袁野

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是臨床最常選用的血管通路,在患者血液透析(hemodialysis,HD)方面被廣泛應(yīng)用。AVF 操作簡(jiǎn)單,且穿刺方便、感染風(fēng)險(xiǎn)低、易于護(hù)理?，F(xiàn)有研究報(bào)道指出［1］,在血液透析中,不同通路的建立對(duì)于患者透析充分性及并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響。為此,通路的建立與使用成為血液透析的重要內(nèi)容,對(duì)于血管通路醫(yī)生來說如何建立、使用和保護(hù)越來越受到重視,如何在AVF 術(shù)中通過一些手術(shù)技巧的改進(jìn)來保證或提高手術(shù)效果,減少手術(shù)并發(fā)癥并提升手術(shù)成功率,是血管通路醫(yī)生需要不斷思考的問題［2］。本文以2021 年1～12 月于本院血液透析的60 例患者作為研究對(duì)象,相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月于本院血液透析的患者60 例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各30 例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均明確診斷為終末期腎臟病(End staged renal disease,ESRD),診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)慢性腎臟病5 期標(biāo)準(zhǔn),非糖尿病腎病患者腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)＜10 ml/(min·1.73 m2),糖尿病腎病患者GFR＜15 ml/(min·1.73 m2)；②病情穩(wěn)定,既往無周圍血管、同側(cè)中心靜脈狹窄或阻塞病史；③建立AVF 的年齡18～80 歲；④前臂橈動(dòng)脈直徑≥1.5 mm,頭靜脈直徑≥2 mm；⑤了解本研究?jī)?nèi)容,且自愿簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①前臂頭靜脈明顯狹窄伴梗阻的患者；②艾倫(Allen)試驗(yàn)陽性的患者；③因中重度心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí))等各種原因無法行標(biāo)準(zhǔn)AVF的患者；④血管嚴(yán)重鈣化的患者；⑤入院前1 個(gè)月合并凝血功能明顯異常、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、急性腦血管病、腦外傷的患者,前臂外傷史(前臂骨折、血管損傷)的患者；⑥急性事件(低血壓、休克、擠壓、創(chuàng)傷等)導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的患者；⑦有精神病、耳聾、腦卒中后認(rèn)知或言語障礙不能很好配合診治的患者；⑧資料不全導(dǎo)致不能滿足研究要求的患者。滿足以上任意一條的患者均予以排除。

1.3 方法 對(duì)照組按標(biāo)準(zhǔn)行AVF 操作：常規(guī)消毒鋪巾,對(duì)前臂進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,在患者頭靜脈和橈骨頭上端橈動(dòng)脈位置處作一橫行切口,切口長(zhǎng)度在2～4 cm,再切開皮膚與皮下組織,采用鈍性分離將頭靜脈、橈動(dòng)脈,頭靜脈遠(yuǎn)端離斷,離斷的頭靜脈和橈動(dòng)脈血管外膜剝離后修剪外膜,血管夾阻斷橈動(dòng)脈,切開橈動(dòng)脈壁6～8 mm,肝素鹽水沖洗橈動(dòng)脈開口和頭靜脈離斷端,用血管縫線(7-0Prolene)對(duì)動(dòng)靜脈實(shí)施端側(cè)連續(xù)縫合。

觀察組在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)基礎(chǔ)上,將動(dòng)脈開口修剪成為梭形開口,并根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選取動(dòng)脈血管橫切面周長(zhǎng)的1/4 這一平均中位數(shù)水平：根據(jù)患者血管條件長(zhǎng)徑同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺6～8 mm,梭形開口最大寬度為1/4πd (d 為動(dòng)脈直徑,πd 為血管周長(zhǎng)),同時(shí)將頭靜脈端游離,并以顯微鑷固定,將22 G 軟管留置針插入頭靜脈4～5 mm 位置處,進(jìn)行肝素鹽水液性擴(kuò)張,后對(duì)動(dòng)靜脈實(shí)施端側(cè)連續(xù)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后透析充分性(Kt/V、URR、通路血流量)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Cre、BUN、UA、透析前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)ALB、PA、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［3-5］。在透析充分性評(píng)價(jià)中,Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W,K：清除率,t：治療時(shí)間,V：尿素分布容積,ln：自然對(duì)數(shù),R：透析后與透析前血清BUN 水平的比值,UF：超率量(L),W：透析后患者的體重(kg)。URR=(透析后尿素-透析前尿素)/透析前尿素×100%［3］。并發(fā)癥包括血流不暢、出血、感染、血栓栓塞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后透析充分性比較 觀察組患者Kt/V(1.31±0.27)、URR(72.15±7.48)%、通路血流量(264.49±18.64)ml/min 均高于對(duì)照組的(1.02±0.23)、(65.37±6.04)%、(232.16±18.52)ml/min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后透析充分性比較()

表2 兩組患者術(shù)后透析充分性比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 觀察組患者Cre(1131.12±46.93)μmol/L、BUN(20.13±1.57)mmol/L、UA(500.15±23.64)μmol/L 均低于對(duì)照組的(1294.37±47.85)μmol/L、(26.58±2.09)mmol/L、(554.13±33.72)μmol/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

表3 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者透析前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者透析前后ALB、PA 水平指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者透析前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較()

表4 兩組患者透析前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生6.67%低于對(duì)照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較［n(%)］

3 討論

在終末期腎臟病患者血液透析中,良好透析效果的實(shí)現(xiàn)與血管通路有著顯著的相關(guān)性。血液透析充分性是透析的關(guān)鍵,對(duì)于控制慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的舒適性、依從性具有重要意義［6］。對(duì)于血液透析患者而言,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有著極其重要的作用。如何提高透析充分性成為血管通路建立的核心內(nèi)容。有研究指出,透析不充分可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加、心力衰竭,嚴(yán)重情況下可危及生命［7］。目前,AVF 是常用的血液透析通路,其建立過程操作簡(jiǎn)單,護(hù)理方便,在臨床應(yīng)用中具有良好的應(yīng)用反饋。但是,標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù),部分患者可能出現(xiàn)瘺口內(nèi)徑偏小的問題。因此,對(duì)AVF 血管通路技術(shù)進(jìn)行改良,成為研究的重要內(nèi)容及方向。

當(dāng)前,改良術(shù)式和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的優(yōu)劣常常存在爭(zhēng)議。標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的應(yīng)用也有自身的一定局限性,比如：動(dòng)、靜脈直徑大小要求相對(duì)較高,部分患者容易出現(xiàn)內(nèi)瘺發(fā)育不良等問題,血液透析的治療效果難以保障。國(guó)外報(bào)道前臂不同方式的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血流量和手術(shù)成功率上無顯著性差異；國(guó)內(nèi)可見改良動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)(動(dòng)脈做縱向梭形切口)慢性腎衰竭血液透析患者應(yīng)用的報(bào)道,但未見對(duì)梭形切口大小程度的描述,未見動(dòng)脈梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張相結(jié)合AVF 改良吻合術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)比較的相關(guān)研究［8］。目前終末期腎臟病患者高齡、糖尿病、血管炎等患者比例增高,血管條件差,若改良術(shù)式能進(jìn)一步提高透析充分性,改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后,可能值得進(jìn)一步討論后推廣［9］。

動(dòng)脈梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張相結(jié)合AVF 吻合術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)基礎(chǔ)上,將動(dòng)脈開口修剪成為梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張,方法簡(jiǎn)單、術(shù)野暴露充分,可操作性強(qiáng)［10］。但目前臨床暫無可量化梭形開口大小的依據(jù),特別是梭形開口的最大寬度,因此,基于臨床經(jīng)驗(yàn)下的改良術(shù)式,是本次研究的亮點(diǎn),也是基于不同手術(shù)方法的優(yōu)劣探討,以更好地優(yōu)化并改良手術(shù)方法。

在本文研究中,觀察組患者透析充分性明顯高于對(duì)照組,提示在動(dòng)脈梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張相結(jié)合AVF 的通路透析之下,可以更好地提高透析充分性。內(nèi)瘺血流量是透析充分性的保障,有研究報(bào)道指出,內(nèi)瘺血流量與透析充分性呈正相關(guān)［11］。內(nèi)瘺手術(shù)的成敗與患者自身血管情況有關(guān),同時(shí)與手術(shù)方法、手術(shù)技巧、熟練程度密切相關(guān),尤其是手術(shù)方法很重要。首先,動(dòng)脈梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張相結(jié)合AVF的改良,可以更好地形成清楚的手術(shù)視野,并且患者的瘺口開口面積更大,這對(duì)于增加其血流量具有積極作用［12-16］；其次,改良之后內(nèi)瘺更易成熟,對(duì)于增加手術(shù)成功率起到重要作用。特別是對(duì)于動(dòng)靜脈直徑較小患者,該改良術(shù)適用性、有效性更顯著,相較而言,可以更好地降低瘺口狹窄、瘺口血栓形成及內(nèi)瘺發(fā)育不良等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17-19］。

本文研究結(jié)果顯示改良術(shù)式可以實(shí)現(xiàn)更加充足的血流量,且維持時(shí)間長(zhǎng),對(duì)于降低Cre、BUN、UA 等水平有良好效果。改良后的透析質(zhì)量明顯提高,并發(fā)癥發(fā)生率降低。在本文研究中,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生6.67%低于對(duì)照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明改良后為高質(zhì)量透析提供了有力保障。此外,在營(yíng)養(yǎng)水平方面,兩組患者透析前后ALB、PA水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？赡苡捎诒狙芯坑^察時(shí)間較低,差異性未能充分體現(xiàn)。因此,動(dòng)脈梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張相結(jié)合AVF 通路透析,臨床應(yīng)用效果顯著,能夠從透析充分性、有效性等方面,最大程度地提高透析質(zhì)量,充分體現(xiàn)了該改良的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,動(dòng)脈梭形開口與靜脈液性擴(kuò)張相結(jié)合AVF 通路透析的充分性高,并發(fā)癥發(fā)生率低,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文對(duì)AVF 術(shù)中如何通過一些手術(shù)技巧的改良來保證或提高手術(shù)效果進(jìn)行探索性研究,對(duì)于進(jìn)一步改良AVF 具有積極的臨床價(jià)值。但由于隨訪研究時(shí)間較短,未觀察到對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善,也未觀察液性擴(kuò)張后對(duì)于頭靜脈內(nèi)膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)是否存在影響,同時(shí)對(duì)于靜脈液性擴(kuò)張的推注時(shí)間長(zhǎng)短未進(jìn)行比較,是否存在差異,在患者生存率方面的研究欠缺,將在今后的研究中不斷補(bǔ)充完善,形成更加系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)論。