曹磊 李文 孫宗林

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一,以女性居多,且隨著人們生活結(jié)構(gòu)的不斷變化,以及影像醫(yī)學(xué)水平的提高,還具有一定的上升趨勢［1,2］。此病癥進(jìn)展多比較緩慢,但存在較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險,因此,及時予以相應(yīng)的治療干預(yù)對于患者至關(guān)重要［3］。目前,甲狀腺惡性腫瘤的治療仍以外科手術(shù)為主,傳統(tǒng)開放性手術(shù)會在頸前留下5～10 cm 手術(shù)瘢痕,嚴(yán)重影響美觀,且患者術(shù)后生活質(zhì)量下降［4］。腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺外科能夠隱蔽頸前切口,具有極高的美容優(yōu)勢,患者術(shù)后生活質(zhì)量得到大大提高,因此,該技術(shù)得到飛速發(fā)展,并廣泛應(yīng)用于臨床［5,6］。本文以本院2021 年6 月～2022 年5 月收治的甲狀腺癌患者90 例進(jìn)行分組治療,分析完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對患者術(shù)后引流情況的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月～2022 年5 月在本院接受外科手術(shù)治療的甲狀腺癌患者90 例,依據(jù)手術(shù)方式的不同分為腔鏡組和開放組,每組45 例。腔鏡組中男18 例、女27 例；左側(cè)葉26 例,右側(cè)葉19 例；年齡25～71 歲,平均年齡(41.89±6.50)歲。開放組中男20 例、女25 例；左側(cè)葉24 例,右側(cè)葉21 例；年齡23～69 歲,平均年齡(41.15±6.30)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病灶位于單側(cè)腺葉、行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)；②既往無甲狀腺手術(shù)史；③腫瘤最大直徑≤2.5 cm、甲狀腺≤Ⅱ度腫大；④術(shù)前影像或穿刺學(xué)檢查提示無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前聲帶功能無異常；⑥無其他重要臟器功能病變；⑦患者及其家屬知情同意。

1.3 方法 腔鏡組采用完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療。氣管插管全身麻醉成功后,患者取仰臥位,充分暴露頸部術(shù)區(qū),常規(guī)消毒、鋪單。采取“三孔法”經(jīng)胸乳或全乳暈入路,即右乳11～12 點(diǎn)位乳暈邊緣弧形切口長約0.5 cm、右乳2 點(diǎn)位(或兩乳頭連線乳腺腺體邊緣)乳暈邊緣弧形切口長約1.0 cm、左乳11 點(diǎn)位乳暈邊緣弧形切口長約0.5 cm。切開皮皮膚、皮下組織,自切口處向頸部手術(shù)區(qū)域插入分離棒,建立皮下隧道和操作空間,隧道建立在皮下組織層,隧道內(nèi)置入Trocar 套管,腔隙內(nèi)CO2壓力維持在6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),流量控制在中流量。應(yīng)用超聲刀分離頸前筋膜層,上至甲狀軟骨,側(cè)方至胸鎖乳突肌外緣,下至胸骨切跡。超聲刀切開頸白線,顯露甲狀腺。真假背膜間游離甲狀腺,超聲刀鉗夾切斷甲狀腺上動靜脈、中靜脈、下動靜脈,將顯露的甲狀腺向內(nèi)牽拉,探查喉返神經(jīng),直視下保護(hù)好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,將甲狀腺腺葉包括病灶在內(nèi)一并完整切除,切除組織裝入標(biāo)本袋,從中間戳孔取出,并送冰凍病理檢查。確診為甲狀腺惡性腫瘤后,進(jìn)一步將峽部完整切除,并清掃喉前及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)畢,創(chuàng)面止血,生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,清點(diǎn)器械無誤后,創(chuàng)面放置引流管一根,接負(fù)壓引流球。縫合頸白線,退出腔鏡器械,4-0 可吸收線縫合切口,無菌敷料包扎。

開放組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽硖幚硗荤R組,并采取相同的術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。取頸前區(qū)低領(lǐng)式小切口,電刀游離皮瓣,范圍上至甲狀軟骨,下至胸骨切跡,甲狀腺背膜間游離,向外側(cè)牽拉頸前肌,將甲狀腺充分顯露,甲狀腺腺葉切除及淋巴結(jié)清掃方法同腔鏡組。術(shù)畢,創(chuàng)面充分止血,生理鹽水反復(fù)沖洗,放置負(fù)壓引流管一根自切口引出。4-0 可吸收線逐層縫合皮膚。

所有患者手術(shù)均成功進(jìn)行,且腔鏡組無術(shù)中中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)結(jié)束后,兩組患者均進(jìn)行常規(guī)對癥治療,密切觀察其引流情況,引流量＜20 ml 時拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后生活質(zhì)量評分。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后引流量、引流時間及住院時間。②術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷,計算總發(fā)生率。③術(shù)后生活質(zhì)量評分：以生活質(zhì)量量表(SF-36)評估患者的生活質(zhì)量,百分制,評分越高表示患者生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腔鏡組患者的手術(shù)時間、引流時間及住院時間均長于開放組,術(shù)后引流量多于開放組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與開放組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.44%(2/45)低于開放組的11.11%(5/45),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的神經(jīng)或甲狀旁腺損傷均為暫時性損傷。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 腔鏡組患者的術(shù)后生活質(zhì)量評分為(88.68±2.36)分,高于開放組的(80.35±2.10)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.689,P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺惡性腫瘤是臨床常見的癌癥之一,具有較高發(fā)病率,Hüscher 等［7］在全球首次應(yīng)用腔鏡技術(shù)完成甲狀腺外科手術(shù)治療。根據(jù)該技術(shù)的可行性,我國仇明教授等于2001 年首次采用經(jīng)胸乳入路腔鏡技術(shù)完成甲狀腺切除術(shù)［8］。自此,腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科廣泛應(yīng)用,并根據(jù)病例的不同,先后開展了經(jīng)胸乳、腋窩、口腔、耳后、頦下前庭等多種入路方式,該技術(shù)得到飛速發(fā)展［4］。目前,外科手術(shù)治療中以全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)和開放手術(shù)較為常見［9,10］。本院行甲狀腺癌根治術(shù)患者多采用經(jīng)胸乳、全乳暈入路完全腔鏡手術(shù)。該術(shù)式根據(jù)患者術(shù)區(qū)解剖情況,采用胸乳或全乳暈切口入路,建立皮下隧道,完成甲狀腺癌手術(shù)治療。本次結(jié)果顯示：腔鏡組患者的手術(shù)時間、引流時間及住院時間均長于開放組,術(shù)后引流量多于開放組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的神經(jīng)或甲狀旁腺損傷均為暫時性損傷。腔鏡組患者的術(shù)后生活質(zhì)量評分高于開放組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與相關(guān)報道研究一致［11-14］。

完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)后引流量增多的原因較多：①完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)雖然采用非頸前區(qū)開放性切口,頸部不留瘢痕,美容效果好,但需要建立皮下隧道,增加了創(chuàng)傷面積,進(jìn)而增加了引流量；②腔鏡操作器械在進(jìn)入手術(shù)區(qū)域時需要向側(cè)方游離至胸鎖乳突肌外緣,游離范圍較傳統(tǒng)開放手術(shù)大,創(chuàng)面愈合時間長,引流量增多；③術(shù)畢,創(chuàng)面止血后,需用生理鹽水等液體反復(fù)沖洗創(chuàng)面,傳統(tǒng)開放手術(shù)在沖洗后會用無菌紗布蘸凈沖洗液,而完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)未完全蘸凈沖洗液,造成術(shù)后引流量較傳統(tǒng)手術(shù)多［15］；④術(shù)后患者高脂飲食,造成淋巴液分泌增多,引流量隨之增多；⑤肥胖患者、體質(zhì)較差的老年患者以及部分男性患者由于自身體質(zhì)問題,代謝旺盛或機(jī)體機(jī)能愈合差,也造成術(shù)后術(shù)區(qū)引流量增多的情況。完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后引流量增多,從而拔管時間延長,住院時間亦延長。因此,為了相對降低術(shù)后引流量,減少引流時間,需要注意以下方面：①對于年老體弱、基礎(chǔ)疾病較多患者,術(shù)前積極治療原發(fā)病,合理飲食,提高機(jī)體機(jī)能；②術(shù)中仔細(xì)操作,避免微小淋巴管損傷,且術(shù)區(qū)創(chuàng)面沖洗后盡量蘸凈沖洗液；③術(shù)后腹帶加壓包扎胸前區(qū)皮下隧道區(qū)；④患者術(shù)后做好宣教工作,囑其清淡飲食,避免高脂飲食。完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)是近來臨床中的研究熱點(diǎn)。

綜上所述,甲狀腺癌根治術(shù)患者采用完全腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)均能達(dá)到一定的治療效果。傳統(tǒng)開放手術(shù)在手術(shù)用時、術(shù)后引流等方面優(yōu)于完全腔鏡手術(shù),完全腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容效果佳等優(yōu)點(diǎn),需要外科醫(yī)師根據(jù)患者的不同選擇合適的手術(shù)方式。在手術(shù)操作時仔細(xì)認(rèn)真,術(shù)中、術(shù)后做好相關(guān)治療工作,將不足之處降到最低,提高技術(shù)水平,提高患者的生活質(zhì)量。