孫業(yè)建，劉威，李喜龍

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院1麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，2免疫治療科，鄭州 450008

胃癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，近年來(lái)中國(guó)胃癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)治療早期胃癌能夠有效切除病灶，獲得理想預(yù)后，胃癌根治術(shù)后長(zhǎng)期生存的患者逐漸增多[3-5]。隨著中國(guó)全民健康意識(shí)的不斷提高，胃癌的早期檢出率逐年提升，使得更多的胃癌患者獲得了早期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)胃癌手術(shù)為開放術(shù)式，于直視下切除胃癌病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，腹腔直接暴露范圍大且時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)難度高，部分患者難以耐受[6-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善，腹腔鏡下胃癌手術(shù)逐漸獲得廣泛應(yīng)用。腹腔鏡能夠清晰顯示胃癌病灶并可放大顯示，從而提高手術(shù)切緣的精準(zhǔn)率，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率奠定了良好基礎(chǔ)。腹腔鏡下胃癌手術(shù)未直接暴露腹腔，減輕了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾，且具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡手術(shù)仍屬于有創(chuàng)性治療，需要在麻醉下開展。胃癌患者自身免疫功能較弱，手術(shù)麻醉藥物對(duì)患者的不良影響較為明顯，特別是手術(shù)后半程隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)出現(xiàn)麻醉不足的情況，且患者術(shù)后疼痛程度嚴(yán)重，易引起較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)較大，在術(shù)中需嚴(yán)格控制其應(yīng)用劑量。地佐辛屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果理想，于手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用地佐辛能夠保障手術(shù)麻醉效果，且不良反應(yīng)少，有利于維持手術(shù)全程患者生命體征平穩(wěn)，減輕患者術(shù)后疼痛，從而降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。本研究探討地佐辛靜脈麻醉在腹腔鏡下胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[9《]腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007版）》[10]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腹腔鏡下胃癌根治術(shù)要求；②接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，經(jīng)病理檢查確診為胃癌；③年齡≥18歲；④圍手術(shù)期臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并重要臟器功能不全或嚴(yán)重病變；③合并血液系統(tǒng)疾病；④既往有認(rèn)知功能障礙、精神疾病史；⑤存在溝通障礙或閱讀障礙；⑥術(shù)后立即轉(zhuǎn)院；⑦各種原因?qū)е绿弁撮撝诞惓＃虎嗉韧行锞剖?、?zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物依賴史、吸毒史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入116例患者。根據(jù)手術(shù)麻醉用藥方案的不同將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組58例，常規(guī)組患者采用常規(guī)麻醉，觀察組患者在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛。常規(guī)組中，男 33例，女 25例；年齡 42～78歲，平均（62.48±5.05）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)27例；體重指數(shù)18.96～24.86 kg/m2，平均（21.93±1.37）kg/m2。觀察組中，男34例，女24例；年齡41～79歲，平均（62.52±5.13）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ 級(jí)29例；體重指數(shù)18.79～24.78 kg/m2，平 均（21.81±1.26）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)及體重指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

全部患者均接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療，均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成操作。于麻醉前30 min給予苯巴比妥鈉100 mg及阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、心率、血氧、心電圖等。麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖0.08～0.12 mg/kg，舒芬太尼 0.1～1.0 μg/kg，依托咪酯 0.2～0.6 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，靜脈注射。肌肉松弛滿意后行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：給予丙泊酚4～8 mg（/kg·min）靜脈滴注，舒芬太尼5～10 μg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨7 mg，間斷式靜脈注射；麻醉維持過程中將Narcotrend指數(shù)保持在40～50，并據(jù)此調(diào)整丙泊酚輸注速率。

常規(guī)組于切皮前10 min給予0.5%羅哌卡因20 ml浸潤(rùn)麻醉，于手術(shù)結(jié)束前30 min給予2 ml生理鹽水靜脈注射。

觀察組依據(jù)《地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議（2018）》[11]聯(lián)合應(yīng)用地佐辛。于切皮前10 min給予0.5%羅哌卡因20 ml浸潤(rùn)麻醉，于手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛10 mg靜脈注射。

兩組患者術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），舒芬太尼2 μg/kg，鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，加入至0.9%氯化鈉注射液100 ml中；PCIA首次負(fù)荷量1.5 ml，隨后為1.5 ml/h勻速泵注，患者根據(jù)疼痛程度自行按壓PCA鍵控制追加藥物，按壓1次的給藥量為1.0 ml，鎖定時(shí)間為每次15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分別于麻醉誘導(dǎo)前 5 min（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后 10 min（T3）、拔管后 30 min（T4）記錄兩組患者的生命體征指標(biāo)，包括心率、收縮壓、舒張壓。②分別于術(shù)后即刻及術(shù)后12、24、48 h評(píng)估兩組患者的疼痛程度和認(rèn)知功能。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[12]評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）[13]評(píng)估認(rèn)知功能，MMSE評(píng)分為0～30分，評(píng)分≥27分為認(rèn)知功能正常，評(píng)分越低表明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。③分別于術(shù)前1天、術(shù)后1天抽取兩組患者靜脈血，3000 r/min離心10 min，獲得血清，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。④比較兩組患者的蘇醒質(zhì)量和術(shù)后舒芬太尼用量，蘇醒質(zhì)量指標(biāo)包括蘇醒期躁動(dòng)程度、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間。采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[14]評(píng)估蘇醒期躁動(dòng)程度。Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分為1～7分，1分為不能喚醒，7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，評(píng)分越高表明躁動(dòng)越嚴(yán)重。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征指標(biāo)的比較

T0、T1、T2、T4時(shí)刻，兩組患者的心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3時(shí)刻，觀察組患者的心率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。T0、T1、T4時(shí)刻，兩組患者的收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)刻，觀察組患者的收縮壓、舒張壓均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命體征指標(biāo)的比較

2.2 疼痛程度和認(rèn)知功能的比較

術(shù)后即刻及術(shù)后12、24、48 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，術(shù)后即刻及術(shù)后12、24 h，觀察組患者的MMSE評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS、MMSE評(píng)分的比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的 Cor、MDA、E、NE 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的Cor、MDA、E、NE水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者的Cor、MDA、E、NE水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 蘇醒質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

兩組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分明顯低于常規(guī)組，術(shù)后舒芬太尼用量明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（±s）

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（±s）

常規(guī)組（n=58）觀察組（n=58）t值P值4.12±0.43 3.65±0.37 6.310 0.000 14.37±1.61 13.92±1.52 1.548 0.124 28.38±3.14 27.74±2.92 1.137 0.258 50.21±5.46 42.78±4.39 8.077 0.000

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.62%（5/58），與常規(guī)組患者的17.24%（10/58）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.914，P=0.166）。（表5）

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率[15]。手術(shù)切除是胃癌的主要治療方案，手術(shù)切除胃癌病灶、清掃相關(guān)淋巴結(jié)能夠有效控制病情進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)，實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目標(biāo)[16-17]。多數(shù)胃癌患者可通過手術(shù)治療獲得理想預(yù)后。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有未直接暴露腹腔、微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為胃癌治療的首選術(shù)式，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，仍需在麻醉下施術(shù)，且術(shù)后仍可誘發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。因此，選擇更為合理優(yōu)化的麻醉方案對(duì)維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)均具有重要意義。腹腔鏡下胃癌手術(shù)需要建立氣腹，并在腹腔鏡顯示系統(tǒng)下通過操作孔完成手術(shù)操作，手術(shù)過程較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)。因此，在手術(shù)的后半程易出現(xiàn)麻醉不足的情況。既往主要采用追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物滿足手術(shù)麻醉的需要。但傳統(tǒng)阿片類藥物的不良反應(yīng)較多，應(yīng)用劑量需嚴(yán)格控制。

地佐辛屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜作用。地佐辛是一種κ受體激動(dòng)劑，同時(shí)也是一種μ受體拮抗劑[18-19]。地佐辛激動(dòng)κ受體后可發(fā)揮強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效，與阿片類藥物嗎啡的功效持平，但其呼吸抑制作用僅為嗎啡的50%，因此地佐辛具有較高的安全性。地佐辛對(duì)于脊神經(jīng)反射形成的疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還可緩解內(nèi)臟神經(jīng)反射形成的不適感，有效提高患者術(shù)后舒適度。地佐辛對(duì)μ受體具有激動(dòng)、拮抗雙向調(diào)節(jié)作用，能夠維持患者術(shù)中胃腸道平滑肌的松弛狀態(tài)，從而有效預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。蘇醒期躁動(dòng)是手術(shù)麻醉的常見術(shù)后表現(xiàn)。躁動(dòng)通常于麻醉蘇醒期急性發(fā)生，目前其具體機(jī)制尚不明確，但認(rèn)為蘇醒期躁動(dòng)多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常抑制相關(guān)，患者意識(shí)恢復(fù)后覺醒激活系統(tǒng)的中樞功能未能同步恢復(fù)，從而出現(xiàn)躁動(dòng)。既往臨床中多使用咪達(dá)唑侖、芬太尼等藥物緩解蘇醒期躁動(dòng)，但其不良反應(yīng)較為顯著。地佐辛具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制與藥物依賴的發(fā)生率較低，于手術(shù)結(jié)束前30 min用藥不僅能夠保障手術(shù)麻醉效果，還可有效減輕術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)程度。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)組相比，觀察組患者術(shù)中、術(shù)后的心率和血壓水平更為平穩(wěn)，可減輕血流對(duì)患者血管內(nèi)皮組織的沖擊，從而降低血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可輔助降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。經(jīng)對(duì)比可知，觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度評(píng)分均低于常規(guī)組，提示地佐辛具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛功效。術(shù)后即刻及術(shù)后12、24 h觀察組患者的認(rèn)知功能評(píng)分均高于常規(guī)組，提示地佐辛對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更為輕微。楊艷和陳鵬[20]的研究認(rèn)為，腹腔鏡胃癌根治術(shù)麻醉中應(yīng)用地佐辛有助于減輕麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的干擾，并可降低術(shù)后疼痛程度，本研究結(jié)論與其相符。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后Cor、MDA、E、NE水平均有所升高，這與正常的一過性手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。觀察組患者術(shù)后Cor、MDA、E、NE水平均低于常規(guī)組，提示觀察組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度相對(duì)較輕，有利于術(shù)后恢復(fù)。兩組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用地佐辛不會(huì)導(dǎo)致麻醉過深而影響患者術(shù)后蘇醒。觀察組患者Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于常規(guī)組，提示地佐辛能夠有效減輕患者蘇醒期躁動(dòng)程度。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因主要與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，但同時(shí)也提示在腹腔鏡胃癌手術(shù)中應(yīng)用地佐辛不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高，地佐辛安全可行。

綜上所述，地佐辛靜脈麻醉能夠維持腹腔鏡下胃癌手術(shù)患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，有效減輕患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，緩解術(shù)后疼痛，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，且用藥安全。