)于有多少全職工作的全科醫(yī)生。因為，即便有相當(dāng)數(shù)量的全科醫(yī)生完成了培訓(xùn)、注冊為全科、到社區(qū)工作，其也并非全職從事全科臨床工作。從實際人力資源的角度分析，F(xiàn)TE是測算和評估人力規(guī)模的最有價值數(shù)據(jù)。因此，中國30萬全科醫(yī)生相當(dāng)于多少FTE的全科醫(yī)生？同時，在對人力數(shù)量進行統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上，要進一步研究人力資源的質(zhì)量，如有多少全科醫(yī)生具有真正的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)勝任力？（2）全科人力是動態(tài)資源，某時點上的統(tǒng)計數(shù)字實際上是人力資源進入、保持、流出的綜合結(jié)果。統(tǒng)計數(shù)字可能沒有考慮或低估了流失的全科人力數(shù)量，因此可能需要對我國當(dāng)前進入（通過規(guī)范化培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、外省外市輸入等）、保持（全職在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作、FTE）、流失（退休、調(diào)離、脫離臨床等）的人力動態(tài)狀況及相應(yīng)原因進行專門調(diào)查。（3）全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級學(xué)科，在臨床各科醫(yī)師中的占比是多少？在《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的“分科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師構(gòu)成”統(tǒng)計表中，到2017年才出現(xiàn)“全科醫(yī)療科”的占比。但從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師在《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》中仍被歸為分科醫(yī)師的“其他”類。

2.1.3 全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)設(shè)施與教研設(shè)施

2.1.3.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量 2010—2020年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增長了9.2%。其中，醫(yī)院數(shù)量增長了67.3%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增長了7.7%，醫(yī)院數(shù)量的增長率高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。2011—2020年，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）數(shù)量增長了6.9%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量均有所減少［5-7］，見表3。

表3 2010—2020年中國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)（個）Table 3 Number of healthcare institutions in China，2010—2020

當(dāng)然，僅從機構(gòu)數(shù)量上并不能完整反映服務(wù)組織的物理結(jié)構(gòu)質(zhì)量，因此提出以下針對結(jié)構(gòu)質(zhì)量的進一步研究問題：（1）每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本內(nèi)涵，如人員配備、設(shè)備配置及與過程質(zhì)量相對應(yīng)的服務(wù)量和服務(wù)性質(zhì)；（2）與衛(wèi)生人力資源的分析相似，機構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量在發(fā)展地區(qū)間、行政轄區(qū)間，特別是城市和農(nóng)村地區(qū)間的比較；（3）對于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)而言，床位數(shù)指標(biāo)并非是相關(guān)的物理結(jié)構(gòu)指標(biāo)，但分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)可能具有局部意義。

2.1.3.2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)及研究機構(gòu)數(shù)量 全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)機構(gòu)可大致分成四類：（1）設(shè)置在高校的全科醫(yī)學(xué)教研室；（2）各級行政轄區(qū)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心（國家級、省級、地市級等）；（3）設(shè)置在醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)基地（全科醫(yī)學(xué)科）；（4）設(shè)置在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科培訓(xùn)基層基地。但目前尚未檢索到公開發(fā)表、可信度高的統(tǒng)計報告或?qū)ｎ}調(diào)查報告，這一方向有待進一步的關(guān)注和研究。

2.1.4 全科醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生經(jīng)濟

2.1.4.1 衛(wèi)生總費用 衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例，從2010年的4.85%增加到2020年的7.10%。其中，政府衛(wèi)生支出的占比在30%上下波動；個人衛(wèi)生支出則明顯下降，從2010年的35.29%減少到2020年的27.65%，絕對數(shù)值從2010年的人均7 051元增加到2020年的人均約2萬元［5］。

目前，全科醫(yī)學(xué)的直接服務(wù)成本在衛(wèi)生總費用中的占比尚無相關(guān)統(tǒng)計和研究，這是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家可以幫助回答的問題。其他國家的數(shù)據(jù)可用于今后的比較研究。比如澳大利亞衛(wèi)生和福利研究所的報告顯示，澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)直接服務(wù)成本占醫(yī)療保健總支出的5.5%，而其他醫(yī)藥服務(wù)，如醫(yī)院住院服務(wù)、藥品服務(wù)、專科服務(wù)，分別占總支出的29%、24%、10%。因澳大利亞的全科醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的“守門人”，所以占比較少的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)對占比較大的住院、藥品和?？品?wù)產(chǎn)生很大影響［8］。

中國的醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院，是最大的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)。醫(yī)院的總資產(chǎn)占我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的80.3%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則占9.8%，見表4。

表4 2020年中國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資產(chǎn)與負債情況（萬元）Table 4 Assets and liabilities of healthcare institutions in China，2020

2.1.4.2 政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)/全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的投入 政府對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟投入方式和規(guī)模，與該國家或地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)濟、財政政策有直接關(guān)系，并與該國家或地區(qū)的政府、市場、民間對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的分擔(dān)責(zé)任有直接關(guān)系。結(jié)構(gòu)性投入包括：固定資產(chǎn)（房屋、租金、設(shè)備）和一次性生產(chǎn)資料的投入，信息技術(shù)和管理成本上的投入，以及對人力資源的投入（教育和培訓(xùn)的補助、招募和留用的激勵）。過程性投入主要涉及對全科醫(yī)生各項醫(yī)學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟補償（雇用制度下的工資、人頭費下的預(yù)付、按項目收費下的醫(yī)保購買）。

2.1.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收支狀況 中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)營模式包括公辦和民營兩類。在我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總收入中，醫(yī)院收入占75.3%，并主要來自綜合醫(yī)院的收入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收入占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入的15.4%。在醫(yī)院總收入中，財政撥款占14.0%；而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，財政撥款占其總收入的33.1%。在醫(yī)院總收入中，醫(yī)療收入占82.1%；而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，醫(yī)療收入占其總收入的56.0%。中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總費用中，人員經(jīng)費占34.5%。這個占比在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）略高于醫(yī)院（36.2%比33.5%）［5］，見表5。

表5 2020年我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入與支出（萬元）Table 5 Revenue and expenditures of healthcare institutions in China，2020

2.1.4.4 全科醫(yī)生的收入 衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒和公報中，未涉及醫(yī)生收入數(shù)據(jù)。CHEN等［9］針對浙江省杭州市和寧波市兩家三級醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，58%的醫(yī)生月收入低于5 000元。而全科醫(yī)生的收入普遍低于醫(yī)院醫(yī)生收入。不過國際上有報道在全科醫(yī)生工作量增加的同時，其收入?yún)s有所下降，如果與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生的收入較低就更加明顯［10］。對公立醫(yī)院的醫(yī)生來講，如果薪金較低或醫(yī)保補償較少，則給醫(yī)療服務(wù)可及性造成負面影響，如果醫(yī)生為彌補收入而提高共付比例或增加自費項目，則可能會造成弱勢群體和社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)利用率下降［11］。

2.2 全科醫(yī)學(xué)的過程和績效 從衛(wèi)生健康統(tǒng)計報告中獲得全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的績效相對來說是比較困難的，主要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)量并非完全由全科醫(yī)生提供。而且，有一部分全科醫(yī)學(xué)服務(wù)統(tǒng)計在醫(yī)院里，無法與其他臨床科室的服務(wù)區(qū)分開。

2.2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù) 2011—2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)整體呈增長趨勢。各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總診療人次數(shù)增加了近40.0%（39.1%）。其中，醫(yī)院的診療人次數(shù)增長最多（70.0%），而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)增長不足20.0%（19.0%）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的診療人次數(shù)增加了57.0%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次數(shù)增加了35.1%［5-7］，見表6。

表6 2010—2020年各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)（億人次）Table 6 Number of outpatient visits of healthcare institutions in China，2010—2020

根據(jù)2019年的數(shù)據(jù)，如果將到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診視為尋求“基本醫(yī)療服務(wù)”，那么兩者相加為20.45億人次，即我國14億人平均每人每年訪問社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.5次。不過該訪問頻率仍低于患者訪問醫(yī)院的頻率（平均每人每年2.7次）。而根據(jù)2010年的數(shù)據(jù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次合計為13.86億人次，以當(dāng)年全國總?cè)丝?3.38億估計，10年前平均每人每年訪問社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.0次，平均每人每年訪問醫(yī)院1.5次［6-7］。據(jù)此分析，中國城、鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率增加了50%（從人均1次增加到人均1.5次），從中國龐大的人口基數(shù)來看，這是很大程度的增加，也是非常明顯的成績。但與其他國家或地區(qū)相比，中國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率仍較低，有待于進一步提升。同時也應(yīng)注意到，人們對醫(yī)院診療服務(wù)的利用率10年來增長了80%（從人均1.5次增加到人均2.7次）。

2020年，受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)均明顯下降。其中，醫(yī)院的診療人次數(shù)下降到約5年前的水平；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)下降則更為明顯，降至約10年前的水平。以深圳市為例，2020年深圳市的診療量下降至2012年的水平，2020年的入院人數(shù)也明顯低于2019年。深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心的診療人次從2019年的3 615.13萬人次，下降到2020年的2 929.93萬人次［12］。預(yù)計隨著疫情逐漸得到控制，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次會逐漸回升。

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核 2020年8月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕9號），拉開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家監(jiān)測、省級考核的序幕。其中的過程指標(biāo)，可以用來評估全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量［13］。

2.2.3 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)研究 以“全科醫(yī)生；醫(yī)師，家庭；家庭醫(yī)師；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)；普通醫(yī)療醫(yī)師；家庭醫(yī)學(xué)；綜合保??；綜合醫(yī)療保?。怀跫壭l(wèi)生保?。簧鐓^(qū)醫(yī)學(xué)；分級診療；基層醫(yī)生”為主題詞，檢索中國知網(wǎng)，對獲得的文獻做簡要計量學(xué)分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示：發(fā)文量在2011—2013年有所下降，2013年后逐年上升，2018年發(fā)文量超過3 500篇；研究熱點主要集中在分級診療和雙向轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)、慢性?。ㄓ绕涫翘悄虿?、高血壓）、影響因素分析等方面；高發(fā)文量報刊為《中國全科醫(yī)學(xué)》《中國社區(qū)醫(yī)師》《上海醫(yī)藥》《中國衛(wèi)生》《健康報》《中國初級衛(wèi)生保健》《中國醫(yī)院院長》《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》《中華全科醫(yī)師雜志》《中國衛(wèi)生人才》。

研究能力和研究發(fā)表數(shù)量，在一定程度上反映了學(xué)科發(fā)展的成熟程度和可持續(xù)性，反映出的是同行對實踐的思考，甚至是對思想的反思。除上述對文獻數(shù)量和主題的簡單描述外，對中國全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究的進一步分析可參見有關(guān)報告［14］。同仁們也應(yīng)繼續(xù)堅持發(fā)展全科醫(yī)學(xué)研究的創(chuàng)新思維，深入且全面地關(guān)注全科研究結(jié)果對全科實踐的循證支持、質(zhì)量改進，以及對患者結(jié)果的影響。

2.3 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的結(jié)果

2.3.1 居民和患者的體驗與看法 成熟的學(xué)科和行業(yè)的必要標(biāo)志之一，是利益相關(guān)者認(rèn)同該職業(yè)或行業(yè)對其能力的自我宣稱［15］。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的利益相關(guān)者中，既包括治理者（政府、醫(yī)保、行政管理者），也不可或缺地包括居民、患者和社會組織。因此獲取居民和患者對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的感知、體驗和觀點，是行業(yè)評估的重要方面。

“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”是獲得居民和患者觀點的一個主題。張玉杰等［16］通過開展薈萃分析發(fā)現(xiàn)，簽約者對簽約的總體滿意度達到77.7%；韓相如等［17］對農(nóng)村已簽約慢性病老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，87%的簽約老年人能感知到綜合服務(wù)，但只有17%的簽約老年人能感知到醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)成分。但目前的研究較少關(guān)注未簽約居民觀點，因此不能推論到普通社區(qū)居民的感知質(zhì)量?！半p向轉(zhuǎn)診”也是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的自我宣稱，不過劉鐵鑫等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，中青年樓宇職業(yè)人群對此的知曉率為17%，僅4%的受試者對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)感到滿意/非常滿意。

讓全科醫(yī)學(xué)服務(wù)得到居民和患者的認(rèn)可，要加強宣傳，更要關(guān)注居民和患者的實際獲得感，以及居民和患者的實際獲得與期望之間的感知差異。有調(diào)查結(jié)果表明，居民對家庭醫(yī)生仍缺乏信任，一方面是不信任家庭醫(yī)生的專業(yè)技能，另一方面是擔(dān)心簽約后實行社區(qū)首診會影響其就診自由，甚至延誤治療。也有學(xué)者認(rèn)為，居民對家庭醫(yī)生的信任度也在于醫(yī)學(xué)服務(wù)之外的服務(wù)，如態(tài)度和關(guān)系等［19］。居民信任是全科可以真正扎根于社區(qū)的基石，對信任的研究和分析仍需要以多學(xué)科和跨學(xué)科的方式繼續(xù)深入。

2.3.2 全科醫(yī)生的態(tài)度、觀點、體驗 行業(yè)內(nèi)工作人員對自身工作的體驗和滿意度，與該行業(yè)的積極發(fā)展前景和發(fā)展環(huán)境有直接關(guān)系。相反，離職意愿則反映業(yè)內(nèi)工作人員對行業(yè)前景和發(fā)展環(huán)境的擔(dān)憂和缺乏信心程度。

（1）職業(yè)認(rèn)同。侯皓等［20］對全科醫(yī)生團隊的職業(yè)認(rèn)同做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)職業(yè)認(rèn)同“處于良好水平，仍有提升空間”。馮晶等［21］做了類似研究，認(rèn)為“我國全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同度總體較高，但存在區(qū)域間差別”。（2）工作滿意度。各地對全科醫(yī)生工作滿意度的調(diào)查結(jié)果不一，與地區(qū)差異和方法學(xué)差異有關(guān)。陳東明等［22］對河南省全科醫(yī)生的調(diào)查表明，滿意度為77%。但也有研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的工作滿意度整體偏低，尤其是對薪酬制度的滿意度較低，這與其現(xiàn)有技能難以滿足工作要求、工作環(huán)境較差、臨時性工作過多、現(xiàn)有考核機制不合理等因素有關(guān)［21］。劉軍林等［23］調(diào)查了陜西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作者的工作情況，發(fā)現(xiàn)臨聘人員居多，醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、職稱、收入偏低，工作滿意度低。劉彩茵等［24］對湖北省基層醫(yī)務(wù)人員開展了相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的響應(yīng)度與工作滿意度均有待提高。（3）離職意愿。馮晶等［25］對我國全科醫(yī)生的離職意愿進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)離職意愿很高者和較高者分別占被調(diào)查者的20.6%和50.5%，工作壓力和職業(yè)倦怠是主要原因。（4）職業(yè)倦怠。全科醫(yī)生對自身工作的感知和體驗，也會影響到其自身心理健康狀態(tài)。劉美星等［26］對北京市全科醫(yī)生開展的調(diào)查結(jié)果顯示，全科醫(yī)生職業(yè)倦怠情況不容樂觀，為減少職業(yè)倦怠應(yīng)關(guān)注家庭醫(yī)生焦慮、抑郁情緒，注重多血質(zhì)氣質(zhì)類型者穩(wěn)定性格的培養(yǎng)，適當(dāng)減少簽約患者人數(shù)，提高薪資待遇，并進一步改善醫(yī)患關(guān)系。不過，職業(yè)倦怠狀況與行業(yè)發(fā)展前景并無必要關(guān)聯(lián)，而是與全科醫(yī)生和全科學(xué)員的工作壓力、時間壓力、看診被干擾、害怕訴訟等因素有關(guān)［27-28］。另外，與臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)生同行相比，全科醫(yī)生的收入相對較低。在大多數(shù)發(fā)達國家，全科醫(yī)生被劃歸在第一社會階層［28］，中國全科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)階層和社會階層的劃歸有待研究。

3 基于SWOT分析法的中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)部和外部條件

3.1 中國全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢 全科醫(yī)學(xué)是源于實踐的醫(yī)學(xué)臨床科學(xué)。中國全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的發(fā)展基礎(chǔ)在于其致力于建設(shè)的和所擁有“資本”（capitals）的程度。這些資本包括自然資本和物理資本，包括文化資本和社會資本，也包括經(jīng)濟資本和政治資本，當(dāng)然也包括再強調(diào)也不為過的、與可持續(xù)發(fā)展有關(guān)的人力資本。當(dāng)對自身的發(fā)展進行跨越時間段的比較，或者將自身與其他國家或地區(qū)的“同行產(chǎn)業(yè)”進行比較時，這些資本是影響到可比性的參數(shù)。

中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)勢包括：（1）強有力的政府領(lǐng)導(dǎo)和政策推動，集中化管理體制表現(xiàn)出卓越的資源動員能力。（2）快速啟動和發(fā)展的全科醫(yī)生隊伍。如前文所言，中國全科醫(yī)生（獲得培訓(xùn)證書和注冊為全科醫(yī)生）的數(shù)量從2012年的11萬人迅速發(fā)展到了2020年的41萬人。（3）有越來越多致力于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的實踐者、教育者和研究者。各大學(xué)紛紛成立全科醫(yī)學(xué)教研室，開展本科教學(xué)和高級學(xué)位培養(yǎng)，并成為當(dāng)?shù)啬酥寥珖娜漆t(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)中堅力量。全科醫(yī)生培養(yǎng)，早期主要依靠崗位培訓(xùn)，中近期以來全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)逐步占據(jù)主導(dǎo)地位。（4）醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文藝術(shù)的結(jié)合。有生命力的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的和諧組合［29］，中國的全科醫(yī)學(xué)正是建立在這個組合的基礎(chǔ)之上。中國全科醫(yī)學(xué)與以往的民間醫(yī)學(xué)實踐最明顯的區(qū)別，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)；而與以往的醫(yī)學(xué)服務(wù)最明顯的相同之處，就是以人為本的行業(yè)準(zhǔn)則。中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展之初，也是循證醫(yī)學(xué)在中國建立和發(fā)展的時期。在分析過程中，筆者注意到幾乎所有的全科醫(yī)學(xué)中涉及的治療措施和患者管理都是科學(xué)衍生的，有國內(nèi)或國外經(jīng)過驗證的證據(jù)支持。同時，中國全科醫(yī)學(xué)繼承了中國的人本精神和希波克拉底的科斯學(xué)派精神，宣稱“總是安慰，實踐關(guān)懷和同理，充滿愛心”。當(dāng)然，中國全科的證據(jù)與經(jīng)驗的契合仍有很大改進空間，即便是證據(jù)的開發(fā)和經(jīng)驗的積累，也是長期習(xí)得過程。

3.2 中國全科醫(yī)學(xué)的不足 （1）共性的問題。中國全科醫(yī)學(xué)的“短板”是與其“長板”同時存在的，且與其他國家或地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)共享同樣的問題。最明顯的，是全科醫(yī)學(xué)的寬度優(yōu)于深度，其所強調(diào)的公平和可及，也必然影響到其對具體問題的深入和關(guān)注。這個特點也影響到患者源。一方面倡導(dǎo)居民“大病去醫(yī)院，小病來社區(qū)”，另一方面社會資本（如果沒有規(guī)定好的“守門”制度）可能還是認(rèn)為“大病應(yīng)該去醫(yī)院，小病不一定來社區(qū)”。對社區(qū)患者尋助路徑（patient's journey）的分析，有利于更好地理解全科服務(wù)的“市場”所在。當(dāng)然，在患者健康素養(yǎng)還不高、參與管理自身健康的意識還未被激活的情況下，在全科醫(yī)生勝任力相對不足、主動服務(wù)意識不強的情況下，將難以獲得患者尋醫(yī)路徑和服務(wù)利用行為的合理化。（2）學(xué)科發(fā)展較晚。雖然中國自古就有民間醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)，并在近代有赤腳醫(yī)生和地段醫(yī)生的豐富經(jīng)驗，但將基本醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)作為一個醫(yī)學(xué)學(xué)科來發(fā)展仍是近30年來的事情。（3）人力資源數(shù)量和質(zhì)量。經(jīng)過從轉(zhuǎn)崗到規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展階段，我國全科醫(yī)學(xué)人力資源的培養(yǎng)正在走入正軌。但對專業(yè)的領(lǐng)悟和深入，卻是需要長期磨煉的。中國全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)仍存在啟動晚、周期短、持續(xù)性不足的問題。醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱的改革遲滯，使得一些新入行的全科醫(yī)生直到規(guī)范化培訓(xùn)階段才開始了解全科概念和建立全科思想。受傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，全科醫(yī)生的自導(dǎo)式終生學(xué)習(xí)動力仍然不足。另外，城鄉(xiāng)之間差別明顯。（4）工作壓力。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是典型的“窗口式服務(wù)”，繁忙的全科醫(yī)生可能每天有50多個甚至上百個臨床“遭遇”，雖說社區(qū)患者的病種和問題有一定的聚集性，并有季節(jié)性的流行病學(xué)特點，但大多數(shù)全科醫(yī)生對下一位患者的主訴是未知的（這與醫(yī)院?？崎T診有明顯不同），加上社區(qū)患者的未分化疾病早期表現(xiàn)，或心理問題軀體化，或多重慢性病患者的多種表現(xiàn)或多重用藥問題，使得全科醫(yī)生在與每位患者相處的5～10 min內(nèi)，永遠不足以滿足患者的需要，也沒有時間應(yīng)對服務(wù)協(xié)調(diào)的復(fù)雜性。（5）全科醫(yī)生的代溝。如果現(xiàn)在的全科醫(yī)生的平均年齡是35～40歲，即20世紀(jì)1980—1985年出生的一代人，其于千禧年左右在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，如今應(yīng)該是全科醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師。這一代人是中國全科醫(yī)生的新生代和中間代，肩負著傳承上輩人全科理想的重任，也擔(dān)負著教育和指導(dǎo)下一代青年全科醫(yī)生的責(zé)任。這一代全科醫(yī)生的困難在于要快速更新可能已經(jīng)陳舊的知識，不斷地充電和學(xué)習(xí)，既做老師又做學(xué)生。其可能不會像前輩那樣對事業(yè)從一而終，但也不會（或很難）對事業(yè)見異思遷。今后在全科行業(yè)里會不斷有新的血液輸入，其也不會像千禧年一代那樣糾結(jié)，而可能更崇尚自我和自由。X和Y代醫(yī)生期望有不斷變化的生活方式，追求更好的工作和家庭的平衡。這種因為社會變遷產(chǎn)生的代溝現(xiàn)象，不完全是全科的缺點，但的確可能是行業(yè)發(fā)展遭遇的困難，影響到全科醫(yī)生的士氣，以及全科服務(wù)的可及性和高質(zhì)量。（6）全-專之間界限的清晰和模糊。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科在發(fā)展過程中，可處于依附、獨立、融合的不同階段。從眾多臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中剝離出來，豎起全科醫(yī)學(xué)的獨特學(xué)科旗幟，在西方是20世紀(jì)60年代，在中國是20世紀(jì)90年代。將近30年來，中國全科醫(yī)生發(fā)展成為在社區(qū)提供主要醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)工作者。全科醫(yī)學(xué)越來越明朗地用“3P3C”或“全科之樹”來向醫(yī)學(xué)界同行宣稱“我不是你”［30］。不過這個獨立的階段很快地與下一個融合階段交叉存在。今天，越來越多的醫(yī)學(xué)專科服務(wù)也是以社區(qū)為基礎(chǔ)開展的。大多數(shù)慢性病專家，甚至急診急救醫(yī)師，走出醫(yī)院和?？圃\所，進入社區(qū)和家庭，成為減少住院或提供醫(yī)院門診服務(wù)的替代方案。藥物和酒精問題、職業(yè)健康問題、性健康問題、姑息照顧和安寧療護服務(wù)、老年護理、心理和精神健康等，都在競相進入社區(qū)并融入社會系統(tǒng)，使基于社區(qū)（community-based）不再是全科醫(yī)學(xué)的專有標(biāo)簽。從另一個角度來看，成熟的全科醫(yī)生仍在不斷以自導(dǎo)學(xué)習(xí)的方式建立和追求自身的特殊興趣，發(fā)展自身的拓展技能［31-35］。無疑，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)社區(qū)化給全科醫(yī)生創(chuàng)造了擴展技能的機會，但也模糊了全科和?？浦g的界限，大家都可以宣稱“我是你的一部分”。（7）師資，特別是社區(qū)師資勝任力不足。好的醫(yī)生不是自動就可以成為好的老師［36］，而且醫(yī)生有潛力在垂直整合教育模式中成為任何人的老師和學(xué)生［37］。在醫(yī)生的成長過程中，成為老師的教育學(xué)培訓(xùn)是不足的，特別是在規(guī)范化職業(yè)培訓(xùn)階段，教與學(xué)的伙伴關(guān)系還沒有很好地建立起來。醫(yī)學(xué)的教育（無論是理論還是知識或方法）仍是以“家長式”的兒童教學(xué)策略為主。全科社區(qū)基地的教育培訓(xùn)尤其不足，致使全科臨床帶教缺乏，學(xué)員的全科式看病能力不足。（8）團隊工作能力。團隊如同人類和疾病，有發(fā)生、激蕩、發(fā)展、衰退、再生的生命周期［38］。相對于經(jīng)典的臨床服務(wù)系統(tǒng)（如醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)）而言，中國全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的團隊還處于形成期，其形式上的意義大于績效上的意義。全科醫(yī)學(xué)團隊提供“3P3C”全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的能力有待提升。

針對劣勢的短期對策：（1）發(fā)揮團隊優(yōu)勢。全科醫(yī)學(xué)不再是一個人的事業(yè)，而是包容性、合作性、外展性極強的事業(yè)。（2）幫扶項目。區(qū)域間合作，支持農(nóng)村和邊遠地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。（3）全-專結(jié)合。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)看的是社區(qū)的人，甚至很多社區(qū)人的健康問題還沒有“抽穗揚花”；專科醫(yī)學(xué)看的是確定的患者，絕大部分醫(yī)院專科患者罹患的是“已經(jīng)成形的果實”。當(dāng)然，無論是全科還是?？?，都不能治愈所有的人，甚至不能治愈應(yīng)該治愈的所有的人。然而以勞動分工獲得最大績效的原理，探索和實踐全科醫(yī)生治療早期未分化疾病和慢性病持續(xù)管理措施的同時，發(fā)揮全科協(xié)調(diào)和指揮功能，探討全-專之間“臨床關(guān)系學(xué)”的機制，將有助于全科和?？频挠押?、無縫連接，使其發(fā)揮出各自的臨床服務(wù)績效。

針對劣勢的中期對策：（1）教育，改革醫(yī)學(xué)本科教學(xué)大綱，使醫(yī)學(xué)生盡早接觸全科；（2）發(fā)展師資，特別是基層診所帶教師資，注重成人教育學(xué)知識技能培訓(xùn)；（3）持續(xù)職業(yè)發(fā)展和質(zhì)量改進，自導(dǎo)學(xué)習(xí)，組織期刊學(xué)習(xí)小組；（4）人力動態(tài)管理（培訓(xùn)、保留、減員），醫(yī)生不可能永遠在農(nóng)村或基層，其也需要持續(xù)發(fā)展；（5）如欲團隊工作，先行團隊學(xué)習(xí)；（6）向管理要績效，在擴張行業(yè)隊伍的同時，管理和使用好當(dāng)下的人力資源，會產(chǎn)生比“添丁進口”更明顯的績效增強效果。

針對劣勢的長期對策：（1）持續(xù)關(guān)注學(xué)科發(fā)展，特別是本科、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段教學(xué)大綱的完善，科學(xué)研究的推進，以及全科醫(yī)學(xué)創(chuàng)新理論和創(chuàng)新應(yīng)用的發(fā)展。（2）積極推進全科研究，特別是關(guān)注全科學(xué)科特征的，針對具體人群、具體問題、具體措施的研究。在關(guān)注研究生產(chǎn)量的同時，也關(guān)注研究隊伍的自身發(fā)展，并給研究人員以積極的支持和投入。通過研究培訓(xùn)，提高研究者的研究素質(zhì)，提升其對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、研究倫理學(xué)、教學(xué)倫理學(xué)的關(guān)注，同時關(guān)注研究方法的掌握和合理應(yīng)用。

3.3 中國全科醫(yī)學(xué)的機會 對機會的識別，是根據(jù)對全科醫(yī)學(xué)本身的劣勢或弱點的分析來決定的。所謂機會，也是行業(yè)發(fā)展過程中被更大系統(tǒng)所清除的障礙。（1）健康中國。國民普遍、公平、公正的健康，是國家進步和繁榮的重要并必要的標(biāo)志。從國家的宏觀政策和方向上，給全科醫(yī)學(xué)創(chuàng)造了一個難得的歷史機遇。在健康中國的愿景下，更好的健康不是社會優(yōu)勢者的專有，而是通過全民參與和基本醫(yī)療服務(wù)讓人們獲得公平、可及的醫(yī)療保健服務(wù)，以及普遍健康受益［39］。（2）追求社會公正、公平。中國農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，是40多年前世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會《阿拉木圖宣言》的寶貴經(jīng)驗?！栋⑺顾{宣言》再次重申了初級衛(wèi)生保健的重要作用，并在世界各國達成廣泛共識［40］。以人為本的健康理念，強調(diào)以人為本不僅是醫(yī)學(xué)服務(wù)的理念，更是全社會的發(fā)展共識。（3）人們對健康的重視度和健康素養(yǎng)的提升。（4）醫(yī)改的不斷深入，特別是醫(yī)保支付制度改革（按人頭預(yù)付、按健康結(jié)果付費的價值醫(yī)療、醫(yī)保與商保的結(jié)合等），是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的機會。

3.4 中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn) 中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，在很多方面與世界各國具有相似性。比如國家對基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的投資，利益相關(guān)者特別是醫(yī)學(xué)界自身和社會公眾對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與社會其他相關(guān)系統(tǒng)的整合。同時，我國的全科醫(yī)學(xué)也面臨具有自身特點的挑戰(zhàn)。（1）人口老齡化：其不僅讓全科醫(yī)生的患者中有越來越大比例的老年人，也讓全科醫(yī)生遭遇到的問題更復(fù)雜化、難治化。慢性病及其危險因素的負擔(dān)大且不斷增加，患有1種以上慢性病或慢性病危險因素的人口比例不斷增加。如果全科服務(wù)與?？品?wù)之間相互隔離，將無法解決這些新出現(xiàn)的健康問題。數(shù)十年來，以專科系統(tǒng)和疾病為主線而開發(fā)的各種指南和建議，在全科服務(wù)環(huán)境出現(xiàn)“水土不服”的問題。處方疊加和“瀑布”現(xiàn)象，就是一個典型的表現(xiàn)。（2）全科人力資源的人口學(xué)：社會的人口老齡化也會帶來全科人力資源的年齡老化問題，以及全科醫(yī)生的知識與技能老化甚至退化問題。中國快速的老齡化進程，讓當(dāng)下在崗的全科中堅力量既往掌握的知識和技能與現(xiàn)實世界的全科服務(wù)需要間出現(xiàn)明顯距離。（3）全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的補償機制：醫(yī)學(xué)生是否把全科醫(yī)學(xué)服務(wù)選擇為今后的職業(yè)方向？住院醫(yī)師是否愿意在醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)后走出醫(yī)院圍墻，進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心？當(dāng)前在崗全科醫(yī)生是否愿意并持續(xù)在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展？農(nóng)村訂單定向式培養(yǎng)是否讓全科醫(yī)生留在農(nóng)村基層？對付出給予的經(jīng)濟補償程度和方式，是醫(yī)生做出職業(yè)決定的第一參數(shù)。在醫(yī)生的滿意和體驗調(diào)查中，各種影響工作滿意的因素，或者觸發(fā)離職的線索，都與服務(wù)補償（經(jīng)濟收入）有直接關(guān)系。（4）城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異：雖然中國在縮小城鄉(xiāng)差異上做出了極大的政治、經(jīng)濟和社會努力，但是城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異依然存在，基本醫(yī)療服務(wù)亦是如此［41-43］。（5）醫(yī)療衛(wèi)生資源倒置的三角：與10年前相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的倒置三角形配置依然存在，甚至綜合醫(yī)院的發(fā)展速度快于基層醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的發(fā)展速度。與世界其他國家一樣，中國也在研究和試驗怎樣遏制大型醫(yī)院的“不健康”擴張，然而徹底的扭轉(zhuǎn)仍有待時日。不期待政府對全科醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療的投入大于對大醫(yī)院和綜合醫(yī)院的投入，這在絕大多數(shù)國家是不現(xiàn)實的。同仁們需要研究和試驗的是：全科醫(yī)學(xué)怎樣做才能在資源配置和利用上發(fā)揮更大的協(xié)調(diào)作用？如何通過構(gòu)建緊密醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體，解決人才虹吸問題？以及，基層衛(wèi)生服務(wù)中政府“有形手”與市場“無形手”的沖突與調(diào)適問題。

迎接挑戰(zhàn)的策略：并非所有的環(huán)境挑戰(zhàn)都是醫(yī)學(xué)界（包括全科）自己能解決的問題［44］。全科醫(yī)學(xué)需要一種倡導(dǎo)的精神，并敏銳地把危險變成機會［45］。中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展迎接上述挑戰(zhàn)的策略建議包括：加強全科醫(yī)生在衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用，全科醫(yī)學(xué)職業(yè)組織參與健康相關(guān)服務(wù)產(chǎn)品的開發(fā)，建立全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)界內(nèi)和廣泛社區(qū)的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，通過資源配置改善基本醫(yī)療服務(wù)的均等化。

4 小結(jié)

中國的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展處于上升期。10年來在人力資源數(shù)量上有飛速發(fā)展，這取決于中國強有力的政府政策推動。我國平均每人每年訪問基本醫(yī)療服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）1.5次，在基本醫(yī)療可及性上有快速改善。全科醫(yī)學(xué)是知識和勞動密集型行業(yè)，業(yè)內(nèi)和社會期望較高，同時該行業(yè)也存在明顯壓力，人力資源存在不穩(wěn)定因素，全科醫(yī)生的自我身份認(rèn)同仍有提升空間。相對于其他醫(yī)療資源，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)存在經(jīng)濟投入不足和財政政策不明朗的問題。中國全科醫(yī)學(xué)的研究在10年來有明顯發(fā)展，學(xué)術(shù)機構(gòu)和全科教研室發(fā)揮了重要作用。本文在提出中國全科醫(yī)學(xué)自身優(yōu)勢的同時，也提出了尚待研究和探索的自身局限性，并建議從近期、中期及長期策略上對這些問題進行探討和解決。筆者認(rèn)為，中國全科醫(yī)學(xué)處于前所未有的促進環(huán)境，醫(yī)學(xué)界和全科同仁務(wù)必抓住機會促進其更好地發(fā)展，同時也提出大環(huán)境中對全科發(fā)展的限制條件，寄希望于“化挑戰(zhàn)為機會”，為全民健康贏得更好結(jié)果。本文因可得數(shù)據(jù)有限和既往研究不足，對具體議題分析得不夠深入，文章中也將這些局限作為進一步的研究期望或研究問題提出，希望能激發(fā)出更深入、具體的全科醫(yī)學(xué)研究，進而促進全科事業(yè)和全科學(xué)科的發(fā)展。

志謝：本文得到國家衛(wèi)生健康委科技教育司原巡視員金生國和首都醫(yī)科大學(xué)顧湲教授的寶貴建議，特此感謝。

作者貢獻：楊輝、韓建軍、許巖麗進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；高曉歡、楊允利、曹新陽參與資料收集與統(tǒng)計分析；楊輝、韓建軍、許巖麗、汪洋參與論文修訂；楊輝撰寫論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。