朱月玲 楊斌斌 董敖 吳芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心 杭州 310003

兒童特發(fā)性腎病綜合征（idiopathic nephrotic syndrome，INS）是一類由多種病因引起的腎小球?yàn)V過膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為臨床特征的臨床綜合征，年發(fā)病率為（1～3）/10萬[1]。在兒童INS中，微小病變型腎病綜合征（minimal change nephrotic syndrome，MCNS）約占90%，約75%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，50%頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴[2-4]，10%～20%出現(xiàn)激素耐藥腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）[5-6]。目前，兒童INS西醫(yī)治療以激素和免疫抑制劑為主，但療效不一，且不良反應(yīng)大，如引起生長遲緩、骨質(zhì)疏松等。部分SRNS患者對(duì)激素和免疫抑制劑耐藥[7-9]，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，在診斷后5～10年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）[10-11]。有效控制蛋白尿、緩解病情進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)成了目前西醫(yī)治療INS的難點(diǎn)。

兒童INS以水腫、蛋白尿、小便不利等臨床表現(xiàn)為主，中醫(yī)將其歸為“水腫”范疇。小兒先天稟賦不足，肺虛感邪，脾虛濕困，腎虛水泛，日久化熱致瘀，濕瘀交阻，經(jīng)脈瘀阻，腎精失于固攝，精血物質(zhì)大量流失而致病。中醫(yī)藥治療兒童INS具有明顯的特色和優(yōu)勢，能有效控制蛋白尿以緩解病情進(jìn)展，預(yù)防呼吸道感染以減少病情復(fù)發(fā)，幫助激素和免疫抑制劑撤減[12]，并能夠改善患兒長期預(yù)后。筆者認(rèn)為，INS本虛標(biāo)實(shí)，以肺、脾、腎三臟氣虛為本，以風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血為標(biāo)[13]，中醫(yī)治療需扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，從臟腑肺、脾、腎三臟本虛入手，重在益肺健脾、補(bǔ)腎固攝，兼顧風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血等標(biāo)證，靈活應(yīng)用疏風(fēng)宣肺、行氣化濕、清熱利濕、活血祛瘀之法?，F(xiàn)將兒童INS中醫(yī)病機(jī)及辨治體會(huì)總結(jié)如下，以饗同道。

1 正虛為本，重在益肺健脾、補(bǔ)腎固攝

兒童肺常不足，肺氣虛。INS常因呼吸道感染發(fā)病，患兒多表現(xiàn)為全身浮腫，以眼瞼顏面尤甚，發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽流涕，咳喘，咽痛，苔薄脈浮等，此為肺氣虛，風(fēng)邪襲肺，肺衛(wèi)不固，治節(jié)失司，通調(diào)不利，水濕內(nèi)聚，應(yīng)及時(shí)治之，以疏風(fēng)宣肺為要旨，如外感風(fēng)寒，以麻黃湯等加減辛溫宣肺祛風(fēng)；如外感風(fēng)熱，以銀翹散等加減辛涼宣肺祛風(fēng)；如有咳嗽黃痰等風(fēng)熱閉肺的表現(xiàn)，用六味湯加減以疏風(fēng)宣肺、行氣利水。在激素減量階段或長時(shí)間應(yīng)用激素后，需防治肺虛致病?；純撼３霈F(xiàn)反復(fù)易感、鼻涕、偶咳嗽、胃納欠振、容易疲勞、動(dòng)則汗出、入睡易汗、舌質(zhì)偏淡或淡紅、苔薄白、脈細(xì)等肺脾氣虛之證候，方用六君子湯合玉屏風(fēng)湯加減以益氣健脾固表，防其外感。

小兒脾常不足，脾氣虛。在整個(gè)治療過程中，需謹(jǐn)記顧護(hù)脾胃，顧護(hù)正氣。應(yīng)用大劑量激素之時(shí)，小兒好食易饑，伴脘腹脹滿、大便酸臭、舌苔白厚或黃厚膩等，此屬脾虛夾積、濕困脾胃，方用健脾丸加減，黨參、白術(shù)益氣健脾，神曲、麥芽消食導(dǎo)滯，大量生黃芪補(bǔ)中益氣，藿香、砂仁化濕醒脾，陳皮、枳殼理氣健脾。腎病日久，濕邪留連，易困脾胃，常見于小劑量激素維持階段，患兒多因肺脾氣虛致濕邪留戀，癥見胃納欠振、神疲乏力、身體倦怠、反復(fù)易感、舌紅苔白膩或黃膩、脈細(xì)滑等肺脾氣虛、濕熱未凈之證候，方用六君子湯合三仁湯加減，六君子湯益氣健脾化濕，三仁湯舒暢肺氣、化濕驅(qū)邪，防滋補(bǔ)藥閉門留寇。停用激素后，部分患兒出現(xiàn)脾腎陽虛表現(xiàn)，方用金匱腎氣丸加生黃芪、黨參、芡實(shí)等溫脾助陽、溫補(bǔ)腎陽。

小兒腎常不足，腎氣虛。從腎論治，應(yīng)審證求機(jī)，隨證求治，防止復(fù)發(fā)，以順利撤減激素及免疫抑制劑。在未用激素或激素應(yīng)用早期，陰津耗傷尚不明顯，患兒多表現(xiàn)雙下肢水腫明顯，伴形寒肢冷，小便不利，面色白，大便溏，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)等脾腎陽虛表現(xiàn)，此時(shí)予真武湯加減振奮元陽、溫陽利水，酌情加枳實(shí)、大腹皮等以行氣利水。激素為陰虛陽亢之品，大劑量應(yīng)用后，在激素誘導(dǎo)緩解期其火熱之性顯現(xiàn)，灼傷陰精，腎陰虧虛，陰虛陽亢，傷及腎陽，形成陰陽兩虛證候，故可用加味六味地黃湯加減滋腎陰、補(bǔ)腎陽，分消利水。小劑量激素維持階段或已停用激素時(shí)，由于大量外源性激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少，常表現(xiàn)為腎陽虛，需溫補(bǔ)腎陽，可加補(bǔ)腎藥如巴戟天、蓯蓉、菟絲子、淫羊藿等，補(bǔ)腎陽以助其根本。

2 邪實(shí)為標(biāo)，兼顧風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血

呼吸道感染是兒童INS復(fù)發(fā)的主要原因之一。風(fēng)為百病之長，兒童INS復(fù)發(fā)主要誘因是風(fēng)邪襲肺，肺衛(wèi)不固，治節(jié)失司，水濕內(nèi)聚，治療首當(dāng)疏風(fēng)宣肺、益肺通陽，方選五苓散、黃芪桂枝湯等，配伍荊芥、防風(fēng)、蟬衣等風(fēng)藥。荊芥、防風(fēng)、蟬衣等風(fēng)藥質(zhì)輕，使上焦之肺氣宣暢，中焦之脾氣升清，下焦之腎氣通調(diào)。小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，從風(fēng)論治，應(yīng)在INS患兒感受風(fēng)邪之初及時(shí)治之，往往一藥自愈，水濕泛濫之變自可防護(hù)。

濕性黏滯，濕是發(fā)病原因之一，又是病理產(chǎn)物。濕有礙氣行，致水氣不流，聚而為腫；濕性留戀，郁而生熱，濕熱互結(jié)，足量、長期激素及溫陽藥的運(yùn)用助熱化火，火熱與水濕互結(jié)，而成濕熱?；诒静√厥獾牟C(jī)特點(diǎn)，常用甘平淡滲而不傷氣陰之劑清熱利濕、淡滲利濕、行氣利濕，給濕邪以出路，如五皮飲加減通陽化氣、利水退腫，使水濕從小便而去，酌情選用澤瀉、薏苡仁、玉米須、白茅根等清熱利濕下行。濕邪重濁，常纏綿難愈導(dǎo)致病程遷延，祛濕利水需貫穿治療始終，常用枳實(shí)、砂仁等健脾行氣以利水濕。濕熱未清，慎用補(bǔ)藥，以免黏膩滯邪，導(dǎo)致病情反復(fù)。

血瘀之邪貫穿于腎病始終。水停日久，必兼瘀血，甚則水瘀互結(jié)，如《金匱要略》云：“血不利則為水。”瘀血阻礙氣血運(yùn)行，氣血失調(diào)，水濕不運(yùn)，故在辨證施治基礎(chǔ)上常加用丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、雞血藤等活血化瘀。腎病患兒常處于高凝狀態(tài)，且激素的應(yīng)用會(huì)使其加重。瘀血是INS病情反復(fù)的重要因素之一，活血化瘀法應(yīng)貫穿腎病治療全程，以減少復(fù)發(fā)。

3 病案分享

患兒吳某某，男，9歲，2020年3月18日因“全身浮腫9 d，腹痛4 d，發(fā)熱伴氣促半天”入院，當(dāng)?shù)夭槟虻鞍?+，24 h尿蛋白定量4.747 g，白蛋白9.8 g·L-1，予甲潑尼龍40 mg/d治療，后患兒出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱、氣促，診斷為“NS、膿毒癥腹膜炎、重癥肺炎”，轉(zhuǎn)至我院治療。我院予甲潑尼龍20 mg，2次/d，聯(lián)合抗感染等治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素規(guī)律減量至30 mg、10 mg，隔天1次。其后，患兒因上呼吸道感染導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)。2020年7至8月激素減量過程中，患兒均因呼吸道感染導(dǎo)致復(fù)發(fā)，半年內(nèi)共復(fù)發(fā)2次。2020年9月腎活檢病理檢查提示微小病變腎病（IgM+），診斷為INS（頻復(fù)發(fā)，激素依賴，微小病變），加用他克莫司1 mg，1次/12 h治療。2020年9月16日要求加服中藥預(yù)防再次復(fù)發(fā)，故前來就診?？滔拢貉鄄€、顏面部稍浮腫，滿月臉，乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，面顴潮紅，胃納可，大便可，舌紅苔少脈細(xì)，尿蛋白+。此為腎陰虧虛證候，以加味六味地黃湯合封髓丹加減，滋陰補(bǔ)腎固攝。處方：生地黃9 g，山藥12 g，茯苓30 g，芡實(shí)30 g，黃芪15 g，黃柏6 g，砂仁6 g，甘草6 g，墨旱蓮9 g，赤芍9 g，白芷9 g，陳皮6 g，炒枳殼9 g。共7劑，每日1劑，早晚分服。繼續(xù)口服強(qiáng)的松20 mg，2次/d。

2020年9月26日二診。患兒尿蛋白陰性，無浮腫，咳嗽，痰多，鼻塞，流黃涕，胃納可，大便偏干，咽紅，舌紅苔薄黃膩脈細(xì)。此為風(fēng)熱襲肺，肺衛(wèi)不固，用六味湯加減，疏風(fēng)宣肺、行氣利水。處方：桔梗6 g，炒枳殼6 g，浙貝6 g，杏仁3 g，蟬衣6 g，連翹6 g，炒黃芩6 g，前胡6 g，茯苓9 g，白芷9 g，赤芍9 g，炒紫蘇子9 g，陳皮6 g，玉米須30 g，炒薏苡仁20 g。共5劑，日1劑，早晚分服。5 d后患兒無咳嗽，無流涕。后患兒每月門診定期隨訪，以玉屏風(fēng)湯合六君子湯調(diào)治，近一年半體質(zhì)增強(qiáng)，激素撤減，無復(fù)發(fā)。

按語：患兒足量激素誘導(dǎo)緩解后，規(guī)律減量時(shí)均因呼吸道感染而復(fù)發(fā)，半年內(nèi)共復(fù)發(fā)2次，屬INS（頻復(fù)發(fā)，激素依賴，微小病變）?；純侯l繁復(fù)發(fā)，激素足量誘導(dǎo)，其火熱之性灼傷陰精，腎陰虧虛，腎精不固，從肺、脾、腎、濕、瘀五方面綜合治療，予加味六味地黃湯合封髓丹加減滋腎陰、固封髓，兼顧益氣固腎、健脾化濕、活血化瘀，使蛋白尿得到有效控制。二診患兒咳嗽，痰多，鼻塞，流黃涕，咽紅，屬風(fēng)熱襲肺，肺衛(wèi)不固，從肺、風(fēng)論治，疏風(fēng)宣肺、行氣利水。方中桔梗、枳殼，一升一降，一宣一散，使氣機(jī)通暢、痰消熱清；浙貝、杏仁、炒紫蘇子宣降肺氣；風(fēng)藥蟬衣質(zhì)輕，風(fēng)能勝濕；玉米須、炒薏苡仁甘平淡滲；配伍陳皮、枳殼等行氣化濕?；純簭?fù)發(fā)的誘因是呼吸道感染，故本案中醫(yī)治療的重點(diǎn)是防治呼吸道感染。在辨證論治的基礎(chǔ)上，以玉屏風(fēng)湯合六君子湯加減調(diào)治，增強(qiáng)體質(zhì)，防其復(fù)發(fā)，使激素順利撤減。

4 結(jié)語

肺、脾、腎三臟本虛是兒童INS發(fā)病的基礎(chǔ)，而風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血等標(biāo)證常使病情反復(fù)。不同誘因、不同疾病階段（急性期或緩解期等），兒童INS的中醫(yī)病機(jī)往往不同，使證候錯(cuò)綜復(fù)雜，故臨證治療兒童INS必須謹(jǐn)守“虛、風(fēng)、濕、瘀”的基本病機(jī)。急性外感期治療以祛邪為先，用“麻黃湯”“銀翹散”“六味湯”等方治療，注重風(fēng)藥的應(yīng)用；臨床緩解期重在補(bǔ)腎固攝，用“健脾丸”“三仁湯”“加味六味地黃湯”等方治療，祛濕、活血、祛瘀貫穿始終；預(yù)防復(fù)發(fā)重在益肺健脾，用“玉屏風(fēng)”“六君子湯”等方治療。扶正祛邪治療兒童INS并行不悖，相得益彰。益肺健脾、補(bǔ)腎固攝以控制蛋白尿，緩解病情進(jìn)展；扶助正氣，有利于祛除風(fēng)邪、清散濕熱、祛瘀生新；疏風(fēng)宣肺、清熱利濕、行氣化濕、活血祛瘀使水利氣行，減少復(fù)發(fā)，有助于激素和免疫抑制劑順利撤減。本文為中醫(yī)臨床治療兒童INS、改善患兒長期預(yù)后提供了中醫(yī)思路與方法，有較好的指導(dǎo)價(jià)值。