孫銘徽 劉瑞華 高瑩 張雨曦 尹遜娣

人體椎動脈屬于后循環(huán)的供血動脈,病理性椎動脈狹窄可能引起患者發(fā)生后循環(huán)血流量減少,血流量減少可造成后循環(huán)缺血的癥狀體征,如頭暈、肢體無力、運動障礙、共濟失調(diào)等。椎動脈解剖分段為4 段：V1 段(頸段)、V2 段(椎間隙段)、V3 段(枕段)、V4 段(顱內(nèi)段),V1～V3 段為顱外段,通過頸部彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)可獲得管徑、收縮期流速、舒張期流速、阻力指數(shù)等二維及血流動力學(xué)參數(shù),V4 段為顱內(nèi)段,通過TCCS 可獲得二維及血流動力學(xué)參數(shù),兩者聯(lián)合應(yīng)用可以對椎動脈顱外段、顱內(nèi)段全程進(jìn)行檢查,獲取血流動力學(xué)信息,對臨床診斷具有關(guān)鍵作用［1］。為了全面探討 頸部CDFI 與TCCS聯(lián)合應(yīng)用診斷椎動脈狹窄的臨床效果,結(jié)合實際情況,本文對以上命題加以分析,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗擇取2019 年12 月15 日～2021 年12 月15 日本院收治的186 例椎動脈狹窄患者為研究樣本。其中男120 例、女66 例；年齡45.52～92.36 歲,平均年齡(68.93±1.28)歲；患者表現(xiàn)為：視物模糊、惡心、反復(fù)發(fā)作性眩暈、復(fù)視以及黑朦等一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎動脈夾層、椎動脈狹窄支架術(shù)后等；②合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、心力衰竭、動靜脈畸形等疾病；③影像學(xué)資料不完整,無法完成資料分析；④一般情況差,不適宜長時間檢查患者；⑤椎動脈生理性發(fā)育不良患者。

1.2 方法 采用Philips EPIQ7 或GE LOGIQ E11 彩色多普勒超聲設(shè)備對患者開展檢查。儀器：線陣探頭(探頭頻率4～9 MHz)、腹部凸探頭(探頭頻率1～5 MHz)、心臟凸陣探頭(探頭頻率1～5 MHz)。各頻率探頭結(jié)合相關(guān)檢測位置和顯像情況,需要實施聯(lián)合檢查。擇取與之相應(yīng)的血管診斷軟件系統(tǒng)。

1.2.1 頸部CDFI 檢查方法 患者取平臥位接受頸部CDFI 檢查,頭部略后仰。通過這種方式有效暴露檢查側(cè)的頸部。當(dāng)全面顯示頸內(nèi)動脈以及頸總動脈的長軸切面圖之后,工作人員把探頭朝向外側(cè)移動1～2 cm,即顯示出椎動脈,分別掃查V1、V2、V3 段,觀察血管走行情況以及內(nèi)膜詳情,分析管腔中是否存在不正?；芈?并加以測量。頸部CDFI 能夠顯示出血管腔內(nèi)血流方向,是否存在閉塞以及狹窄。頻譜多普勒把取樣容積位置放在椎動脈管腔中央,取樣角度＜60°,取樣容積大小為2.0～2.5 mm。當(dāng)取得清晰的頻譜后測定相關(guān)參數(shù),包括收縮期峰值流速、舒張末期流速、血流量以及阻力指數(shù)。

1.2.2 TCCS 檢查方法 應(yīng)用心臟小凸陣探頭,開啟經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)模式?；颊咭愿┡P位或者側(cè)臥位接受檢查。工作人員把探頭放在患者枕窗沿枕骨大孔雙側(cè)或者乳突尖端,通過這種方式實現(xiàn)多普勒血流顯像。醫(yī)生可觀察出患者兩側(cè)椎動脈和顱內(nèi)段,在此朝向下方掃查,盡可能探測匯合基底動脈尖位置,測定頻譜多普勒形態(tài),記錄血流速率。如果患者管腔狹窄,則要測定管腔內(nèi)徑。同時記錄最高流速和遠(yuǎn)端流速,對狹窄率進(jìn)行評估。

1.2.3 DSA 檢查方法 通過頸部CDFI 及TCCS 檢查診斷為椎動脈狹窄者,需要在7 d 之內(nèi)接受DSA 檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 椎動脈狹窄超聲測量方式包含血流動力學(xué)指標(biāo)法以及形態(tài)學(xué)方法,形態(tài)學(xué)評估方式主要為面積狹窄率以及血管直徑狹窄率,椎動脈狹窄有著非規(guī)則性的特點。因此,工作人員要把形態(tài)學(xué)方法以及血流動力學(xué)方式進(jìn)行結(jié)合,對患者開展評估。頸部CDFI 檢查主要針對椎動脈顱外段(開口位置及椎間段),TCCS 檢查主要針對椎動脈顱內(nèi)段。以DSA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析不同檢查方法對椎動脈狹窄的診斷結(jié)果。

1.3.1 椎動脈顱外段(開口位置及椎間段)狹窄判定標(biāo)準(zhǔn) 輕度血管狹窄(＜50%)：收縮期峰值流速(PSV)：85～140 cm/s,舒張末期峰值流速(EDV)：27～35 cm/s,收縮期狹窄段峰值流速與遠(yuǎn)段峰值流速比值(PSVOR/PSVIV)：1.3～2.1；中度血管狹窄(50%～69%)：PSV：141～220 cm/s,EDV：36～50 cm/s,PSVOR/PSVIV：2.2～4.0；重度血管狹窄(70%～99%)：PSV：＞220 cm/s,EDV：＞50 cm/s,PSVOR/PSVIV：＞4.0。

1.3.2 椎動脈顱內(nèi)段狹窄判定標(biāo)準(zhǔn) 輕度血管狹窄(＜50%)：PSV：110～150 cm/s,EDV：70～90 cm/s,收 縮期狹窄段峰值流速與狹窄遠(yuǎn)段峰值流速比值(PSV1/PSV2)：1.5～2.0；中度血管狹窄(50%～69%)：PSV：151～210 cm/s,EDV：91～120 cm/s,PSV1/PSV2：2.1～3.0；重度血管狹窄(70%～99%)：PSV：＞210 cm/s,EDV：＞120 cm/s,PSV1/PSV2：＞3.0。

2 結(jié)果

CDFI 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,DSA 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,CDFI 檢測椎動脈椎間段重度狹窄的符合率為100.00%(9/9)。CDFI 檢出椎動脈開口位置重度狹窄153 例,DSA 檢出椎動脈開口位置重度狹窄152 例,CDFI 檢測椎動脈開口位置重度狹窄的符合率為99.35%(152/153)。TCCS 檢出椎動脈顱內(nèi)段狹窄24 例,DSA 檢出椎動脈顱內(nèi)段狹窄25 例,TCCS 檢測椎動脈顱內(nèi)段狹窄符合率為96.00%(24/25)。以DSA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),TCCS 聯(lián)合CDFI 診斷椎動脈狹窄的符合率為99.46%(185/186)。見表1。

表1 不同檢測方法對椎動脈狹窄的診斷結(jié)果對比(n)

3 討論

有文獻(xiàn)證實：椎動脈狹窄的主要發(fā)生群體為中老年［2］。隨著患者椎基底動脈血流低灌注現(xiàn)象加重和血栓的形成,該疾病的病死率達(dá)到了30.00%。動脈粥樣硬化是椎動脈狹窄的重要病理基礎(chǔ)。大動脈閉塞以及狹窄會造成動脈血栓栓塞性疾病、低灌注、穿支小動脈病理改變?yōu)閷?dǎo)致這種疾病出現(xiàn)的重要機制。椎動脈狹窄疾病的發(fā)生原理主要為：就解剖學(xué)的角度來看,人體椎動脈具體被分為顱內(nèi)1 段以及顱外3 段。自椎動脈起點到第5 和第6 頸椎橫突孔前為第1 段；而第2 段的位置主要在抵達(dá)寰椎下部第3 段之前,其始終會走行于椎間孔之中；第3 段于出椎間孔之后頭端朝向頭狀孔；最末一段指的是顱內(nèi)段于顱骨基底位置穿入蛛網(wǎng)膜和硬腦膜［3-5］。終末端于人體的延髓與橋腦交界位置和相對側(cè)椎動脈匯合在中線基底動脈之中。人體的椎動脈顱外段分支所發(fā)出的小型脊髓支直至椎體以及骨膜,且值得說明的是,肌支會抵達(dá)具體位置在深部四周肌肉區(qū)。行程比較短顱內(nèi)段會發(fā)出特別重要的脊髓后以及脊髓前動脈直至脊髓以及延髓,直徑比較小的穿支血管直至延髓；其規(guī)格最大分支,即小腦后下動脈主要負(fù)責(zé)咀側(cè)延髓少部分和小腦血液供應(yīng)。如果小腦后下動脈(PICA)分支偶發(fā)生缺如現(xiàn)象,則要經(jīng)由側(cè)支血管負(fù)責(zé)延髓外側(cè)實現(xiàn)血液供應(yīng)。當(dāng)椎動脈進(jìn)入到顱內(nèi)后管壁會表現(xiàn)出比較明顯的改變。在這種情況之下,內(nèi)膜以及外膜明顯變薄,且內(nèi)膜以及外膜的彈力層纖維相較于以往變得更少。

在無病變的群體中,單側(cè)椎動脈堵塞(直徑＜2 mm)會達(dá)到15.00%,其針對基底動脈血流貢獻(xiàn)比較低。此外,較小程度非對稱的情況也相對常見,其中又以人體左側(cè)椎動脈占據(jù)優(yōu)勢,占比為50.00%,右側(cè)為25.00%,剩下的25.00%雙側(cè)椎動脈是對稱的。正常情況下,人體的椎動脈源自于鎖骨下動脈,穿越6 個頸椎橫突孔進(jìn)入到顱內(nèi)［6,7］。之后,左右匯合成為基底動脈,供養(yǎng)脊髓以及部分大腦。如果人體的椎動脈發(fā)生血流動力學(xué)改變以及病理變化時,患者則會表現(xiàn)出程度不一的肢體無力、嗜睡、眩暈等和腦供血不足有關(guān)的癥狀［8,9］。

當(dāng)前,臨床用于評價患者頭頸部血管磁共振成像(MRI)技術(shù)主要包含黑血法、PC 法、時間飛躍法(TOF)、高分辨CT-磁共振血管造影(MRA)以及動態(tài)CT-MRA。常用的篩查手段為TOF-MRA,其主要指的是經(jīng)血液流動生成流入增強效應(yīng),形成M2 信號。在以往,臨床所使用的3D-TOF-MRA 于顯示顱內(nèi)血管中有著比較明顯的優(yōu)勢。但值得注意的是,其在顯示顱外血管過程之中會受到血流掃描范圍和設(shè)備分辨率等諸多因素影響,較難實現(xiàn)大范圍成像。

CDFI 為一類檢查椎動脈狹窄的無創(chuàng)新方式,其也為預(yù)測全身動脈病理改變的重要檢測方法［10,11］。這種檢查手段有著準(zhǔn)確性強、靈敏性高、可重復(fù)、費用低廉等優(yōu)勢。一般而言,應(yīng)用CDFI 可以檢出80%～90%的椎動脈顱外段病理改變,特別是應(yīng)用彩色多普勒模式時檢出率倍增。CDFI 能夠更為直觀地展現(xiàn)出人體椎動脈顱外段血管腔走行以及結(jié)構(gòu),同時也可對患者開展血流動力學(xué)檢測。CDFI 能夠直接觀察人體椎動脈是否存在起源異常以及走行變異的情況,同時也可查看顱外段內(nèi)徑是否存在粥樣斑塊形成,用以測量PSV,絕大部分存在比較顯著的血流動力學(xué)意義。有文獻(xiàn)表明［4］：CDFI 可以有效顯示出患者顱外段椎動脈解剖形態(tài)和血流信號,這一點已經(jīng)為臨床所證實。但值得注意的是,因為解剖原因直接決定了CDFI 無法探及患者的椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈,所以說CDFI 適合作為一類診斷椎動脈顱外段狹窄的篩選方法。

TCCS 主要用于收集人體腦部血管血流信息,現(xiàn)如今,其已經(jīng)成為了全球公認(rèn)的檢查椎動脈狹窄的有效方法［12,13］。TCCS 為一類在常規(guī)TCD 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的檢查方式。TCCS 有機結(jié)合了顱內(nèi)病理改變的彩色多普勒以及二維超聲影像,其對于顱內(nèi)血管探測敏感性更高。通過對患者開展TCCS 檢查,能夠有效評估患者椎動脈顱內(nèi)段血流詳情,就此更直觀地顯示椎動脈顱內(nèi)段血流真實情況［4］。TCCS 能夠客觀地評價椎動脈狹窄患者顱內(nèi)血流動力學(xué)改變情況,其檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為血流信號缺失、血流速率增高、減低,頻譜充填以及血管雜音。TCCS 能夠有效彌補CDFI 探查人體椎動脈局限于V2 段以及V1 段的弊端。有文獻(xiàn)表明［14］：針對椎動脈狹窄患者實施TCCS 檢查,發(fā)現(xiàn)1 例左側(cè)鎖骨下動脈盜血。經(jīng)此項檢查可發(fā)現(xiàn)受試者同側(cè)椎動脈收縮期反向血流具體表現(xiàn)為部分性盜血。該患者接受CDFI 檢查V2 段時表現(xiàn)為收縮早期切跡,MRA 誤診為嚴(yán)重狹窄或者閉塞,TCCS 技術(shù)有無創(chuàng)傷、直觀性強、可重復(fù)性高等優(yōu)勢。將TCCS 和其他輔助性檢查方法聯(lián)合應(yīng)用對椎動脈狹窄患者開展檢查,能夠在根本上提升疾病的診斷正確率。

本實驗中針對椎動脈狹窄患者開展了TCCS 聯(lián)合CDFI 檢查,共檢出椎動脈開口位置重度狹窄153 例,DSA 檢出椎動脈開口位置重度狹窄152 例,CDFI 檢測椎動脈開口位置重度狹窄的符合率為99.35%(152/153)。有1 例患者為假陽性。出現(xiàn)這種情況的原因很可能和該例患者椎動脈起始位置較深、走行迂曲、血流速度增快有關(guān)。對于此,可經(jīng)過轉(zhuǎn)換低頻探頭多角度實施觀察,有效校正取樣角度經(jīng)由椎間段逆向追查到開口位置。經(jīng)此法加以處理,全面提升椎動脈起始位置狹窄診斷準(zhǔn)確率［5］。

在本組中,CDFI 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,DSA 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,CDFI 檢測椎動脈椎間段重度狹窄的符合率為100.00%(9/9)。其中有8 例患者出現(xiàn)于C4～5節(jié)段,這些患者都因粥樣硬化性斑塊引致。TCCS 檢出椎動脈顱內(nèi)段狹窄24 例,DSA 檢出椎動脈顱內(nèi)段狹窄25 例,TCCS 檢測椎動脈顱內(nèi)段狹窄符合率為96.00%(24/25)。其中,有1 例患者為假陰性。主要由于血管內(nèi)側(cè)壁偏心性狹窄引發(fā)漏診。如果在對患者開展CDFI 檢查后,發(fā)現(xiàn)椎動脈顱外段血流頻譜表現(xiàn)為高阻低速樣變化,則代表患者的椎動脈顱內(nèi)段可能存在病理性改變［6］。在此刻,需要對患者實施TCCS 方法進(jìn)行探測。結(jié)合患者椎動脈診斷或者顱內(nèi)段血流頻譜,用以判定病理改變性質(zhì)。倘若檢測出患者為局限性增快高速血流,則代表患者相關(guān)病變位置存在狹窄情況。倘若血流信號出現(xiàn)斷續(xù),在其椎體前方發(fā)現(xiàn)細(xì)小分支,具體表現(xiàn)為低速低阻力血流信號時,則需要考慮患者為椎動脈閉塞同時合并顱內(nèi)段側(cè)支循環(huán)形成［14,15］。

綜上所述,應(yīng)用CDFI 聯(lián)合TCCD 檢查椎動脈狹窄能夠取得滿意效果,兩種方法可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、綜合判斷,該聯(lián)合診斷方式有著非常廣闊的應(yīng)用前景,因而值得進(jìn)一步在臨床推廣以及應(yīng)用。