劉偉娟，馬洪舟

菏澤市立醫(yī)院放射科，山東 菏澤 274000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。影像學(xué)篩查對乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。目前國內(nèi)常用的乳腺癌影像學(xué)篩查方法包括全數(shù)字化乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查和MRI檢查，鉬靶X線和超聲檢查受腺體密度、操作者手法的影響，存在假陰性，而MRI檢查是目前公認(rèn)的診斷乳腺癌靈敏度和特異度最高的影像學(xué)檢查方法。但由于該項(xiàng)檢查時間長、費(fèi)用高，難以在廣大基層醫(yī)療單位普及，近幾年來，國內(nèi)外學(xué)者致力于簡化乳腺M(fèi)RI檢查，以期縮短檢查時間，為患者節(jié)約時間和經(jīng)濟(jì)成本，同時保留高靈敏度和高特異度[1-2]。本研究探討簡化MRI和常規(guī)MRI對乳腺良惡性病變的診斷效能，旨在為臨床醫(yī)師和患者選擇篩查方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月于菏澤市立醫(yī)院行乳腺M(fèi)RI檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為乳腺良性或惡性病變；無乳腺穿刺、手術(shù)或隆胸術(shù)史；接受乳腺簡化MRI檢查或常規(guī)MRI檢查；接受鉬靶X線或B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入181例患者。根據(jù)MRI檢查方法的不同將患者分為簡化組（n=86）和常規(guī)組（n=95），簡化組患者進(jìn)行簡化MRI檢查，常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)MRI檢查?；颊叩哪挲g為28～79歲，中位年齡為43歲。簡化組無癥狀查體38例，觸及腫塊31例，乳頭溢液17例。常規(guī)組無癥狀查體42例，觸及腫塊39例，乳頭溢液14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

常規(guī)MRI檢查[3]：采用MAGNETOM Skyra 3T超導(dǎo)型磁共振儀、syngo后處理工作站及乳腺專用相控陣表面線圈。患者取俯臥位，雙乳自然下垂。常規(guī)平掃：橫軸面T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）快速自旋回波（turbo spin echo，TSE），重復(fù)時間（repetition time，TR）412 ms，回波時間（echo time，TE）10 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣340×269，激勵次數(shù)2，視野340 mm×340 mm；自旋回波橫軸面抑脂T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR），TR 3512 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣272×205，激勵次數(shù)3，視野340 mm×340 mm；彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用單次激發(fā)自旋回波平面成像，TR 2545 ms，TE 61 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數(shù)4，b值分別取0、800 s/mm2，計(jì)算表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）。隨后行動態(tài)增強(qiáng)MR（Idynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI），TR 7 ms，TE 3.4 ms，SPAIR 抑脂，層厚 2 mm，矩陣350×337，激勵次數(shù)1，視野340 mm×340 mm。對比劑使用釓雙胺注射液，經(jīng)手背靜脈以2.5 ml/s速率注射0.2 ml/kg，連續(xù)掃描5期，時間5～7 min，總時間30～40 min。后處理技術(shù)包括：ADC圖、DCEMRI減影處理、第二期減影最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時間-信號曲線等。

簡化MRI檢查：采用Aurora 1.5T專用乳腺M(fèi)R成像系統(tǒng)、專用后處理工作站及專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P位，掃描序列僅有DCE-MRI，TR 7 ms，TE 3.4 ms，SPAIR抑脂，層厚2 mm，矩陣350×337，激勵次數(shù)1，視野340 mm×340 mm；對比劑使用釓雙胺注射液，經(jīng)手背靜脈以2.5 ml/s速率注射0.2 ml/kg，連續(xù)掃描3期，時間3～5 min，總時間10～15 min。后處理技術(shù)包括：DCE-MRI減影處理、第二期減影MIP血管重建、第三期繪制時間-信號曲線和偽彩圖。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和圖像分析

采用美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）2013年第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BIRADS）的描述術(shù)語及影像診斷分類[4]。

排除診斷為0類、1類和6類（0類是需要補(bǔ)充其他檢查；1類是陰性，無異常發(fā)現(xiàn)；6類是活檢以后的結(jié)果，為避免活檢的干擾，因此排除）的患者。1類為陰性，需參照鉬靶X線或超聲檢查，鉬靶X線和超聲檢查判斷為陽性，并經(jīng)病理證實(shí)為陽性，說明MRI未發(fā)現(xiàn)病變并診斷錯誤，3項(xiàng)影像學(xué)檢查和臨床檢查均為陰性判斷為陰性結(jié)果；2類和3類分別對應(yīng)良性和可能良性病變；4類為可疑惡性或惡性可能性較大；5類為高度提示惡性。背景強(qiáng)化作為陰性結(jié)果統(tǒng)計(jì)。不單獨(dú)分類的彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)化和多區(qū)域性強(qiáng)化作為一個病灶統(tǒng)計(jì)，如果其中一處病變病理報(bào)告為惡性，則按一個惡性病灶統(tǒng)計(jì)。對手術(shù)治療的多個腫塊分別統(tǒng)計(jì)。

乳腺M(fèi)RI檢查圖像直接上傳影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS），由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師獨(dú)立閱片。當(dāng)兩名醫(yī)師結(jié)論不一致時，由第三名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師再次閱片并確定最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組95例患者，常規(guī)MRI判斷為2類和3類病變97個，病理證實(shí)為良性病變92個，惡性病變5個；常規(guī)MRI判斷為4類和5類病變39個，病理證實(shí)為惡性病變37個，良性病變2個。簡化組86例患者，簡化MRI判斷為2類和3類病變82個，病理證實(shí)為良性病變75個，惡性病變7個；簡化MRI判斷為4類和5類病變40個，病理證實(shí)為惡性病變30個，良性病變10個（表1、表2）。常規(guī)MRI診斷乳腺惡性病變的靈敏度為88.1%（37/42），與簡化MRI的81.1%（30/37）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)MRI診斷乳腺惡性病變的特異度為97.9%（92/94），高于簡化MRI的88.2%（75/85），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述乳腺惡性病變包括導(dǎo)管原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、黏液癌、大汗腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、淋巴瘤、惡性葉狀腫瘤等。乳腺良性病變包括纖維腺瘤、增生性病變、漿細(xì)胞性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、錯構(gòu)瘤、脂肪瘤、脂肪壞死等。

表1 常規(guī)MRI對乳腺良惡性病變的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對照

表2 簡化MRI對乳腺良惡性病變的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對照

3 討論

乳腺癌早期篩查可以有效降低患者病死率，國內(nèi)外學(xué)者一直致力于優(yōu)選乳腺癌早期篩查手段[5-6]，特別是經(jīng)濟(jì)有效而且簡便易行的影像學(xué)檢查方法。目前的研究顯示，乳腺鉬靶X線檢查在乳腺癌篩查中的應(yīng)用具有較大的局限性。Mandelson等[7]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺鉬靶X線檢查對乳腺癌的檢出率在致密型乳腺中僅為30%，而在以脂肪為主的乳腺中則達(dá)到80%。乳腺超聲檢查雖然可提高對致密型乳腺病變的檢出率，但由于受人為操作影響較大，可重復(fù)性較差，診斷靈敏度較低，而DCE-MRI具有很高的靈敏度和特異度。研究表明，即使是經(jīng)過了乳腺鉬靶X線檢查和超聲檢查，MRI仍然可以檢出1.5%的乳腺癌[5-7]。

DCE-MRI是利用快速M(fèi)RI掃描技術(shù)，在靜脈注入對比劑后，對靶器官進(jìn)行連續(xù)重復(fù)掃描，監(jiān)測對比劑在血管內(nèi)與細(xì)胞外血管外間隙之間轉(zhuǎn)換的整個過程，經(jīng)過工作站軟件的數(shù)據(jù)處理，獲得定量或半定量信息[8-12]。該技術(shù)不僅可以顯示病變的形態(tài)特征，還可以通過注入對比劑后組織信號隨時間變化的趨勢（即時間-信號曲線），反映病變組織微循環(huán)的病理改變，包括組織血管通透性及局部區(qū)域血流灌注等微觀功能的信息[13-15]。

在乳腺M(fèi)RI檢查中，臨床多采用半定量參數(shù)，即時間-信號曲線評估乳腺病變。有研究表明，病變形態(tài)特征在強(qiáng)化早期最為清晰，判斷也更加可靠，強(qiáng)化后期由于乳腺正常組織的逐漸強(qiáng)化，病變邊界反而模糊，從而影響對病變邊緣強(qiáng)化程度、清晰度和毛刺生成情況的觀察[16-19]。病變強(qiáng)化早期圖像和強(qiáng)化前圖像（蒙片）相減可以獲得減影圖，可以采用MIP獲得乳腺血管三維圖像，用于觀察病變側(cè)血管生成情況，如多數(shù)腫塊型乳腺癌具有豐富的血供，病變側(cè)乳腺血管數(shù)量明顯增多增粗，甚至可以直接觀察到供血血管進(jìn)入腫塊內(nèi)。因此，動態(tài)增強(qiáng)掃描早期圖像提供了大部分診斷信息[20-22]。

常規(guī)MRI掃描技術(shù)包括平掃序列（T2WI、T1WI、DWI）和 DCE-MRI，其中 DCE-MRI在注入造影劑后連續(xù)重復(fù)掃描至少5次，每次時間要求大于5 min，總檢查時間達(dá)30～40 min。簡化MRI掃描技術(shù)利用動態(tài)增強(qiáng)掃描早期圖像獲取病變的形態(tài)學(xué)信息和MIP圖，并適當(dāng)增加延遲掃描，獲取簡化時間-信號曲線，縮短了掃描時間，增加了患者的舒適度，同時也為臨床提供大部分的診斷信息，足以滿足臨床篩查需求。

本研究顯示，簡化MRI診斷乳腺惡性病變的靈敏度與常規(guī)MRI相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而簡化MRI診斷乳腺惡性病變的特異度低于常規(guī)MRI，原因可能是簡化MRI檢查缺少病變T2信號和DWI信號，同時簡化MRI的時間-信號曲線可能較常規(guī)MRI的時間-信號曲線準(zhǔn)確度降低。

綜上所述，簡化MRI檢查時間短，簡便易行，無電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，無人為操作影響，同時能提供較多的診斷信息，其診斷乳腺惡性病變的靈敏度較高，適用于人群篩查，特別是青年女性和致密型乳腺病變的篩查。