劉偉娟，馬洪舟

菏澤市立醫(yī)院放射科，山東 菏澤 274000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。影像學(xué)篩查對(duì)乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)常用的乳腺癌影像學(xué)篩查方法包括全數(shù)字化乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查和MRI檢查，鉬靶X線和超聲檢查受腺體密度、操作者手法的影響，存在假陰性，而MRI檢查是目前公認(rèn)的診斷乳腺癌靈敏度和特異度最高的影像學(xué)檢查方法。但由于該項(xiàng)檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，難以在廣大基層醫(yī)療單位普及，近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于簡(jiǎn)化乳腺M(fèi)RI檢查，以期縮短檢查時(shí)間，為患者節(jié)約時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)保留高靈敏度和高特異度[1-2]。本研究探討簡(jiǎn)化MRI和常規(guī)MRI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能，旨在為臨床醫(yī)師和患者選擇篩查方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月于菏澤市立醫(yī)院行乳腺M(fèi)RI檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為乳腺良性或惡性病變；無(wú)乳腺穿刺、手術(shù)或隆胸術(shù)史；接受乳腺簡(jiǎn)化MRI檢查或常規(guī)MRI檢查；接受鉬靶X線或B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入181例患者。根據(jù)MRI檢查方法的不同將患者分為簡(jiǎn)化組（n=86）和常規(guī)組（n=95），簡(jiǎn)化組患者進(jìn)行簡(jiǎn)化MRI檢查，常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)MRI檢查。患者的年齡為28～79歲，中位年齡為43歲。簡(jiǎn)化組無(wú)癥狀查體38例，觸及腫塊31例，乳頭溢液17例。常規(guī)組無(wú)癥狀查體42例，觸及腫塊39例，乳頭溢液14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

常規(guī)MRI檢查[3]：采用MAGNETOM Skyra 3T超導(dǎo)型磁共振儀、syngo后處理工作站及乳腺專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂。常規(guī)平掃：橫軸面T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）快速自旋回波（turbo spin echo，TSE），重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）412 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）10 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣340×269，激勵(lì)次數(shù)2，視野340 mm×340 mm；自旋回波橫軸面抑脂T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR），TR 3512 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣272×205，激勵(lì)次數(shù)3，視野340 mm×340 mm；彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用單次激發(fā)自旋回波平面成像，TR 2545 ms，TE 61 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)4，b值分別取0、800 s/mm2，計(jì)算表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）。隨后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR（Idynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI），TR 7 ms，TE 3.4 ms，SPAIR 抑脂，層厚 2 mm，矩陣350×337，激勵(lì)次數(shù)1，視野340 mm×340 mm。對(duì)比劑使用釓雙胺注射液，經(jīng)手背靜脈以2.5 ml/s速率注射0.2 ml/kg，連續(xù)掃描5期，時(shí)間5～7 min，總時(shí)間30～40 min。后處理技術(shù)包括：ADC圖、DCEMRI減影處理、第二期減影最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時(shí)間-信號(hào)曲線等。

簡(jiǎn)化MRI檢查：采用Aurora 1.5T專用乳腺M(fèi)R成像系統(tǒng)、專用后處理工作站及專用相控陣表面線圈。患者取俯臥位，掃描序列僅有DCE-MRI，TR 7 ms，TE 3.4 ms，SPAIR抑脂，層厚2 mm，矩陣350×337，激勵(lì)次數(shù)1，視野340 mm×340 mm；對(duì)比劑使用釓雙胺注射液，經(jīng)手背靜脈以2.5 ml/s速率注射0.2 ml/kg，連續(xù)掃描3期，時(shí)間3～5 min，總時(shí)間10～15 min。后處理技術(shù)包括：DCE-MRI減影處理、第二期減影MIP血管重建、第三期繪制時(shí)間-信號(hào)曲線和偽彩圖。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和圖像分析

采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）2013年第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BIRADS）的描述術(shù)語(yǔ)及影像診斷分類(lèi)[4]。

排除診斷為0類(lèi)、1類(lèi)和6類(lèi)（0類(lèi)是需要補(bǔ)充其他檢查；1類(lèi)是陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；6類(lèi)是活檢以后的結(jié)果，為避免活檢的干擾，因此排除）的患者。1類(lèi)為陰性，需參照鉬靶X線或超聲檢查，鉬靶X線和超聲檢查判斷為陽(yáng)性，并經(jīng)病理證實(shí)為陽(yáng)性，說(shuō)明MRI未發(fā)現(xiàn)病變并診斷錯(cuò)誤，3項(xiàng)影像學(xué)檢查和臨床檢查均為陰性判斷為陰性結(jié)果；2類(lèi)和3類(lèi)分別對(duì)應(yīng)良性和可能良性病變；4類(lèi)為可疑惡性或惡性可能性較大；5類(lèi)為高度提示惡性。背景強(qiáng)化作為陰性結(jié)果統(tǒng)計(jì)。不單獨(dú)分類(lèi)的彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)化和多區(qū)域性強(qiáng)化作為一個(gè)病灶統(tǒng)計(jì)，如果其中一處病變病理報(bào)告為惡性，則按一個(gè)惡性病灶統(tǒng)計(jì)。對(duì)手術(shù)治療的多個(gè)腫塊分別統(tǒng)計(jì)。

乳腺M(fèi)RI檢查圖像直接上傳影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS），由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師獨(dú)立閱片。當(dāng)兩名醫(yī)師結(jié)論不一致時(shí)，由第三名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師再次閱片并確定最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組95例患者，常規(guī)MRI判斷為2類(lèi)和3類(lèi)病變97個(gè)，病理證實(shí)為良性病變92個(gè)，惡性病變5個(gè)；常規(guī)MRI判斷為4類(lèi)和5類(lèi)病變39個(gè)，病理證實(shí)為惡性病變37個(gè)，良性病變2個(gè)。簡(jiǎn)化組86例患者，簡(jiǎn)化MRI判斷為2類(lèi)和3類(lèi)病變82個(gè)，病理證實(shí)為良性病變75個(gè)，惡性病變7個(gè)；簡(jiǎn)化MRI判斷為4類(lèi)和5類(lèi)病變40個(gè)，病理證實(shí)為惡性病變30個(gè)，良性病變10個(gè)（表1、表2）。常規(guī)MRI診斷乳腺惡性病變的靈敏度為88.1%（37/42），與簡(jiǎn)化MRI的81.1%（30/37）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)MRI診斷乳腺惡性病變的特異度為97.9%（92/94），高于簡(jiǎn)化MRI的88.2%（75/85），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述乳腺惡性病變包括導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、黏液癌、大汗腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、淋巴瘤、惡性葉狀腫瘤等。乳腺良性病變包括纖維腺瘤、增生性病變、漿細(xì)胞性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤、脂肪壞死等。

表1 常規(guī)MRI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

表2 簡(jiǎn)化MRI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

3 討論

乳腺癌早期篩查可以有效降低患者病死率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于優(yōu)選乳腺癌早期篩查手段[5-6]，特別是經(jīng)濟(jì)有效而且簡(jiǎn)便易行的影像學(xué)檢查方法。目前的研究顯示，乳腺鉬靶X線檢查在乳腺癌篩查中的應(yīng)用具有較大的局限性。Mandelson等[7]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺鉬靶X線檢查對(duì)乳腺癌的檢出率在致密型乳腺中僅為30%，而在以脂肪為主的乳腺中則達(dá)到80%。乳腺超聲檢查雖然可提高對(duì)致密型乳腺病變的檢出率，但由于受人為操作影響較大，可重復(fù)性較差，診斷靈敏度較低，而DCE-MRI具有很高的靈敏度和特異度。研究表明，即使是經(jīng)過(guò)了乳腺鉬靶X線檢查和超聲檢查，MRI仍然可以檢出1.5%的乳腺癌[5-7]。

DCE-MRI是利用快速M(fèi)RI掃描技術(shù)，在靜脈注入對(duì)比劑后，對(duì)靶器官進(jìn)行連續(xù)重復(fù)掃描，監(jiān)測(cè)對(duì)比劑在血管內(nèi)與細(xì)胞外血管外間隙之間轉(zhuǎn)換的整個(gè)過(guò)程，經(jīng)過(guò)工作站軟件的數(shù)據(jù)處理，獲得定量或半定量信息[8-12]。該技術(shù)不僅可以顯示病變的形態(tài)特征，還可以通過(guò)注入對(duì)比劑后組織信號(hào)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（即時(shí)間-信號(hào)曲線），反映病變組織微循環(huán)的病理改變，包括組織血管通透性及局部區(qū)域血流灌注等微觀功能的信息[13-15]。

在乳腺M(fèi)RI檢查中，臨床多采用半定量參數(shù)，即時(shí)間-信號(hào)曲線評(píng)估乳腺病變。有研究表明，病變形態(tài)特征在強(qiáng)化早期最為清晰，判斷也更加可靠，強(qiáng)化后期由于乳腺正常組織的逐漸強(qiáng)化，病變邊界反而模糊，從而影響對(duì)病變邊緣強(qiáng)化程度、清晰度和毛刺生成情況的觀察[16-19]。病變強(qiáng)化早期圖像和強(qiáng)化前圖像（蒙片）相減可以獲得減影圖，可以采用MIP獲得乳腺血管三維圖像，用于觀察病變側(cè)血管生成情況，如多數(shù)腫塊型乳腺癌具有豐富的血供，病變側(cè)乳腺血管數(shù)量明顯增多增粗，甚至可以直接觀察到供血血管進(jìn)入腫塊內(nèi)。因此，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期圖像提供了大部分診斷信息[20-22]。

常規(guī)MRI掃描技術(shù)包括平掃序列（T2WI、T1WI、DWI）和 DCE-MRI，其中 DCE-MRI在注入造影劑后連續(xù)重復(fù)掃描至少5次，每次時(shí)間要求大于5 min，總檢查時(shí)間達(dá)30～40 min。簡(jiǎn)化MRI掃描技術(shù)利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期圖像獲取病變的形態(tài)學(xué)信息和MIP圖，并適當(dāng)增加延遲掃描，獲取簡(jiǎn)化時(shí)間-信號(hào)曲線，縮短了掃描時(shí)間，增加了患者的舒適度，同時(shí)也為臨床提供大部分的診斷信息，足以滿足臨床篩查需求。

本研究顯示，簡(jiǎn)化MRI診斷乳腺惡性病變的靈敏度與常規(guī)MRI相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而簡(jiǎn)化MRI診斷乳腺惡性病變的特異度低于常規(guī)MRI，原因可能是簡(jiǎn)化MRI檢查缺少病變T2信號(hào)和DWI信號(hào)，同時(shí)簡(jiǎn)化MRI的時(shí)間-信號(hào)曲線可能較常規(guī)MRI的時(shí)間-信號(hào)曲線準(zhǔn)確度降低。

綜上所述，簡(jiǎn)化MRI檢查時(shí)間短，簡(jiǎn)便易行，無(wú)電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)人為操作影響，同時(shí)能提供較多的診斷信息，其診斷乳腺惡性病變的靈敏度較高，適用于人群篩查，特別是青年女性和致密型乳腺病變的篩查。