許晨涵，王麗楠，陳亞青

駐馬店市中心醫(yī)院手術(shù)室，河南 駐馬店 463000

胃癌是起源于胃上皮組織的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，中國(guó)胃癌的發(fā)病率較高[1]。胃癌的主要治療方法為胃癌根治術(shù)，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，患者會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)性情緒，從而延緩術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，易產(chǎn)生惡心、腹脹等并發(fā)癥，影響預(yù)后[2]。需要一種有效的護(hù)理方法，以減輕不良反應(yīng)，改善預(yù)后。無縫隙干預(yù)是一種針對(duì)目前護(hù)理工作漏洞制訂的護(hù)理干預(yù)模式，以改善護(hù)理工作中的不足[3]。目前，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應(yīng)用于臨床外科護(hù)理中，并取得了明顯效果[4]。ERAS理念包括術(shù)前準(zhǔn)備（首先爭(zhēng)取患者及家屬的配合，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)）、術(shù)中操作（采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法，如腹腔鏡手術(shù)）、術(shù)后護(hù)理（早期進(jìn)食促進(jìn)腸蠕動(dòng)）[5]。腹腔鏡技術(shù)為外科微創(chuàng)技術(shù)的代表，具有切口小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)。近年來，ERAS理念已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中[6]。本研究探討ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胃癌，且接受腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療；②未合并其他惡性腫瘤；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙，無法正常溝通交流；②合并心、腎、肺嚴(yán)重功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例患者，依據(jù)干預(yù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組49例，對(duì)照組患者給予無縫隙干預(yù)，觀察組患者給予ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)。對(duì)照組中，男26例，女23例；年齡37～66歲，平均（52.35±4.56）歲；分化程度：高分化21例，中分化18例，低分化10例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)25例；發(fā)病部位：胃體15例，胃底20例，胃竇14例。觀察組中，男25例，女24例；年齡36～67歲，平均（52.41±4.62）歲；分化程度：高分化22例，中分化19例，低分化8例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)23例；發(fā)病部位：胃體14例，胃底22例，胃竇13例。兩組患者性別、年齡、分化程度、ASA分級(jí)和發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予無縫隙干預(yù)，成立無縫隙護(hù)理小組，成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)和3名護(hù)士，小組成員共同討論制訂無縫隙護(hù)理方案，著重觀察患者的情緒，多與患者溝通交流，向患者講解胃癌的發(fā)病原因、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，以提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，提高患者的配合度。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)與患者溝通交流，緩解其負(fù)性情緒，以增強(qiáng)患者治療的信心。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，通過拍打腹部及按摩等方法促進(jìn)患者康復(fù)，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。密切觀察患者干預(yù)期間癥狀，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估分析并積極預(yù)防，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

觀察組患者給予ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)，無縫隙干預(yù)方法同對(duì)照組。ERAS理念干預(yù)小組成員與無縫隙護(hù)理小組成員相同，護(hù)理期間密切關(guān)注患者的心理情緒，24 h監(jiān)測(cè)患者的病情。術(shù)前告知患者注意事項(xiàng)，包括術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，且術(shù)前1天晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨口服10%的葡萄糖溶液1500 ml。術(shù)中做好保溫措施，準(zhǔn)備保溫毛毯并對(duì)輸注液體進(jìn)行加溫等。術(shù)后1～2天拔除導(dǎo)尿管，依據(jù)疼痛程度給予多模式鎮(zhèn)痛管理3天，若疼痛仍未緩解則給予口服止痛藥；觀察并記錄血糖變化，且合理補(bǔ)充體液，使患者保持穩(wěn)定的狀態(tài)?；颊呗樽砬逍押蠼o予清水，密切觀察胃腸蠕動(dòng)情況，注意患者護(hù)理期間的飲食狀況，術(shù)后恢復(fù)1周后開始進(jìn)流質(zhì)食物及半流質(zhì)食物，并給予相關(guān)飲食指導(dǎo)；積極鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床疼痛程度、下床活動(dòng)步數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間。采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）[7]評(píng)估兩組患者的下床疼痛程度，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。②干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估兩組患者的心理狀況，評(píng)分越低表示負(fù)性情緒越輕。③干預(yù)前后，采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]評(píng)估兩組患者的自我護(hù)理能力，包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感3個(gè)維度，各維度總分均為40分，評(píng)分越低表明自我護(hù)理能力越差。④采用自制量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、軀體功能2個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100分，評(píng)分越低表明生活質(zhì)量越差。⑤采用自制家屬滿意度量表評(píng)估兩組患者家屬的滿意度，總分100分，評(píng)分86～100分為非常滿意，75～85分為滿意，＜75分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃癱、切口感染、惡心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，下床活動(dòng)步數(shù)明顯多于對(duì)照組，下床NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

2.3 自我護(hù)理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者ESCA量表評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者社會(huì)功能、軀體功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者社會(huì)功能、軀體功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

2.5 家屬護(hù)理滿意度的比較

觀察組家屬的護(hù)理滿意度為95.92%（47/49），明顯高于對(duì)照組家屬的73.47%（36/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.922，P=0.003）。（表5）

表5 兩組患者家屬的護(hù)理滿意度[n（%）]

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生胃癱1例，切口感染1例，惡心3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.20%（5/49）；對(duì)照組發(fā)生胃癱6例，切口感染5例，惡心7例，并發(fā)癥總發(fā)生率為36.73%（18/49）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.601，P=0.001）。

3 討論

胃癌發(fā)病率較高，病死率也在逐年上升，中國(guó)部分胃癌患者主要為遠(yuǎn)端胃癌，手術(shù)是徹底治療胃癌的主要方法，同時(shí)手術(shù)也是一種創(chuàng)傷應(yīng)激源，會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)[11]。隨著中國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌的效果顯著，已廣泛應(yīng)用于臨床。ERAS理念是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理理念的更新，旨在降低患者的心理負(fù)擔(dān)和生理疼痛程度，從而促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[12]。ERAS理念的臨床效果較好，目前已廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域，效果顯著[13]。無縫隙干預(yù)指針對(duì)目前護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行解決，以補(bǔ)充常規(guī)護(hù)理干預(yù)的不足，從而為患者提供更全面的護(hù)理干預(yù)。研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用無縫隙護(hù)理不能減輕患者的術(shù)后負(fù)性情緒和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ERAS理念聯(lián)合有效的護(hù)理措施在腫瘤患者中的作用已被證實(shí)[14]。

腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的視野較好，腫瘤清除率較高，且術(shù)中切口較小，術(shù)后安全性較高，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)中常規(guī)護(hù)理措施的效果不佳，無縫隙干預(yù)通過對(duì)常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)充，可加強(qiáng)術(shù)中干預(yù)，有助于提高腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的治療效果。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥為胃腸功能障礙，手術(shù)會(huì)一定程度上損傷患者的胃腸功能，從而影響治療效果和生活質(zhì)量[15]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后活動(dòng)情況與患者的功能恢復(fù)及住院時(shí)間密切相關(guān)，胃腸手術(shù)患者在無禁忌證的情況下越早進(jìn)行活動(dòng)，排氣、排便時(shí)間就會(huì)越早，住院時(shí)間也會(huì)隨之減少[16]。疼痛會(huì)影響患者的疾病進(jìn)展及心理情緒，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，患者疼痛嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)給予止痛藥物，但藥物對(duì)患者的神經(jīng)功能有一定的損傷[17]。若患者術(shù)后臥床時(shí)間過長(zhǎng)，也會(huì)影響生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，下床活動(dòng)步數(shù)明顯多于對(duì)照組，下床NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)能縮短患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間，減少住院時(shí)間。

手術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響患者的胃腸功能，患者也會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，是臨床常見的負(fù)性情緒[19]?；颊叱霈F(xiàn)負(fù)性情緒后，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療效果產(chǎn)生不信任感，然后對(duì)預(yù)后畏懼，嚴(yán)重影響預(yù)后效果，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神類疾病[20]。焦慮、抑郁患者表現(xiàn)為內(nèi)心緊張及不安，心理體驗(yàn)狀態(tài)極差[21]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中使用ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)，可明顯降低患者的SAS、SDS評(píng)分，表明ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)能夠減輕患者的負(fù)性情緒。

有效地穩(wěn)定患者的心理情緒，使患者以一個(gè)最穩(wěn)定的狀態(tài)來應(yīng)對(duì)壓力源，并通過無縫隙干預(yù)使患者保持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，可明顯促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后[22]。此外，患者情緒穩(wěn)定才能更加深入地投入到臨床救治過程中，密切配合醫(yī)師及護(hù)士的工作，并促使患者正視自身疾病，從而促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[23]。本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)，可提高患者的健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分以及生活質(zhì)量，表明ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)能夠增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量。

胃癌術(shù)后患者得不到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，患者會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，如術(shù)后感染、胃癱、胃腸功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，降低患者家屬的滿意度。ERAS理念及時(shí)告知患者的病情進(jìn)展及疾病相關(guān)知識(shí)，可幫助患者及家屬了解疾病治療效果、預(yù)后情況，可使患者及家屬正確認(rèn)知治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方式[24]。本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中使用ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)，患者家屬的滿意度較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，ERAS理念聯(lián)合無縫隙干預(yù)能夠有效促進(jìn)胃癌遠(yuǎn)端根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，提高自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。