梁英級(jí) 吳靜 鐘逢逍

我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率高達(dá)10.8%,其中1%的患者會(huì)進(jìn)入終末期腎病形成尿毒癥。目前大多數(shù)尿毒癥患者依賴血液透析來(lái)維持生命。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是患者血液透析的重要通道和基礎(chǔ),在延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命的同時(shí),也對(duì)提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命具有重要意義。專家共識(shí)指出長(zhǎng)期性血管通路應(yīng)該首選AVF［1］。在AVF 透析使用過(guò)程中,多種并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致血管通路出現(xiàn)狹窄、閉塞,甚至通路功能完全喪失［2］。有報(bào)道稱,血液透析患者因血管通路并發(fā)癥住院比例高達(dá)15%～20%,而AVF 狹窄是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［3］。專家共識(shí)指出,定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生并降低住院率。干預(yù)主要方法包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)后及外科手術(shù)［1］。近年來(lái),隨著超聲醫(yī)學(xué)和介入技術(shù)的高速發(fā)展和臨床普及應(yīng)用,超聲在AVF 狹窄引導(dǎo)介入治療的臨床作用顯著,經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張術(shù)也已經(jīng)日趨完善,不僅比外科手術(shù)治療創(chuàng)傷小,而且還可反復(fù)操作,同時(shí)又最大限度地保留了血管資源,臨床上廣泛應(yīng)用于AVF狹窄或閉塞的治療。本文研究超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療血液透析AVF 狹窄患者的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月1 日～2021 年6 月30 日在本院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療的117 例AVF 狹窄的血液透析患者的臨床資料,其中男69 例,女48 例；平均年齡(56.42±13.16)歲；透析時(shí)間2～8 年,平均透析時(shí)間(4.77±1.08)年；發(fā)現(xiàn)AVF狹窄時(shí)間4～8 周,平均時(shí)間(5.24±0.92)周。所有患者內(nèi)瘺均為頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)所致。本研究與2013 年10 月修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相符。所有患者及家屬均知情同意并簽署書面手術(shù)同意書。

1.2 方法 所有患者均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前均采用常規(guī)超聲儀(飛利浦彩色多普勒EPIQ7C、EPIQ7 等)檢查,7～18 MHz 高頻探頭,明確上肢AVF 的血管情況、內(nèi)瘺吻合口類型、內(nèi)瘺狹窄部位及程度,并對(duì)AVF 狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈通過(guò)血流量和透析血流量等相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄?；颊呷⊙雠P位,充分外展術(shù)側(cè)上肢,充分暴露手術(shù)部位,常規(guī)消毒術(shù)野,超聲探頭使用無(wú)菌探頭套隔離覆蓋,于AVF 狹窄上方3 cm 處皮下注射2%利多卡因5～10 ml進(jìn)行局部麻醉,在超聲引導(dǎo)下采用穿刺針進(jìn)入目標(biāo)血管,置入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,置入擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮膚,拔出擴(kuò)皮管后置入血管鞘,靜脈推注20 mg 肝素鈉和10 ml 生理鹽水,將泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)血管鞘插入靜脈后,在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下推送通過(guò)AVF 狹窄段,再將合適的球囊套管沿泥鰍導(dǎo)絲置入管腔內(nèi)并逐步推送狹窄處,連接壓力泵,通過(guò)壓力泵緩慢加壓至AVF 狹窄的管腔擴(kuò)張,保持30 s后,回抽球囊擴(kuò)張壓力泵解除球囊壓力,反復(fù)3 次,每次球囊壓力由低到高,直至將狹窄血管擴(kuò)張至目標(biāo)值。對(duì)于多處狹窄的需要分批次逐漸擴(kuò)張,對(duì)于狹窄血管較長(zhǎng)的可由遠(yuǎn)及近逐步進(jìn)行球囊擴(kuò)張,內(nèi)瘺通路血管全部狹窄解除后,緩慢退出球囊、泥鰍導(dǎo)絲及血管鞘,于穿刺部分進(jìn)行皮膚縫合或無(wú)菌敷料包扎,預(yù)防穿刺部位血腫形成。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)［4］：超聲評(píng)估殘余狹窄率＜30%、吻合口及靜脈震顫恢復(fù)或球囊擴(kuò)張術(shù)后可維持透析≥1 次。如球囊擴(kuò)張后,超聲下顯示狹窄管腔擴(kuò)張不明顯,可酌情再次擴(kuò)張2～3 次。術(shù)后常規(guī)彩超檢查上肢AVF 的血管擴(kuò)張情況和穿刺、擴(kuò)張血管周圍組織有無(wú)滲血或血腫形成,再次記錄內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、肱動(dòng)脈通過(guò)血流量和透析血流量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較患者手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)(AVF 狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈通過(guò)血流量、透析血流量),并進(jìn)行詳細(xì)記錄。當(dāng)AVF 有多處狹窄時(shí),以最狹窄處內(nèi)徑為標(biāo)準(zhǔn)。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括血栓形成、血管塌陷回縮、血管破裂等,計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)成功率及手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)比較117 例患者中,有107 例患者符合手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn),成功率為91.5%?；颊呤中g(shù)后AVF 狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈通過(guò)血流量、透析血流量均大于手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 117 例患者手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)比較()

表1 117 例患者手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)比較()

注：與手術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 117 例患者中,術(shù)后發(fā)生血栓形成5 例、血管塌陷回縮2 例、血管破裂3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%。見(jiàn)表2。

表2 117 例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析(n,%)

3 討論

AVF 是終末期腎病血液透析患者的最有效的血管通路,也是依賴血液透析治療患者維持生命的血管通道,患者生命長(zhǎng)短和生活質(zhì)量很大程度上取決于AVF使用壽命的長(zhǎng)短［5］。AVF 的失功主要是因?yàn)锳VF 的并發(fā)癥的發(fā)生,其并發(fā)癥主要有透析通道血管的狹窄、急性血栓的形成、靜脈高壓征、動(dòng)脈瘤的形成、穿刺部位感染、穿刺部位血腫形成等,其中血管狹窄是引起內(nèi)瘺通道失功最常見(jiàn)的并發(fā)癥。內(nèi)瘺發(fā)生狹窄的主要原因與形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不同,而是由于靜脈動(dòng)脈化、血管中層平滑肌細(xì)胞和蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)增多,同時(shí)內(nèi)瘺部分無(wú)菌性炎癥刺激造成損傷處血管反復(fù)發(fā)生外傷-自我修復(fù)所致的狹窄［6］,因血流動(dòng)力學(xué)的改變引起血管內(nèi)膜增生也是造成狹窄的重要因素。

目前治療AVF 狹窄的傳統(tǒng)方法主要有透析通道血管狹窄段切術(shù)、內(nèi)膜剝離、內(nèi)瘺再造和人造血管植入,這些方法大多會(huì)引起血管資源的損失,容易造成透析患者肢體外周血管資源的枯竭。長(zhǎng)期血液透析患者可供造瘺的血管資源有限,如何節(jié)約并最大限度地利用現(xiàn)有的血管資源是臨床亟待解決的難題［7］。

隨著超聲設(shè)備及技術(shù)的快速發(fā)展,越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療血液透析患者AVF 狹窄,此項(xiàng)治療措施具有操作簡(jiǎn)單和對(duì)外科技術(shù)要求較低、定位準(zhǔn)確、操作時(shí)間較短、創(chuàng)傷少、成功率高、并發(fā)癥少、可隨時(shí)觀察血流的情況和及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的血栓形成等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于多發(fā)狹窄和長(zhǎng)期血液透析患者,可進(jìn)行多段擴(kuò)張和反復(fù)多次治療,不會(huì)對(duì)血管資源造成損失,從而最大限度保持血管的完整性和功能［8,9］。在操作時(shí)超聲可以實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管的情況,避免導(dǎo)絲、球囊進(jìn)入側(cè)支血管,減少血管穿孔、破裂等并發(fā)癥。諸治棟等［10］的研究指出,重做AVF 后,則內(nèi)瘺成熟需耗費(fèi)幾個(gè)月的時(shí)間,而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF 狹窄后,患者可以即刻接受血液透析治療,可以減少新增深靜脈置管透析或腹膜透析帶來(lái)的痛苦。

本研究回顧性分析本院117 例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療血液透析患者AVF 狹窄的臨床資料,患者手術(shù)成功率91.5%,手術(shù)后AVF 狹窄處內(nèi)徑(3.13±0.32)mm、肱動(dòng)脈通過(guò)血流量(532.45±30.38)ml/min、透析血流量(304.68±26.49)ml/min 均大于手術(shù)前的(1.21±0.16)mm、(257.13±37.22)ml/min、(148.52±20.54)ml/min,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明術(shù)后AVF 狹窄有所改善,血流量明顯增加,能更好滿足患者血液透析需求,可見(jiàn)球囊擴(kuò)張手術(shù)臨床效果良好。Shin 等［11］研究證實(shí),采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療對(duì)AVF 狹窄的血液透析患者,可明顯延長(zhǎng)內(nèi)瘺的通暢和使用時(shí)間,減少并發(fā)癥出現(xiàn)。本組術(shù)后發(fā)生血栓形成5 例、血管塌陷回縮2 例、血管破裂3 例,這些并發(fā)癥均較輕微,不影響患者的生命安全,且可以在保守對(duì)癥治療一段時(shí)間后再次行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù),然而并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)影響手術(shù)的成功率及透析后續(xù)治療的方案,這些提示術(shù)中及術(shù)后需要注意抗凝治療、術(shù)前評(píng)估好狹窄血管與球囊的匹配度、術(shù)中注意球囊擴(kuò)張的速度和壓力泵的壓力梯度變化等,做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)措施可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高手術(shù)的成功率。由于部分患者合并一系列復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病,凝血功能下降、血管壁條件較差,術(shù)后操作血管收縮不佳,容易造成周圍組織滲血和血腫［12］。

綜上所述,AVF 狹窄的血液透析患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療后,其內(nèi)瘺狹窄部位內(nèi)徑增大和血流量增多,較好地改善了血管狹窄情況,臨床治療效果較好,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,能滿足血液透析患者的需求,值得臨床上推廣應(yīng)用。