隋愿，張麗英，王興龍，李玉舟，鄭吟詩(shī)

商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，河南 商丘 476000

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的頸部疾病，簡(jiǎn)單觸診的檢出率為3%～7%，借助超聲檢查的檢出率為20%～76%[1-2]。研究顯示，接受甲狀腺影像學(xué)檢查的患者中結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)50%，將近7%為惡性[3]。良性結(jié)節(jié)只需隨訪(fǎng)或內(nèi)科治療，惡性結(jié)節(jié)需進(jìn)行手術(shù)，因此，術(shù)前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別診斷尤為關(guān)鍵[4-6]。臨床上結(jié)節(jié)診斷率最高的檢查為超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，但其為有創(chuàng)檢查，具有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)且易受操作者熟練程度影響，有一定的使用局限性[7-8]。傳統(tǒng)的CT掃描圖像可提供的診斷信息有限，且甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)重疊較大，而雙能量CT能更為敏感地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)[9]。本研究探討雙能量CT增強(qiáng)碘圖形態(tài)學(xué)特征聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC）對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2021年5月于商丘市第一人民醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行甲狀腺雙能量CT檢查且病變性質(zhì)經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；②無(wú)嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；③掃描后兩周內(nèi)采取甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)部位大面積鈣化；②病灶直徑小于1 cm；③無(wú)正常甲狀腺組織、結(jié)節(jié)廣泛囊性或單純囊性病灶。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入甲狀腺結(jié)節(jié)患者80例，其中男27例，女53例；年齡23～78歲，平均（56.23±8.86）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

①平掃：患者取仰臥位，充分暴露頸部，雙肩保持下垂?fàn)顟B(tài)，屏住呼吸且避免吞咽，由從事頭頸部影像診斷的副主任醫(yī)師對(duì)患者頸部進(jìn)行常規(guī)平掃及雙能量增強(qiáng)掃描，自顱頂至胸廓入口進(jìn)行掃描。②雙能量CT增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈注射非離子型造影劑碘海醇（300 mg/ml），對(duì)比劑用量為1.5～2.0 ml/kg，于注射對(duì)比劑后30 s及60 s后行雙能量增強(qiáng)掃描，掃描操作步驟同上。掃描參數(shù)A、B球管電壓分別為80、140 kV，電流分別為461、178 mA，螺距0.7，圖像重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。獲得平掃及增強(qiáng)各期圖像。③圖像及數(shù)據(jù)處理：將圖像傳輸至工作站，由Dual-energy軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，利用“Thyroid”模式獲取碘圖圖像，將碘與其他物質(zhì)分離出來(lái)，得到偽彩圖。測(cè)定平掃中甲狀腺結(jié)節(jié)病變區(qū)及周?chē)＜谞钕俳M織的碘含量。由2名有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科副主任醫(yī)師按照雙盲法獲取碘圖中感興趣區(qū)（region of interest，ROI）含碘量，選擇結(jié)節(jié)的實(shí)性部分作為ROI，回避結(jié)節(jié)的邊緣、鈣化、偽影及內(nèi)部液化壞死區(qū)，同時(shí)避免ROI包含病變實(shí)性成分以外的區(qū)域。ROI范圍為10～20 mm2，大小選擇應(yīng)盡量保持一致，至少測(cè)量3次，取平均值。若意見(jiàn)不一致，協(xié)商處理。④碘濃度（iodine concentration，IC）測(cè)量：分別測(cè)量平掃期、靜脈期和動(dòng)脈期3期正常甲狀腺碘濃度（IC甲狀腺）、病灶內(nèi)碘濃度（IC病灶）及頸動(dòng)脈內(nèi)碘濃度（IC頸動(dòng)脈）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 碘圖形態(tài)學(xué)特征 ①形態(tài)不規(guī)則；②沙礫樣鈣化（直徑＜2 mm的鈣化）；③結(jié)節(jié)強(qiáng)化環(huán)不完整，呈“強(qiáng)化殘圈征”或“蟹足狀強(qiáng)化”；④結(jié)節(jié)突破甲狀腺包膜呈“節(jié)段缺損征”；⑤頸部可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。甲狀腺結(jié)節(jié)符合上述任何一項(xiàng)即判定為惡性結(jié)節(jié)。比較碘圖和普通圖像診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度。

1.3.2 NIC NIC=IC病灶/IC頸動(dòng)脈，計(jì)算平掃期、動(dòng)脈期及靜脈期正常甲狀腺和病灶內(nèi)碘濃度的差異（iodine concentration difference，ICD）及碘濃度差異比（iodine concentration difference-to-normal parenchyma ratio，ICDNR），ICD=IC甲狀腺-IC病灶，ICDNR=ICD/IC甲狀腺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)分析雙能量CT增強(qiáng)碘圖和NIC對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果

80例患者共116個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，病理結(jié)果顯示：良性結(jié)節(jié)66個(gè)，其中甲狀腺腺瘤17個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46個(gè)，橋本甲狀腺炎3個(gè)；惡性結(jié)節(jié)50個(gè)，其中乳頭狀癌35個(gè)，髓樣癌6個(gè)，濾泡狀癌9個(gè)。

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)碘含量的比較

平掃期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均明顯低于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；動(dòng)脈期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均高于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶低于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈期，良性結(jié)節(jié)NIC明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)期甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)碘含量的比較

2.3 雙能量CT增強(qiáng)碘圖對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

雙能量CT增強(qiáng)碘圖診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.00%（41/50）、86.36%（57/66）、84.48%（98/116），高于普通圖像的78.00%（39/50）、83.33%（55/66）、81.03%（94/116）。（表2）

表2 雙能量CT增強(qiáng)碘圖、普通圖像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

2.4 NIC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

以靜脈期NIC參數(shù)制作ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，靜脈期NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的最佳截?cái)嘀禐?.635，曲線(xiàn)下面積為 0.816（95%CI：0.720～0.913），對(duì)應(yīng)的靈敏度為77.30%，特異度為80.60%。（圖1）

圖1 靜脈期NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線(xiàn)

2.5 雙能量CT增強(qiáng)碘圖聯(lián)合NIC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

符合雙能量CT增強(qiáng)碘圖形態(tài)學(xué)關(guān)于惡性結(jié)節(jié)的特征，且NIC小于0.635即診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，雙能量CT增強(qiáng)碘圖聯(lián)合NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.00%（44/50）、90.91%（60/66）、89.66%（104/116）。（表3）

表3 雙能量CT增強(qiáng)碘圖聯(lián)合NIC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見(jiàn)，多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占5%左右，甲狀腺結(jié)節(jié)治療的關(guān)鍵是良惡性的鑒別診斷[10]。常規(guī)術(shù)前CT對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度較低，雙能量CT是一種鑒別組織成分的新技術(shù)，通過(guò)具有2種不同能譜的CT數(shù)據(jù)以顯示解剖和病變。近年來(lái)，雙能量CT被應(yīng)用于肺灌注和通氣成像、心肌灌注成像、泌尿結(jié)石檢測(cè)和化學(xué)成分分析等，雙能量CT對(duì)化學(xué)組成有較高的敏感性[11-13]。甲狀腺屬于含碘器官且具備攝碘功能，碘攝入過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)生[14]。而雙能量CT的診斷原理就是利用不同能量下碘與其他組織衰減趨勢(shì)的顯著差異，從圖像上區(qū)分碘與其他軟組織[15]。本研究中，雙能量CT碘圖診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.00%、86.36%、84.48%，高于普通圖像的78.00%、83.33%、81.03%，表明雙能量CT增強(qiáng)碘圖對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有較好的診斷價(jià)值，這與李炳榮等[16]和金弋人等[17]研究結(jié)果相符合。這是因?yàn)殡p能量CT通過(guò)不同物質(zhì)在不同管電壓下的不同衰減系數(shù)進(jìn)一步分析組織的組成，而碘的衰減系數(shù)變化較其他物質(zhì)大，可更直觀(guān)反映組織攝碘能力及強(qiáng)化情況。

本研究對(duì)比不同掃描時(shí)期甲狀腺結(jié)節(jié)碘含量結(jié)果顯示，平掃期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均明顯低于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；動(dòng)脈期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均高于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶低于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈期，良性結(jié)節(jié)NIC明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。究其原因，良性結(jié)節(jié)在一定程度上對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞進(jìn)行破壞，其碘含量較正常甲狀腺組織低，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞及機(jī)化的結(jié)締組織取代了大多數(shù)或全部正常濾泡細(xì)胞，造成其攝碘能力明顯降低甚至消失；甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)后，細(xì)胞攝碘能力增強(qiáng)，血供增強(qiáng)導(dǎo)致碘含量升高。上述結(jié)果與肖連宏和黃璞[18]、田曉燕等[19]結(jié)果不同，可能是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)分化程度不同，細(xì)胞攝碘能力也不同，且惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血液流速較良性結(jié)節(jié)快、血管通透性高等，導(dǎo)致CT增強(qiáng)后甲狀腺惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)與其他惡性腫瘤一樣的碘劑“快進(jìn)快出”現(xiàn)象。

本研究分析靜脈期NIC對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，ROC曲線(xiàn)顯示，靜脈期NIC診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為77.30%，特異度為80.60%，表明靜脈期NIC對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有一定的診斷價(jià)值?？紤]到聯(lián)合指標(biāo)可能會(huì)提高診斷效能，本研究進(jìn)一步分析雙能量CT增強(qiáng)碘圖聯(lián)合NIC對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，結(jié)果顯示雙能量CT增強(qiáng)碘圖聯(lián)合NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為88.00%、90.91%、89.66%，均高于NIC單獨(dú)檢測(cè)，提示雙能量CT增強(qiáng)碘圖聯(lián)合NIC對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能更佳，有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，雙能量CT增強(qiáng)碘圖形態(tài)學(xué)特征聯(lián)合NIC可更敏感地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，尤其N(xiāo)IC可作為重要輔助手段，為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷提供新思路。但因本研究樣本量較少，且未對(duì)惡性結(jié)節(jié)各病理類(lèi)型分別進(jìn)行研究，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。