周裕文

急性腦梗死為神經(jīng)內(nèi)科高發(fā)疾病之一,致殘率和死亡率均較高,動脈粥樣硬化或大動脈持續(xù)性阻塞導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙是引起該病發(fā)生的原因之一。目前臨床將血管再通作為急性腦梗死治療側(cè)重點,以達到減少神經(jīng)功能缺損和損傷組織的目的,腦保護和快速溶栓是治療急性腦梗死的重要措施［1］。rt-PA 靜脈溶栓治療因具有安全性高、方便等特點,在臨床廣泛用于急性腦卒中、急性腦梗死等疾病的治療中,可在短時間內(nèi)將患者堵塞的血管再通,使梗死部位盡快恢復(fù)正?；汗?yīng),減少腦組織死亡,對神經(jīng)細胞起到保護作用［2,3］。盡管靜脈溶栓治療具有較高的再通率,仍有患者治療后預(yù)后不佳,其中血管再閉塞是導(dǎo)致靜脈溶栓治療后不能獲得良好預(yù)后的主要原因之一［4］。因此本研究對靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者臨床資料進行分析,現(xiàn)就導(dǎo)致血管再閉塞的相關(guān)因素匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年12 月進行急診rt-PA 溶栓治療的125 例急性腦梗死患者的臨床資料,依據(jù)患者血管再閉塞情況分為再閉塞組(48 例)與無再閉塞組(77 例)。再閉塞組中,男28 例,女20 例；年齡45～76 歲,平 均年齡(56.3±4.3)歲；無再閉塞組中,男42 例,女35 例；年齡44～77 歲,平均年齡(56.3±4.6)歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均知情并簽署同意書。納入標準：患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中制定的關(guān)于腦梗死的相關(guān)診斷標準,均于急性發(fā)作后4.5 h 內(nèi)進行靜脈溶栓治療,溶栓前神經(jīng)功能缺損評分5～24 分,平均評分(15.56±3.21)分。排除標準：存在活動性出血者、腦梗死、溶栓時間不能確定者；存在血液系統(tǒng)疾病者、近期進行腦部手術(shù)者或有外傷者、動脈畸形史、顱內(nèi)出血者；肝腎功能有嚴重疾病者、血壓升高嚴重控制不佳者。

1.2 溶栓方法 給予急性腦梗死患者阿替普酶(BoehringerIngelheim Pharma GmbH&Co.KG,注冊證號S20110052)靜脈注射治療,依據(jù)患者體質(zhì)量選用劑量,0.9 mg/kg,最大劑量≤90 mg；首先于1 min 內(nèi)靜脈推注總量的10%,剩余劑量應(yīng)用微量泵泵入,時間控制在1 h 內(nèi)。

1.3 觀察指標及判定標準 對比患者一般資料,包括年齡、性別,既往病史(如糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中)、吸煙史、神經(jīng)功能缺損評分、收縮壓、血糖、發(fā)病至溶栓時間、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等,進行單因素分析,并采用Logistic多因素分析急性腦梗死患者急診rt-PA 溶栓后發(fā)生血管再閉塞的獨立危險因素。溶栓后血管再閉塞判定標準［5,6］：①溶栓治療后患者早期神經(jīng)功能得到明顯改善,溶栓2 h 神經(jīng)功能缺損評分為0 分,或減少＞5 分,溶栓24 h 內(nèi)神經(jīng)功能缺損評分為0 分,或減少＞6 分,但在溶栓后72 h 內(nèi)經(jīng)CT 排除腦出血,癥狀較溶栓前加重,神經(jīng)功能缺損評分增加＞5 分；②根據(jù)CT 血管造影、磁共振血管造影等顯示的腦血流灌注分級(TICI)進行評定,溶栓后責(zé)任血管TICI 改善＞2 級,又再降低1 級。若患者符合上述1 項則表示血管再閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的單因素分析 兩組年齡、性別、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、腦卒中史、心房顫動史、TC、HDL-C 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。再閉塞組神經(jīng)功能缺損評分、收縮壓、血糖、發(fā)病至溶栓時間、糖尿病史率均高于無再閉塞組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的單因素分析［n(%),］

表1 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的單因素分析［n(%),］

注：與無再閉塞組比較,aP＜0.05

2.2 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的多因素分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,神經(jīng)功能缺損評分、血糖、糖尿病、發(fā)病至溶栓時間為急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的多因素分析

3 討論

急性腦梗死多是由于血栓對動脈形成阻塞所導(dǎo)致的,腦動脈閉塞后,缺血中心的神經(jīng)細胞可在短時間內(nèi)發(fā)生不可逆壞死情況,若能及時恢復(fù)血供情況仍可使其生物活性得到恢復(fù)。早期靜脈溶栓治療因療效較好被作為治療急性腦梗死的首選方式,rt-PA 屬于一種內(nèi)源性酶,可使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶,并使纖維蛋白原發(fā)生水解,從而達到減少血小板聚集,溶解血栓的作用［7,8］。

研究表明［9,10］,即使在規(guī)定的溶栓時間窗,即在發(fā)病4.5 h 內(nèi)進行rt-PA 溶栓治療,仍有30%～40%的患者不能獲得良好預(yù)后,存在較為嚴重的神經(jīng)功能缺損情況,而血管再閉塞導(dǎo)致不能收益良好預(yù)后的主要原因之一。本次研究125 例急性腦梗死患者經(jīng)靜脈溶栓治療后,有48 例患者發(fā)生血管再閉塞,再閉塞率為38.4%。多因素Logistic 回歸分析顯示,神經(jīng)功能缺損評分、血糖、糖尿病、發(fā)病至溶栓時間為急性腦梗死溶栓后血管再閉塞的獨立危險因素(P＜0.05)。神經(jīng)功能缺損評分作為臨床評價腦卒中神經(jīng)缺損程度的一項重要工具,在臨床廣泛應(yīng)用,可反映腦卒中的嚴重程度,而腦卒中的嚴重程度關(guān)乎患者功能預(yù)后及死亡情況。神經(jīng)功能缺損評分在預(yù)測大血管是否存在病變方面具有一定意義,若神經(jīng)功能缺損評分＞12 分,則提示大血管存在閉塞情況。該項評分較高的患者多以主干血管病變?yōu)橹饕憩F(xiàn),血栓負荷較大,rt-PA 溶栓治療后,血管再通率低,且常有梗死后出血情況發(fā)生,預(yù)后也欠佳［11,12］。因此病情嚴重的急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療血管再閉塞發(fā)生率高,獲益低于整體人群,但相對重癥患者而言,若在規(guī)定的時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓治療,其預(yù)后也優(yōu)于沒有進行治療者。

溶栓時間窗即發(fā)病至溶栓時間,臨床認為于發(fā)病后4.5 h 內(nèi)進行溶栓治療所帶來的收益更佳,但也有學(xué)者認為,于發(fā)病6 h 內(nèi)接受靜脈溶栓治療也可獲得較好效果,但治療時間的延長,患者發(fā)生出血、死亡的風(fēng)險也相對增加。發(fā)病時間延長,神經(jīng)細胞損傷越多,缺血半暗帶能挽救的則越少,因此盡快恢復(fù)血液供應(yīng),可改善患者預(yù)后。有學(xué)者［13］認為于發(fā)病3 h 內(nèi),盡早進行溶栓治療效果更好,腦組織恢復(fù)血液供應(yīng)越及時,血管再閉塞的發(fā)生率也相應(yīng)降低。因此做好院前急救,減少延誤,縮短救治時間,盡早進行溶栓治療可減少血管再閉塞。患者溶栓前血糖水平也是影響預(yù)后,導(dǎo)致血管再閉塞的原因之一［14］。血糖高的患者,靜脈溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的幾率明顯上升。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),患者溶栓前血糖＞8.0 mmol/L 者,血管再閉塞發(fā)生率明顯增加,預(yù)后不佳。探究其原因認為可能是由于高血糖水平易導(dǎo)致高胰島素血癥,使纖溶系統(tǒng)發(fā)生異常,增加纖溶酶原激活抑制劑-1 的生成,降低rt-PA 的活性［15］。此外高血糖水平還對血管內(nèi)皮細胞形成破壞,增加血小板粘附作用,使溶栓后血栓再形成,引起再閉塞,導(dǎo)致病情加重。因此對存在糖尿病,或合并腦梗死患者平時應(yīng)嚴格控制血糖水平,做好自身防范工作。

綜上所述,神經(jīng)功能缺損評分、血糖、糖尿病史、溶栓時間窗等是導(dǎo)致急性腦梗死患者急診rt-PA 溶栓后血管再閉塞的獨立危險因素。因此,做好自身防范,盡早進行溶栓治療,積極控制血糖水平可有效預(yù)防血管再閉塞的發(fā)生。