張凱，劉培培，饒石磊，王琦，華松，齊書然，楊崢#，王旸

南陽市中心醫(yī)院1放療科，2呼吸科，河南 南陽 473000

頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）是一種顯微鏡下可見的鱗狀細(xì)胞分化的惡性腫瘤，源自口腔、口咽部、喉部、下咽部、鼻腔、鼻竇及鼻咽，該病多發(fā)于男性，發(fā)病率居全球第6位，主要死因是局部晚期病變及病灶復(fù)發(fā)[1]。目前該病多采用手術(shù)治療，但對(duì)局部晚期患者而言，難以滿足手術(shù)指征，無法進(jìn)行手術(shù)治療，一般采取非手術(shù)治療[2-3]。臨床上常采用紫杉醇聯(lián)合鉑類藥物進(jìn)行化療，可獲得一定效果。除化療外，放療是HNSCC治療的重要手段，主要是通過放射線的電離輻射直接或間接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞損傷。放療的療效取決于放射敏感性，不同組織器官以及不同腫瘤組織經(jīng)射線照射后反應(yīng)程度不同[4]。采用放療殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常組織及細(xì)胞也具有一定的殺傷力。研究顯示，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和擴(kuò)散過程與T淋巴細(xì)胞的變化有較強(qiáng)相關(guān)性，且血清腫瘤標(biāo)志物水平可為腫瘤的診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估提供參考[5-6]。因此，本研究探討放療對(duì)局部晚期HNSCC患者免疫功能指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年6月于南陽市中心醫(yī)院放療科就診的局部晚期HNSCC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為晚期HNSCC；②治療前進(jìn)行完善的全身評(píng)估；③有完整的病史及頭頸部影像學(xué)檢查資料；④不伴隨其他部位原發(fā)惡性腫瘤；⑤近3個(gè)月未接受過放化療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②非第一原發(fā)腫瘤；③臟器功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入92例局部晚期HNSCC患者，按治療方式不同分為聯(lián)合組和化療組，每組46例，聯(lián)合組患者采取放療聯(lián)合化療，化療組患者采取單純化療。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

化療組患者采取單純化療，紫杉醇135 mg/m2，分別于治療第1天與第8天靜脈滴注；順鉑75 mg/m2，連續(xù)3天靜脈滴注。聯(lián)合組在化療組的基礎(chǔ)上采取同步放療，用模擬機(jī)進(jìn)行定位，利用專用頭枕及面膜固定位置，使用個(gè)體化鉛擋板保護(hù)，放療均采用6 MV-X加速器調(diào)強(qiáng)放療，常規(guī)分割每次2 Gy，每周5次，照射總劑量均為60 Gy。3周為1個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫功能指標(biāo) 應(yīng)用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD8+、CD4+、CD3+）水平并計(jì)算CD4+/CD8+，所有操作均按照試劑盒要求進(jìn)行。

1.3.2 腫瘤標(biāo)志物 分別于治療前及治療后4周采集患者晨起空腹靜脈血約5 ml，3000 r/min離心15 min后，分離上清液留存待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）水平；采用微粒子化學(xué)免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）和鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（squamous cancinoma-associated antigen，SCC-Ag）水平。TK1、CYFRA21-1、SCC-Ag正常值分別為0～2 pmol/L、0～4 ng/ml、0～1.5 ng/ml，當(dāng)TK1、CYFRA21-1、SCC-Ag分別超過 2 pmol/L、4 ng/ml、1.5 ng/ml時(shí)為陽性。所有操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3.3 不良反應(yīng) 治療結(jié)束后隨訪至少12個(gè)月，觀察對(duì)比兩組患者惡心嘔吐、皮膚反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血紅蛋白降低、血小板減少、吞咽疼痛、口腔黏膜炎及肝功能異常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3.4 生存情況 自患者確診之日起，通過門診復(fù)查、住院資料查詢及電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間從治療結(jié)束后開始，至患者病死或末次隨訪時(shí)間，末次隨訪時(shí)間為2021年7月，對(duì)比兩組患者生存情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[7]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①完全緩解（CR）：治療結(jié)束后HNSCC病灶完全消失，維持時(shí)間超過1個(gè)月；②部分緩解（PR）：HNSCC病灶縮小至原來的30%及以上，維持時(shí)間超過1個(gè)月；③穩(wěn)定（SD）：病灶有所減小，但未達(dá)到PR水平，或病灶增大≤20%，維持時(shí)間超過1個(gè)月；④進(jìn)展（PD）：病灶無減小，病灶增大＞20%或出現(xiàn)新的病灶。客觀緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

聯(lián)合組患者ORR為82.61%（38/46），高于化療組的60.87%（28/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.361，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均較治療前降低，CD8+水平均較治療前升高，且聯(lián)合組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于化療組，CD8+水平高于化療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者TK1、CYFRA21-1及SCC-Ag水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者TK1、CYFRA21-1及SCC-Ag水平均低于治療前，且聯(lián)合組患者TK1、CYFRA21-1及SCC-Ag水平均低于化療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者惡心嘔吐、皮膚反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血紅蛋白降低、血小板減少、吞咽疼痛及肝功能異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組患者口腔黏膜炎發(fā)生率明顯高于化療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.5 生存情況的比較

聯(lián)合組患者的總生存率為78.26%，高于化療組患者的52.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.112，P＜0.05）。（圖1）

圖1 聯(lián)合組（n=46）與化療組（n=46）患者的生存曲線

3 討論

HNSCC是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，因其特殊的臨床特征，采取合理有效的治療方法對(duì)延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵[8-9]。對(duì)于晚期HNSCC患者，主要采用化療、放療等治療手段?；熗ㄟ^化學(xué)藥物阻止腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，直至殺死腫瘤細(xì)胞，是一種全身性治療手段，可用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療，但幾乎所有化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)使正常細(xì)胞有所損傷。放療是一種通過射線直接在細(xì)胞內(nèi)形成較高活性的自由基，直接或間接導(dǎo)致各種靶分子DNA損傷的治療方法，隨著現(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展，放療效果獲得了提升，甚至在部分腫瘤治療中，放療可以獲得與根治性手術(shù)一樣的效果，且能保留患者組織和器官的功能與完整性，提高患者生活質(zhì)量[10-11]。重視放療在腫瘤患者中的作用，不僅可以提高臨床療效，還具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

本研究在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療對(duì)局部晚期HNSCC患者進(jìn)行治療，觀察其效果。結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者ORR、生存率均高于化療組，聯(lián)合組患者的生存率為78.26%，高于化療組患者的52.17%，表明放療聯(lián)合化療對(duì)HNSCC的治療效果更理想，可延長(zhǎng)患者生存期。本研究化療藥物中的紫杉醇是一種新型抗微管藥物，可有效阻礙腫瘤細(xì)胞分裂；順鉑是一種廣譜抗腫瘤藥物，可與DNA結(jié)合破壞其功能，抑制細(xì)胞有絲分裂[12]?；熕幬锟梢种颇[瘤細(xì)胞受到損傷后的自我修復(fù)，抑制其增殖。放療通過射線破壞腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。同步放化療與單純化療相比，提高了無法進(jìn)行手術(shù)治療的晚期HNSCC患者的臨床療效和生存期，改善了預(yù)后。二者作用機(jī)理不同，發(fā)揮協(xié)同作用，抗腫瘤作用增強(qiáng)，進(jìn)而提高疾病緩解率和疾病控制率，使得患者生存期得以延長(zhǎng)。

T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫過程中發(fā)揮著中心調(diào)控作用，CD4+可協(xié)助體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答，而CD8+可抑制體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答，二者相互制約，對(duì)維持免疫平衡和細(xì)胞免疫反應(yīng)起著重要作用[13]。放療與化療不可避免地對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生較大損傷，相關(guān)研究表明，腫瘤患者治療前免疫功能較低，放療后可加重免疫損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均降低，CD8+水平均升高，且聯(lián)合組患者CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均低于化療組，CD8+水平高于化療組，表明放療聯(lián)合化療可損害機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，這一結(jié)果提示患者放化療過程中應(yīng)當(dāng)增加免疫功能藥物使用，適當(dāng)延長(zhǎng)放化療間隔時(shí)間。TK1、CYFRA21-1和SCCAg均與腫瘤細(xì)胞增殖及生長(zhǎng)密切相關(guān)，常用于評(píng)估腫瘤細(xì)胞增殖。健康人體內(nèi)幾乎檢測(cè)不出TK1，一旦發(fā)生癌變，腫瘤細(xì)胞將產(chǎn)生大量的TK1，其活性和含量顯著升高[15-16]。CYFRA21-1是一種酸性細(xì)胞蛋白，主要位于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，當(dāng)癌變細(xì)胞壞死脫落時(shí)，CK19以溶解片段的形式釋放大量的CYFRA21-1于血液中，使其含量異常升高[17]。SCC-Ag可參與鱗狀上皮層分化和腫瘤生長(zhǎng)，抑制細(xì)胞凋亡[18]。本研究中，治療后，兩組患者TK1、CYFRA21-1及SCC-Ag水平均降低，且聯(lián)合組患者TK1、CYFRA21-1及SCC-Ag水平均低于化療組，表明放療聯(lián)合化療可降低HNSCC患者血清TK1、CYFRA21-1及SCC-Ag水平，提高疾病治療效果。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者惡心嘔吐、皮膚反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血紅蛋白降低、血小板減少、吞咽疼痛及肝功能異常發(fā)生率差異不顯著；聯(lián)合組患者口腔黏膜炎發(fā)生率明顯高于化療組，但對(duì)于口腔黏膜炎患者，對(duì)癥治療后可于7天內(nèi)明顯改善。表明放療聯(lián)合化療治療HNSCC的不良反應(yīng)可耐受。

綜上所述，放療對(duì)局部晚期HNSCC有一定的療效，可降低血清中腫瘤標(biāo)志物水平，延長(zhǎng)患者生存期，且不良反應(yīng)可耐受。