趙雁鴻 丁韓夢

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,腸胃疾病已對人類健康構(gòu)成巨大威脅,每年全球死于此類疾病的患者＞1000 萬,隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平日益提高,中國患有腸胃疾病的人群占比高達1/5,位居世界首位。胃腸道消化疾病包括胃炎、胃占位性病變、多功能性消化不良、腸易激綜合征、胃潰瘍,結(jié)腸潰瘍性病變引起的相關(guān)性腫瘤等［1］。近年來,質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs)廣泛用于預(yù)防及治療消化系統(tǒng)類疾病,是繼H2受體阻斷藥后抑制胃酸分泌最強的藥物,通過膜上氫-鉀-腺苷三磷酸(H+-K+-ATP)酶發(fā)揮強而持久的抑酸作用［2］。但臨床應(yīng)用存在超適應(yīng)證、超劑量、超療程以及藥物聯(lián)合使用不當?shù)惹闆r［3］,可能會導(dǎo)致潛在的不良反應(yīng),如骨質(zhì)疏松性骨折、腎臟損害［4］、感染(肺炎和艱難梭菌感染)、橫紋肌溶解癥、營養(yǎng)缺乏(維生素B12、鎂和鐵)［5］、貧血和血小板減少、心血管風(fēng)險［6］(認知障礙和癡呆)。為規(guī)范PPIs 在臨床發(fā)揮正確防治作用,先后出版了《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識》(2018 版)［7］、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2020 年版)［8］。目前,PPIs 的合理應(yīng)用受到廣泛關(guān)注,本研究抽取于2021 年10 月出院的955 例應(yīng)用PPIs 治療的患者病歷,以說明書為基礎(chǔ),參照《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識》(2018 版)、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2020 年版)等權(quán)威文獻,對患者住院期間使用PPIs 的信息進行匯總、分析,以期為臨床合理使用PPIs 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021 年10 月于本院出院的955例應(yīng)用PPIs治療的患者為研究對象,其中男474例,女481 例；年齡16～96 歲,平均年齡(60.0±15.6)歲。

1.2 方法 回顧性分析患者病歷號、年齡、性別、診斷、手術(shù)時間、PPIs 給藥時機、用法用量、溶媒情況、聯(lián)合用藥、療程等。參照說明書及相關(guān)權(quán)威文獻評價本院住院患者PPIs 的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床使用劑型與科室分布 本月出院病例3388例,其中955 例使用PPIs 治療,PPIs 藥物使用率為28.2%。本研究使用注射劑與口服劑2 種劑型。681 例應(yīng)用注射劑型PPIs 的患者分布于30 個科室,應(yīng)用注射用泮托拉唑鈉患者主要分布于骨外一科、關(guān)節(jié)外科、心內(nèi)一科、脊柱外科、經(jīng)介入科、綜合治療二科等,應(yīng)用注射用雷貝拉唑鈉患者主要分布于消化內(nèi)一科、胃腸外科、消化內(nèi)二科等,應(yīng)用注射用艾普拉唑鈉患者主要分布于甲乳外科、胸心外科、重癥醫(yī)學(xué)一科等。274 例應(yīng)用口服劑型PPIs 的患者分布于19 個科室,應(yīng)用雷貝拉唑鈉腸溶片患者主要分布于心內(nèi)一科、心內(nèi)二科等,應(yīng)用艾司奧美拉唑鎂腸溶片患者主要分布于消化內(nèi)一科、消化內(nèi)二科等,應(yīng)用奧美拉唑腸溶膠囊患者主要分布于消化內(nèi)二科及其他科室等。見表1。

表1 不同品種、劑型PPIs 使用科室分布

2.2 臨床使用PPIs 治療、預(yù)防疾病的合理情況112 例患者使用PPIs 治療上消化道出血、消化性潰瘍、胃食管反流病、幽門螺桿菌感染根除,治療用藥占比11.7%,其中38 例治療以上疾病時與說明書適應(yīng)證不符,使用不合理率達33.9%。另外843 例患者使用PPIs 用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變(437 例)、非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍(124 例)、其他癥狀(282 例),預(yù)防用藥占比88.3%,其中556 例與藥品說明書適應(yīng)證不符,使用不合理率為66.0%。見表2。

表2 本院使用PPIs 的疾病種類及病例數(shù)(n)

2.3 注射劑型PPIs 用藥療程合理情況 本院注射劑型PPIs 用法、用量、頻次、溶媒選擇均符合規(guī)定,但在使用療程方面時間偏長,與說明書規(guī)定不符。說明書規(guī)定,注射用泮托拉唑鈉連續(xù)應(yīng)用為7～10 d,超療程29 例,不合理率為10.7%；注射用雷貝拉唑連續(xù)應(yīng)用為≤5 d,超療程103 例,不合理率為38.4%；注射用艾普拉唑連續(xù)應(yīng)用為3 d,超療程96 例,不合理率為67.6%。見表3。

表3 注射劑型PPIs 用藥療程(n)

3 討論

PPIs 是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的抑制胃酸分泌類藥物,用于治療胃食管反流、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷和非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍等適應(yīng)證,但臨床出現(xiàn)諸多不合理用藥現(xiàn)象：PPIs 品種選擇與說明書不符、療程過久及聯(lián)合用藥不當?shù)惹闆r,引起腹部疼痛、惡心、皮膚瘙癢、精神異常、哮喘等不良反應(yīng)事件［9］。本研究對院內(nèi)使用PPIs 情況進行回顧性分析,了解臨床用藥基本情況、科室分布、療程,為臨床合理用藥提供指導(dǎo)意義。

本研究統(tǒng)計955 例使用PPIs 住院患者,112 例(11.7%)用于治療用藥,843 例(88.3%)用于預(yù)防性疾病,二者均存在不合理用藥現(xiàn)象,預(yù)防用藥不合理率(66.0%)高于治療用藥(33.9%),分析其主要原因：①心內(nèi)科和外科患者數(shù)量較多,由于心腦血管意外患者、骨科手術(shù)患者大部分都需要使用抗血小板藥物進行治療,這些均構(gòu)成應(yīng)激性黏膜病變的嚴重危險因素；②手術(shù)鎮(zhèn)痛使用非選擇性非甾體類抗炎藥,使非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍達到中高風(fēng)險等級,指南建議預(yù)防使用PPIs［10］；③專家共識、指導(dǎo)原則雖未明確指示使用,但在臨床路徑中均進行應(yīng)用,如禁食后需依賴胃腸道外營養(yǎng)補充,預(yù)防胰腺炎、腸梗阻、膽囊結(jié)石伴膽囊炎［11］,因此在預(yù)防用藥時,要注意不合理用藥及其可能帶來的不良反應(yīng)。

本院使用PPIs 注射劑與口服劑兩種劑型,其中注射劑型多于口服劑型。在臨床使用中,注射劑以泮托拉唑鈉、雷貝拉唑鈉居多,艾普拉唑鈉次之；口服制劑以雷貝拉唑鈉腸溶片應(yīng)用最多,艾斯奧美拉唑鎂腸溶片居中,奧美拉唑腸溶膠囊較低。PPIs 劑型和品種的選擇與藥品說明書適應(yīng)證相符率低、用藥療程長,分析其原因：①沒有注意不同PPIs 適應(yīng)證間的差異：注射用艾普拉唑適用于上消化道出血、消化性潰瘍；注射用雷貝拉唑僅適用上消化道出血,但這兩個藥品被廣泛用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變及非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍等疾病；②PPIs 品種配備不夠合理；③在臨床使用PPIs 時,均出現(xiàn)使用時間久。李清照等［12］研究共納入2327 例住院患者,其中療程過長有753 例,占比32.4%。因此,臨床使用PPIs 優(yōu)化建議：首選口服給藥,當口服療法不適用時,再考慮靜脈用藥,并且使用時應(yīng)重視安全,用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變,病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或可進食、癥狀開始好轉(zhuǎn)時,應(yīng)逐漸停藥。

臨床上對于慢性胃炎有胃黏膜糜爛和(或)以反酸、上腹痛等癥狀為主,根據(jù)病情嚴重程度可選用抗酸劑、H2受體阻斷藥或PPIs［12,13］。臨床上PPIs 不應(yīng)與其他抑酸劑聯(lián)合使用,若需聯(lián)合、交替使用,應(yīng)在病程記錄中記載原因。本研究有164 例屬于無適應(yīng)證用藥：慢性胃炎(46 例)、腸息肉切除術(shù)(20 例)、手術(shù)禁食(21 例)、單用一種非甾體類抗炎藥(77 例),占比17.2%；以上臨床癥狀和手術(shù)禁食6 h 在不合并其他危險因素的情況下使用PPIs 均屬于超適應(yīng)證用藥。根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對擬做重大手術(shù)或兼具危險因素的擇期手術(shù)患者,如存在應(yīng)激性黏膜病變危險因素,可在手術(shù)前口服或靜脈應(yīng)用抑酸藥(PPIs或H2受體阻斷藥)提高胃內(nèi)pH 值,預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變 (SRMD)的發(fā)生［14］,本院PPIs 預(yù)防用藥給藥時機均在術(shù)后給藥,存在給藥時機不合適現(xiàn)象。

總之,PPIs 在臨床使用中存在品種選用不當、超療程給藥、用藥時機不適等不合理現(xiàn)象；針對以上情況,應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會作用,制定本院PPIs 合理使用管理規(guī)定和供應(yīng)目錄,對臨床醫(yī)師、藥師進行PPIs 應(yīng)用管理的培訓(xùn)與考核,重點監(jiān)控臨床使用情況,推進PPIs 的合理應(yīng)用。