季陽 王朝歆

0 引言

隨著超聲技術的廣泛使用，在臨床診療中，甲狀腺結(jié)節(jié)愈發(fā)常見。在高分辨率超聲下，人群甲狀腺結(jié)節(jié)的識別率達19 %～67 %[1]。傳統(tǒng)治療方法療程較長、副作用較大，微創(chuàng)治療方式漸漸進入人們視野。近年來，熱消融技術作為一種微創(chuàng)治療逐漸發(fā)展，其主要包括激光消融、射頻消融、微波消融[2]。與傳統(tǒng)開放手術切除性治療不同，熱消融技術采用消融針加熱的方式，在超聲的引導下，對甲狀腺良性結(jié)節(jié)進行高溫破壞，再由人體自身水解酶進行溶解吸收，從而使病灶消失。而研究顯示，激光消融術治療結(jié)節(jié)范圍有限，僅用于實性結(jié)節(jié)的治療，且疊加治療延長了手術時間及術后時間[3-4]；射頻消融會導致患者出現(xiàn)程度不一的疼痛，并能加速橋本甲狀腺炎的進一步發(fā)展[5-6]。微波消融術可有效減少乃至避免上述不良反應[6]，在甲狀腺功能保留的同時，術后并發(fā)癥發(fā)生率得到降低，并能保持美觀，手術切口較小，術后疤痕不明顯[7]。

較多臨床實踐認為，微波消融術在針對甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面優(yōu)勢顯著，但此技術目前仍未成為臨床主流選擇，仍缺乏多中心的驗證，且患者對新技術的有效性與安全性仍存疑慮。本文嘗試從文獻檢索角度出發(fā)，搜集超聲介入微波消融術與常規(guī)手術切除術治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨機對照試驗，以總有效率及手術后不良反應發(fā)生率為代表，比較兩者之間的有效性與安全性，以期為今后的臨床使用提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 超聲介入微波消融術治療甲狀腺的良性結(jié)節(jié)技術

微波消融術是通過使用特制的消融天線，直接穿刺作用于生物組織中，利用微波電磁場的作用，讓需要治療的組織的極性分子及離子等高速運動，在短時間內(nèi)達到60～100℃，從而使待治療的組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性，再經(jīng)過機體吸收，慢慢消失。在手術過程中，即是利用電磁波產(chǎn)生的熱能來破壞病變的甲狀腺組織，通過對結(jié)節(jié)病灶的不可逆的損傷[8]，來達到治療的目的，并且，此技術對周圍正常組織影響較小[9]。微波消融術具有效率高、作用范圍大、溫度升高快的優(yōu)勢，且相較于射頻消融術，微波消融傳遞能量無需借助電流與組織，并較難受到組織碳化及血流灌注的影響[10],而相對于外科切除手術，微波消融術更能結(jié)合內(nèi)科治療，極具臨床價值，且有研究表明，在腫瘤清除方面，微波消融術有著更高的成功率[11]。但這項技術對定位的要求較為嚴格，影像導航是必要的條件[12]，而超聲介導具有實時性、無輻射、費用低等特點，是臨床常選用的方式。

1.2 納排標準與分析方法

1.2.1 納入標準

計算機系統(tǒng)地搜索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、Embase。收集關于超聲介入微波消融術治療良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，檢索方法為主題詞與自由詞結(jié)合檢索，其中中文檢索詞包括“超聲引導下微波消融術”、“甲狀腺良性結(jié)節(jié)”、“隨機對照試驗”。英文檢索詞為“ultrasound-guided microwave ablation”、“benign thyroid nodules”、“randomized controlled trials”。同時檢索會議論文和學位論文，檢索期限為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年7月4日。

入組文獻標準：研究類型為隨機對照試驗，研究對象符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標準。干預措施：試驗組為超聲引導下的微波消融術；對照組為常規(guī)手術治療。最終共納入15個研究，均為中文文獻，研究對象均符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標準。共納入1 376例患者，包括試驗組690例，對照組686例。

1.2.2 排除標準

甲狀腺結(jié)節(jié)非良性；研究數(shù)據(jù)缺失或無法閱讀全文的文獻；非中英文文獻；研究類型為動物實驗或隊列研究等非RCT研究；沒有所需結(jié)局指標的文獻；發(fā)表重復的文章取時間較早的一篇，文章數(shù)據(jù)出現(xiàn)重復的，取數(shù)據(jù)最完整的一篇。

1.2.3 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。選取均數(shù)差(mean difference,MD)(計量資料)和相對危險度(relative risk,RR)(二分類變量)作為效應量，均以95 %置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示區(qū)間估計。當各研究間同質(zhì)性較好時(P>0.1，I2<50 %)，選取固定效應模型進行分析；當各研究間異質(zhì)性較大時，分析原因，若是臨床原因或研究方法所致，則通過亞組分析、敏感性分析等探究，若經(jīng)分析后異質(zhì)性仍然較大(P<0.1，I2>50 %)，則選取隨機效應模型分析。

1.3 納入文獻基本情況

初檢文獻194篇，經(jīng)NoteExpress查重后，初篩62篇文獻，閱讀題目及摘要后，納入37篇進行全文閱讀，最終納入15篇符合標準的文獻，文獻篩選流程見圖1。依照Cochrane評價手冊推薦的風險偏倚評估工具評價納入資料的質(zhì)量。納入的文獻均是RCT，其中9篇文章標明了具體隨機方法，包括隨機數(shù)表法、抽簽法[13-21]，其余資料僅包含隨機字樣，10個研究報告患者簽署了知情同意書[13-19,22-24]，7個研究報告通過倫理審查[13-16,22-24]。所有文獻均為報告研究方案，包含樣本量估算、隨機方案隱藏和盲法實施，所有文獻均不清楚是否存在其他偏倚。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2 療效分析

2.1 總有效率

納入的研究中有7項報告了總有效率，有效的標準主要在超聲顯示患者病灶去除情況、臨床癥狀改善情況、甲狀腺功能指標改善情況等。其中6篇文章將標準分為顯效、有效、無效等，一篇文章增設痊愈的標準。顯效多見病灶去除完全，臨床癥狀基本消失或顯著改善，甲狀腺功能指標恢復正常；有效多見超聲顯示病灶基本清除，臨床癥狀與甲狀腺功能指標均改善；無效則為病灶殘留較多，臨床癥狀變化不明顯，甚至出現(xiàn)惡化，甲狀腺功能指標仍存在較明顯異常。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。報告了總有效率的7篇文章，在超聲引導下，實行微波消融術治療的總有效率均在90%以上[18-22,25-26]，其中6篇文章的總有效率在95%以上[18-22,25]，而對應的常規(guī)手術的總有效率為74.5%～84%，兩者存在明顯差異，分析結(jié)果顯示：試驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.20，95 % CI [1.13，1.27]，P<0.000 01)，表明超聲介入微波消融術治療良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的總有效率優(yōu)于常規(guī)手術(見圖2)。

圖2 總有效率森林圖Figure 2 Forest plot of total effective rate

2.2 安全性

安全性的標準通過術后不良反應發(fā)生率、手術時間、住院時間、術中出血量等方面體現(xiàn)。

2.2.1 術后不良反應發(fā)生率

納入的研究中有12項報道了手術后不良反應發(fā)生情況，不良反應主要包括：甲狀腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、頸部不適、切口感染等，也有將喉返神經(jīng)損傷臨床癥狀，如：聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等細則列入，或者將頸部不適拓展為頸部血腫、皮下積液、吞咽不適等。報告術后不良反應的12篇文獻[13-18,20-21,23,25-27]中，實施超聲引導下微波消融術治療的有10篇不良反應發(fā)生率低于10%[13-16,18,20,23,25-27]，其中8篇不良反應發(fā)生率低于5%[15-16,18,20,23,25-27]。與之相對的，常規(guī)手術的不良反應發(fā)生率均高于10%，其中最高者高達44.19%[26]。通過分析，結(jié)果顯示：微波消融術較常規(guī)手術可以更好地減少不良反應發(fā)生的頻率(RR= 0.25，95 % CI [0.18，0.36]，P<0.000 01)(詳見圖3)。

圖3 不良反應發(fā)生率森林圖Figure 3 Forest plot of incidence of adverse reactions

2.2.2 手術時間、住院時間、術中出血量

從納入的文獻觀察，共有8項研究[14-17,20-21,24,27]報道了手術時間及住院時間，實施微波消融組的手術時間在(0.58±6.32) min～(35.31±13.67) min，住院時間在(1.60±0.60) d～(7.59±1.58) d；與之對應的實施開放手術組的手術時間在(54.39±7.98) min～(124.28±27.31) min，住院時間在(3.99±0.63) d～(11.29±2.09) d。7項研究[14,16-17,20-21,24,27]報道了術中出血量，其中微波消融組出血量在(2.50±1.10) mL～(17.41±3.05) mL；手術組出血量在(24.99±3.93) mL～(46.39±10.64) mL。微波消融術較常規(guī)手術的手術時間、術后住院時間、術中出血量均有明顯減少，差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.000 01)(見圖4—圖6)。

圖4 手術時間森林圖Figure 4 Forest plot of operation time

圖5 住院時間森林圖Figure 5 Forest plot of hospital stay

圖6 術中出血量森林圖Figure 6 Forest plot of intraoperative blood loss

3 討論

3.1 本研究的有效性與安全性

通過對納入的15項研究進行系統(tǒng)評價分析，以總有效率評價有效性；不良反應發(fā)生率、術中出血量、手術時間及住院時間等評價兩者安全性，發(fā)現(xiàn)超聲介入微波消融術在良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上具有優(yōu)勢，并能顯著降低不良反應發(fā)生率，有效減少手術過程中的出血，縮短手術時間及住院時間。

3.2 本研究的局限性

本研究對照組處理方法為常規(guī)手術治療，各研究的治療方法和治療水平存在差異，這可能導致研究的異質(zhì)增高，影響結(jié)果的準確性；納入的研究中只有9項報告了具體的隨機方法——以隨機數(shù)字表法為主，一項采用抽簽法，其余僅提及隨機字樣，不確定是否落實了隨機和盲法，風險較高，未使用分配隱藏，可能會存在實施偏倚與測量偏倚；所有文獻均未報告樣本量估算、隨機方案隱藏情況等；療效評價指標也不夠全面，對遠期結(jié)局指標如長期療效以及復發(fā)率等均未報道；納入的研究均為中文文獻；且樣本含量較少的研究其療效指標可能不太穩(wěn)定。本研究建議應參考CONSORT標準進行大樣本、低偏倚臨床的RCT。

同時，本研究主要評價超聲介入微波消融術對良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性與安全性，并不包括甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的治療。有專家共識顯示，現(xiàn)仍無充分的證據(jù)表明熱消融術能夠有效治療甲狀腺微小乳頭瘤，所以并不將其作為常規(guī)治療推薦[28]。

3.3 本研究對臨床治療及未來研究的提示

當前在臨床上，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方式一般為開放性手術治療，但此類方式對甲狀腺組織傷害較大，并會損傷患者頸部正常組織，治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高[29]。且甲狀腺手術后影響患者頸部美觀，加重患者心理負擔，給患者生活帶來不便。在探索更為安全、有效，患者耐受性更高的替代方案過程中，研究者發(fā)現(xiàn)微波消融術對良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療優(yōu)勢。醫(yī)學的目標是患者的需求，在未來的研究中，應更加重視微創(chuàng)領域的探索，注重超聲等技術的聯(lián)合應用，為患者提供更滿意的治療效果。

4 結(jié)論

綜上，微波消融術可提高良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療總有效率，并能顯著降低不良反應發(fā)生率，有效減少術中出血量，縮短手術時間及住院時間等。但由于納入的文獻樣本量不足，一些資料方法學質(zhì)量參差，影響結(jié)論的可信度，故今后需要更多大樣本、經(jīng)科學設計、多中心、嚴格實施的高質(zhì)量RCT來研究超聲引導下微波消融術，可提高治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效和安全性，為超聲引導下微波消融術治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)運用于臨床實踐提供高質(zhì)量證據(jù)支撐。