孫銘徽 劉瑞華 高瑩 張雨曦 尹遜娣

人體椎動脈屬于后循環(huán)的供血動脈,病理性椎動脈狹窄可能引起患者發(fā)生后循環(huán)血流量減少,血流量減少可造成后循環(huán)缺血的癥狀體征,如頭暈、肢體無力、運動障礙、共濟失調等。椎動脈解剖分段為4 段：V1 段(頸段)、V2 段(椎間隙段)、V3 段(枕段)、V4 段(顱內段),V1～V3 段為顱外段,通過頸部彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)可獲得管徑、收縮期流速、舒張期流速、阻力指數(shù)等二維及血流動力學參數(shù),V4 段為顱內段,通過TCCS 可獲得二維及血流動力學參數(shù),兩者聯(lián)合應用可以對椎動脈顱外段、顱內段全程進行檢查,獲取血流動力學信息,對臨床診斷具有關鍵作用［1］。為了全面探討 頸部CDFI 與TCCS聯(lián)合應用診斷椎動脈狹窄的臨床效果,結合實際情況,本文對以上命題加以分析,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗擇取2019 年12 月15 日～2021 年12 月15 日本院收治的186 例椎動脈狹窄患者為研究樣本。其中男120 例、女66 例；年齡45.52～92.36 歲,平均年齡(68.93±1.28)歲；患者表現(xiàn)為：視物模糊、惡心、反復發(fā)作性眩暈、復視以及黑朦等一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。排除標準：①椎動脈夾層、椎動脈狹窄支架術后等；②合并嚴重心臟瓣膜病、心力衰竭、動靜脈畸形等疾病；③影像學資料不完整,無法完成資料分析；④一般情況差,不適宜長時間檢查患者；⑤椎動脈生理性發(fā)育不良患者。

1.2 方法 采用Philips EPIQ7 或GE LOGIQ E11 彩色多普勒超聲設備對患者開展檢查。儀器：線陣探頭(探頭頻率4～9 MHz)、腹部凸探頭(探頭頻率1～5 MHz)、心臟凸陣探頭(探頭頻率1～5 MHz)。各頻率探頭結合相關檢測位置和顯像情況,需要實施聯(lián)合檢查。擇取與之相應的血管診斷軟件系統(tǒng)。

1.2.1 頸部CDFI 檢查方法 患者取平臥位接受頸部CDFI 檢查,頭部略后仰。通過這種方式有效暴露檢查側的頸部。當全面顯示頸內動脈以及頸總動脈的長軸切面圖之后,工作人員把探頭朝向外側移動1～2 cm,即顯示出椎動脈,分別掃查V1、V2、V3 段,觀察血管走行情況以及內膜詳情,分析管腔中是否存在不正常回聲,并加以測量。頸部CDFI 能夠顯示出血管腔內血流方向,是否存在閉塞以及狹窄。頻譜多普勒把取樣容積位置放在椎動脈管腔中央,取樣角度＜60°,取樣容積大小為2.0～2.5 mm。當取得清晰的頻譜后測定相關參數(shù),包括收縮期峰值流速、舒張末期流速、血流量以及阻力指數(shù)。

1.2.2 TCCS 檢查方法 應用心臟小凸陣探頭,開啟經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)模式?；颊咭愿┡P位或者側臥位接受檢查。工作人員把探頭放在患者枕窗沿枕骨大孔雙側或者乳突尖端,通過這種方式實現(xiàn)多普勒血流顯像。醫(yī)生可觀察出患者兩側椎動脈和顱內段,在此朝向下方掃查,盡可能探測匯合基底動脈尖位置,測定頻譜多普勒形態(tài),記錄血流速率。如果患者管腔狹窄,則要測定管腔內徑。同時記錄最高流速和遠端流速,對狹窄率進行評估。

1.2.3 DSA 檢查方法 通過頸部CDFI 及TCCS 檢查診斷為椎動脈狹窄者,需要在7 d 之內接受DSA 檢查。

1.3 觀察指標及判定標準 椎動脈狹窄超聲測量方式包含血流動力學指標法以及形態(tài)學方法,形態(tài)學評估方式主要為面積狹窄率以及血管直徑狹窄率,椎動脈狹窄有著非規(guī)則性的特點。因此,工作人員要把形態(tài)學方法以及血流動力學方式進行結合,對患者開展評估。頸部CDFI 檢查主要針對椎動脈顱外段(開口位置及椎間段),TCCS 檢查主要針對椎動脈顱內段。以DSA 診斷結果為金標準,分析不同檢查方法對椎動脈狹窄的診斷結果。

1.3.1 椎動脈顱外段(開口位置及椎間段)狹窄判定標準 輕度血管狹窄(＜50%)：收縮期峰值流速(PSV)：85～140 cm/s,舒張末期峰值流速(EDV)：27～35 cm/s,收縮期狹窄段峰值流速與遠段峰值流速比值(PSVOR/PSVIV)：1.3～2.1；中度血管狹窄(50%～69%)：PSV：141～220 cm/s,EDV：36～50 cm/s,PSVOR/PSVIV：2.2～4.0；重度血管狹窄(70%～99%)：PSV：＞220 cm/s,EDV：＞50 cm/s,PSVOR/PSVIV：＞4.0。

1.3.2 椎動脈顱內段狹窄判定標準 輕度血管狹窄(＜50%)：PSV：110～150 cm/s,EDV：70～90 cm/s,收 縮期狹窄段峰值流速與狹窄遠段峰值流速比值(PSV1/PSV2)：1.5～2.0；中度血管狹窄(50%～69%)：PSV：151～210 cm/s,EDV：91～120 cm/s,PSV1/PSV2：2.1～3.0；重度血管狹窄(70%～99%)：PSV：＞210 cm/s,EDV：＞120 cm/s,PSV1/PSV2：＞3.0。

2 結果

CDFI 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,DSA 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,CDFI 檢測椎動脈椎間段重度狹窄的符合率為100.00%(9/9)。CDFI 檢出椎動脈開口位置重度狹窄153 例,DSA 檢出椎動脈開口位置重度狹窄152 例,CDFI 檢測椎動脈開口位置重度狹窄的符合率為99.35%(152/153)。TCCS 檢出椎動脈顱內段狹窄24 例,DSA 檢出椎動脈顱內段狹窄25 例,TCCS 檢測椎動脈顱內段狹窄符合率為96.00%(24/25)。以DSA 診斷結果為金標準,TCCS 聯(lián)合CDFI 診斷椎動脈狹窄的符合率為99.46%(185/186)。見表1。

表1 不同檢測方法對椎動脈狹窄的診斷結果對比(n)

3 討論

有文獻證實：椎動脈狹窄的主要發(fā)生群體為中老年［2］。隨著患者椎基底動脈血流低灌注現(xiàn)象加重和血栓的形成,該疾病的病死率達到了30.00%。動脈粥樣硬化是椎動脈狹窄的重要病理基礎。大動脈閉塞以及狹窄會造成動脈血栓栓塞性疾病、低灌注、穿支小動脈病理改變?yōu)閷е逻@種疾病出現(xiàn)的重要機制。椎動脈狹窄疾病的發(fā)生原理主要為：就解剖學的角度來看,人體椎動脈具體被分為顱內1 段以及顱外3 段。自椎動脈起點到第5 和第6 頸椎橫突孔前為第1 段；而第2 段的位置主要在抵達寰椎下部第3 段之前,其始終會走行于椎間孔之中；第3 段于出椎間孔之后頭端朝向頭狀孔；最末一段指的是顱內段于顱骨基底位置穿入蛛網(wǎng)膜和硬腦膜［3-5］。終末端于人體的延髓與橋腦交界位置和相對側椎動脈匯合在中線基底動脈之中。人體的椎動脈顱外段分支所發(fā)出的小型脊髓支直至椎體以及骨膜,且值得說明的是,肌支會抵達具體位置在深部四周肌肉區(qū)。行程比較短顱內段會發(fā)出特別重要的脊髓后以及脊髓前動脈直至脊髓以及延髓,直徑比較小的穿支血管直至延髓；其規(guī)格最大分支,即小腦后下動脈主要負責咀側延髓少部分和小腦血液供應。如果小腦后下動脈(PICA)分支偶發(fā)生缺如現(xiàn)象,則要經(jīng)由側支血管負責延髓外側實現(xiàn)血液供應。當椎動脈進入到顱內后管壁會表現(xiàn)出比較明顯的改變。在這種情況之下,內膜以及外膜明顯變薄,且內膜以及外膜的彈力層纖維相較于以往變得更少。

在無病變的群體中,單側椎動脈堵塞(直徑＜2 mm)會達到15.00%,其針對基底動脈血流貢獻比較低。此外,較小程度非對稱的情況也相對常見,其中又以人體左側椎動脈占據(jù)優(yōu)勢,占比為50.00%,右側為25.00%,剩下的25.00%雙側椎動脈是對稱的。正常情況下,人體的椎動脈源自于鎖骨下動脈,穿越6 個頸椎橫突孔進入到顱內［6,7］。之后,左右匯合成為基底動脈,供養(yǎng)脊髓以及部分大腦。如果人體的椎動脈發(fā)生血流動力學改變以及病理變化時,患者則會表現(xiàn)出程度不一的肢體無力、嗜睡、眩暈等和腦供血不足有關的癥狀［8,9］。

當前,臨床用于評價患者頭頸部血管磁共振成像(MRI)技術主要包含黑血法、PC 法、時間飛躍法(TOF)、高分辨CT-磁共振血管造影(MRA)以及動態(tài)CT-MRA。常用的篩查手段為TOF-MRA,其主要指的是經(jīng)血液流動生成流入增強效應,形成M2 信號。在以往,臨床所使用的3D-TOF-MRA 于顯示顱內血管中有著比較明顯的優(yōu)勢。但值得注意的是,其在顯示顱外血管過程之中會受到血流掃描范圍和設備分辨率等諸多因素影響,較難實現(xiàn)大范圍成像。

CDFI 為一類檢查椎動脈狹窄的無創(chuàng)新方式,其也為預測全身動脈病理改變的重要檢測方法［10,11］。這種檢查手段有著準確性強、靈敏性高、可重復、費用低廉等優(yōu)勢。一般而言,應用CDFI 可以檢出80%～90%的椎動脈顱外段病理改變,特別是應用彩色多普勒模式時檢出率倍增。CDFI 能夠更為直觀地展現(xiàn)出人體椎動脈顱外段血管腔走行以及結構,同時也可對患者開展血流動力學檢測。CDFI 能夠直接觀察人體椎動脈是否存在起源異常以及走行變異的情況,同時也可查看顱外段內徑是否存在粥樣斑塊形成,用以測量PSV,絕大部分存在比較顯著的血流動力學意義。有文獻表明［4］：CDFI 可以有效顯示出患者顱外段椎動脈解剖形態(tài)和血流信號,這一點已經(jīng)為臨床所證實。但值得注意的是,因為解剖原因直接決定了CDFI 無法探及患者的椎動脈顱內段和基底動脈,所以說CDFI 適合作為一類診斷椎動脈顱外段狹窄的篩選方法。

TCCS 主要用于收集人體腦部血管血流信息,現(xiàn)如今,其已經(jīng)成為了全球公認的檢查椎動脈狹窄的有效方法［12,13］。TCCS 為一類在常規(guī)TCD 基礎上發(fā)展起來的檢查方式。TCCS 有機結合了顱內病理改變的彩色多普勒以及二維超聲影像,其對于顱內血管探測敏感性更高。通過對患者開展TCCS 檢查,能夠有效評估患者椎動脈顱內段血流詳情,就此更直觀地顯示椎動脈顱內段血流真實情況［4］。TCCS 能夠客觀地評價椎動脈狹窄患者顱內血流動力學改變情況,其檢查結果主要表現(xiàn)為血流信號缺失、血流速率增高、減低,頻譜充填以及血管雜音。TCCS 能夠有效彌補CDFI 探查人體椎動脈局限于V2 段以及V1 段的弊端。有文獻表明［14］：針對椎動脈狹窄患者實施TCCS 檢查,發(fā)現(xiàn)1 例左側鎖骨下動脈盜血。經(jīng)此項檢查可發(fā)現(xiàn)受試者同側椎動脈收縮期反向血流具體表現(xiàn)為部分性盜血。該患者接受CDFI 檢查V2 段時表現(xiàn)為收縮早期切跡,MRA 誤診為嚴重狹窄或者閉塞,TCCS 技術有無創(chuàng)傷、直觀性強、可重復性高等優(yōu)勢。將TCCS 和其他輔助性檢查方法聯(lián)合應用對椎動脈狹窄患者開展檢查,能夠在根本上提升疾病的診斷正確率。

本實驗中針對椎動脈狹窄患者開展了TCCS 聯(lián)合CDFI 檢查,共檢出椎動脈開口位置重度狹窄153 例,DSA 檢出椎動脈開口位置重度狹窄152 例,CDFI 檢測椎動脈開口位置重度狹窄的符合率為99.35%(152/153)。有1 例患者為假陽性。出現(xiàn)這種情況的原因很可能和該例患者椎動脈起始位置較深、走行迂曲、血流速度增快有關。對于此,可經(jīng)過轉換低頻探頭多角度實施觀察,有效校正取樣角度經(jīng)由椎間段逆向追查到開口位置。經(jīng)此法加以處理,全面提升椎動脈起始位置狹窄診斷準確率［5］。

在本組中,CDFI 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,DSA 檢出椎動脈椎間段重度狹窄9 例,CDFI 檢測椎動脈椎間段重度狹窄的符合率為100.00%(9/9)。其中有8 例患者出現(xiàn)于C4～5節(jié)段,這些患者都因粥樣硬化性斑塊引致。TCCS 檢出椎動脈顱內段狹窄24 例,DSA 檢出椎動脈顱內段狹窄25 例,TCCS 檢測椎動脈顱內段狹窄符合率為96.00%(24/25)。其中,有1 例患者為假陰性。主要由于血管內側壁偏心性狹窄引發(fā)漏診。如果在對患者開展CDFI 檢查后,發(fā)現(xiàn)椎動脈顱外段血流頻譜表現(xiàn)為高阻低速樣變化,則代表患者的椎動脈顱內段可能存在病理性改變［6］。在此刻,需要對患者實施TCCS 方法進行探測。結合患者椎動脈診斷或者顱內段血流頻譜,用以判定病理改變性質。倘若檢測出患者為局限性增快高速血流,則代表患者相關病變位置存在狹窄情況。倘若血流信號出現(xiàn)斷續(xù),在其椎體前方發(fā)現(xiàn)細小分支,具體表現(xiàn)為低速低阻力血流信號時,則需要考慮患者為椎動脈閉塞同時合并顱內段側支循環(huán)形成［14,15］。

綜上所述,應用CDFI 聯(lián)合TCCD 檢查椎動脈狹窄能夠取得滿意效果,兩種方法可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、綜合判斷,該聯(lián)合診斷方式有著非常廣闊的應用前景,因而值得進一步在臨床推廣以及應用。