蒲娟 羅文豐 劉洋 翟紅 謝坤瑩 趙攀

MDS 是由于造血干細(xì)胞等損傷誘發(fā)的一組異質(zhì)性克隆性疾病,臨床特征為無(wú)效造血或難治性血細(xì)胞減少,具有較高的急性髓細(xì)胞性白血病(AML)轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)［1］。研究表明,DNA 的異常甲基化是MDS 發(fā)生及發(fā)展的主要機(jī)制之一,故近年來(lái)臨床考慮采用去甲基化藥物進(jìn)行治療,以抑制或逆轉(zhuǎn)MDS 病情進(jìn)展［2］。地西他濱是目前治療MDS 的特異性DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑,可通過(guò)去甲基化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的分化和凋亡。已有諸多臨床試驗(yàn)證實(shí),地西他濱單用或與化療方案聯(lián)用均對(duì)MDS 具有良好療效,但其不良反應(yīng)較多,臨床應(yīng)用仍有一定的局限性［3,4］。較高危尤其是原始細(xì)胞比例增高的MDS 患者往往預(yù)后較差,選擇非造血干細(xì)胞移植(HSCT)者多需接受化療,目前推薦采用低強(qiáng)度、無(wú)較差耐藥的聯(lián)合化療方案,如CAG 方案、HAG方案(阿糖胞苷+高三尖杉酯堿+G-CSF)等［5］。國(guó)內(nèi)研究指出,低或超低劑量的地西他濱即可發(fā)揮去甲基化作用,且不良反應(yīng)較低,更適合老年患者［6］。本研究對(duì)老年MDS 患者使用低劑量地西他濱聯(lián)合CAG 方案治療,隨訪觀察其近期預(yù)后、安全性等,為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年1 月期間本院接受CAG 治療的82 例老年MDS 患者,根據(jù)是否聯(lián)合低劑量地西他濱治療分為聯(lián)合組(44 例,CAG 聯(lián)合低劑量地西他濱)與CAG 組(38 例,單用CAG)。聯(lián)合組患者中,男28 例,女16 例；年齡60～80 歲,平均年齡(66.37±5.02)歲；血紅蛋白(Hb)：40～126 g/L,平均Hb(83.69±16.44)g/L,＜100 g/L 者36 例；血小板計(jì)數(shù)(PLT) ：(6～239)×109/L,平均PLT(82.01±11.44)×109/L,＜100×109/L者25例。CAG組患者中,男26例,女12例；年齡60～80 歲,平均年齡(65.74±4.96)歲；Hb：43～128 g/L,平 均Hb(84.26±16.58)g/L,＜100 g/L 者32 例；PLT：(6～239)×109/L,平 均PLT(84.12±12.03)×109/L,＜100×109/L 者23 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性?；颊弑救撕?或)家屬均知曉且簽署知情同意書,研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合MDS 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析、細(xì)胞化學(xué)染色、分子生物學(xué)檢測(cè)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)等確診；②根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2016 年MDS 修訂分型標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)MDS 的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)判定為中、高?；颊?具備化療條件；③年齡≥60 歲；④治療前東部腫瘤學(xué)協(xié)作組體力狀態(tài)評(píng)估(ECOG-PS)評(píng)分為0～2 分；⑤心、肝、腎功能基本正常,能夠耐受化療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要器官功能不全或其他因素臨床評(píng)估難以耐受化療者；②合并其他惡性腫瘤者；③合并活動(dòng)性肝炎、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽(yáng)性、活動(dòng)性全身嚴(yán)重感染者；④合并代謝性疾病者；⑤治療前已經(jīng)轉(zhuǎn)化為AML 者；⑥治療依從性較差或不配合臨床評(píng)估者。

1.4 方法

1.4.1 CAG 組 給予患者CAG 方案治療,即阿糖胞苷(Ara-C) 皮下注射,10 mg/m2,每12 小時(shí)注射1 次,d1～14；阿柔比星(Acla)靜脈滴注,6 mg/m2,1 次/d,d1～4；G-CSF 皮下注射,200 μg/m2,1 次/d,d1～14,每4 周為1 個(gè)化療周期,連續(xù)治療4 個(gè)周期后獲得CR 者,根據(jù)個(gè)體情況給予鞏固治療,獲得部分緩解(PR)或單純血液學(xué)改善(HI)者繼續(xù)治療2 個(gè)周期后再行療效評(píng)價(jià)。治療期間,如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)＞5×109/L 或白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞20×109/L,則酌情降低G-CSF 用藥量；Hb≤60 g/L 出現(xiàn)明顯貧血癥狀時(shí),給予同型濃縮紅細(xì)胞輸注；如PLT≤10×109/L 或具有明顯出血傾向,則給予同型單采血小板輸注。治療期間酌情予以水化、碳酸氫鈉堿化、止吐、護(hù)胃及肝腎功能保護(hù)等處理。

1.4.2 聯(lián)合組 給予患者低劑量地西他濱聯(lián)合CAG方案治療,CAG 方案同CAG 組,地西他濱于G-CSF 注射12 h 后靜脈用藥,7 mg/(m2·d),持續(xù)靜脈泵注＞1 h,d1～5,用藥周期及其余支持治療同CAG 組。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 比較兩組治療前后血清sCD44、GDF11、sTfR/E水平 治療前及療程結(jié)束后(治療后),晨取空腹靜脈血5.0 ml,室溫下以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min,分離上層清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清sCD44、GDF11、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白(sTfR),并計(jì)算sTfR/E以評(píng)價(jià)造血功能,sTfR/E=sTfR/［骨髓造血組織中有核細(xì)胞含量(%)×骨髓紅幼稚細(xì)胞數(shù)(%)］。

1.5.2 比較兩組近期預(yù)后 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《骨髓增生異常綜合征中國(guó)診斷與治療指南(2019 年版)》［1］和《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］進(jìn)行評(píng)價(jià)：CR：臨床癥狀消失,血象均恢復(fù)正常,骨髓增生恢復(fù)正常,幼稚細(xì)胞＜5%,療效維持≥4 周；PR：臨床癥狀明顯減輕,血象部分恢復(fù)正常且絕對(duì)值持續(xù)＞2 個(gè)月；疾病穩(wěn)定(SD)：未達(dá)到PR 最低標(biāo)準(zhǔn),但＞8 周無(wú)疾病進(jìn)展證據(jù)；疾病進(jìn)展(PD)：臨床癥狀及血象加重?？偩徑饴?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況,并根據(jù)WHO 化療藥物不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行不良反應(yīng)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。

1.5.4 比較兩組隨訪結(jié)果 所有患者均接受電話和(或)門診隨訪等形式進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)OS,即從確診日至末次隨訪或任何原因?qū)е滤劳鲋?隨訪截止日期為2021 年12 月1 日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清sCD44、GDF11、sTfR/E 水平比較 治療前,兩組的sCD44、GDF11、sTfR/E 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組的sCD44、GDF11 均低于治療前,sTfR/E 高于治療前,且聯(lián)合組的sCD44、GDF11 均低于CAG 組,sTfR/E 高于CAG 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清sCD44、GDF11、sTfR/E 水平比較()

表1 兩組治療前后血清sCD44、GDF11、sTfR/E 水平比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與CAG 組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組近期預(yù)后比較 聯(lián)合組的CR 率和總緩解率均高于CAG 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組近期預(yù)后比較［n(%)］

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間,兩組非血液毒性及Ⅲ～Ⅳ級(jí)血液毒性反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組患者隨訪至2021 年12 月1 日,中位隨訪時(shí)間22.4(6～36)個(gè)月。聯(lián)合組的中位OS 為18.3(3～36)個(gè) 月,CAG 組的中位OS 為12.6(2～29)個(gè)月,聯(lián)合組的中位OS 長(zhǎng)于CAG 組。

3 討論

中高危MDS 患者往往預(yù)后不良,尤其是老年患者往往難以從小劑量化療中明顯獲益,整體緩解率不高,生存情況并不理想；強(qiáng)烈化療雖緩解情況尚可,但因老年患者常伴隨多種基礎(chǔ)性疾病,且主要臟器、系統(tǒng)功能存在年齡相關(guān)性減退,化療耐受性較差,導(dǎo)致相關(guān)病死率極高［9］。CAG 方案是目前應(yīng)用較多的MDS 及AML 化療方案之一,其中,阿糖胞苷可抑制DNA 多聚酶的活性,有效抑制腫瘤；阿柔比星為細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥,可有效抑制DNA、RNA 及蛋白質(zhì)等的生物合成,且對(duì)DNA 多聚酶Ⅰ也具有較強(qiáng)的抑制作用,且心臟毒性及蓄積毒性作用較??；G-CSF 則可選擇性作用于粒系造血祖細(xì)胞,有效促進(jìn)其繁殖和分化,還可提高粒系終末分化細(xì)胞的活性,可促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù),并可減少ANC 減少等并發(fā)癥,有助于減少感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10,11］。目前,已有研究證實(shí)CAG 方案半量或低劑量治療MDS 的不良反應(yīng)相對(duì)較輕微,但整體預(yù)后仍有待提升［12］。

DNA 高度甲基化在MDS 的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用,故抗甲基化治療也是MDS 治療的常用方法之一［13］。地西他濱是5-氮雜-2'-脫氧胞嘧啶核苷,是一種特異性DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑,可通過(guò)抑制DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶的活性,誘導(dǎo)DNA 去甲基化,并可促使細(xì)胞分化或凋亡,從而發(fā)揮抗腫瘤作用［14］。地西他濱使用劑量較大(15～20 mg/m2)時(shí)雖可有效抑制DNA 的合成誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞毒性,但也具有明顯的細(xì)胞毒性作用,容易發(fā)生嚴(yán)重的骨髓抑制,尤其是Ⅲ～Ⅳ級(jí)血液毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,增加感染、出血風(fēng)險(xiǎn)［15］。較低劑量的地西他濱也可通過(guò)與DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶共價(jià)結(jié)合而誘導(dǎo)去甲基化,從而發(fā)揮抗腫瘤作用,且安全性較好,但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)療效并不理想,在OS 方面與最佳支持療法相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［16］。近年來(lái),越來(lái)越多研究開(kāi)始探尋地西他濱的最佳使用劑量及聯(lián)合治療模式,以提高其治療效果。有學(xué)者指出,對(duì)初發(fā)中高危MDS 或其誘導(dǎo)的AML 采用常規(guī)劑量的地西他濱聯(lián)合CAG 方案具有良好療效,但其所致胃腸道反應(yīng)、感染、出血等發(fā)生率較單獨(dú)CAG 方案明顯增多［17］。近年來(lái)有研究顯示,降低地西他濱用藥劑量并與CAG 方案聯(lián)用,能夠在兼顧安全性的同時(shí)提高療效［18］。另有研究顯示,低劑量地西他濱可調(diào)節(jié)外周血T 細(xì)胞受體,并可誘導(dǎo)T 調(diào)節(jié)細(xì)胞的擴(kuò)增,從而改善免疫功能,有利于降低機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)［19］。此外,由于地西他濱的價(jià)格相對(duì)昂貴,減低用藥劑量也有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基于上述認(rèn)識(shí),本研究中聯(lián)合組采用地西他濱7 mg/(m2·d)靜脈滴注聯(lián)合CAG 方案治療,結(jié)果顯示,聯(lián)合組的CR 率達(dá)68.18%,高于冷青等［20］報(bào)道；總緩解率也高達(dá)90.91%,較單純CAG 組的73.68%明顯提高,且中位OS 較CAG 組明顯延長(zhǎng)(18.3 個(gè)月vs 12.6 個(gè)月)。且與李章坤等［21］方案相比,本研究中地西他濱用藥劑量低,總用藥時(shí)長(zhǎng)短,患者的CR 率及總緩解率均較高,提示低劑量地西他濱聯(lián)合CAG 方案治療老年MDS 仍可提高臨床獲益,可能取得更高的臨床緩解率和更長(zhǎng)的生存周期。在不良反應(yīng)方面,兩組的非血液毒性及血液毒性(包括Ⅲ～Ⅳ度PLT 減少、Hb 減少、ANC 缺乏)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明低劑量地西他濱聯(lián)合CAG 方案不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)明顯增加,整體安全性良好。

貧血是MDS 的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一,主要是由于無(wú)效紅細(xì)胞生成、晚期紅細(xì)胞過(guò)早凋亡等［22］。sCD44主要由CD44 胞漿外段在蛋白水解酶等作用下脫落產(chǎn)生,而快速增殖的惡性腫瘤細(xì)胞可釋放出大量蛋白水解酶,故sCD44 也被認(rèn)為與腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)［23］。GDF11 屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)超家族成員之一,其過(guò)表達(dá)可能影響晚期紅細(xì)胞的成熟與分化,還有研究顯示TGF-β 抑制劑可能抑制GDF11信號(hào)通路,從而促進(jìn)貧血患者晚期紅細(xì)胞的成熟、分化［24］。MDS 患者由于幼稚紅細(xì)胞的發(fā)育及代謝異常,存在明顯的功能缺陷,對(duì)于鐵的攝取及利用明顯減弱,Hb 合成障礙,從而導(dǎo)致無(wú)效造血［25］。因此,sTfR/E 可在一定程度上反映患者的造血功能狀態(tài),sTfR/E 減低且與造血細(xì)胞增生程度不相符時(shí),多提示MDS。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,兩組的sCD44、GDF11 均低于治療前,sTfR/E 高于治療前,且聯(lián)合組的sCD44、GDF11均低于CAG 組,sTfR/E 高于CAG 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。進(jìn)一步證實(shí)CAG 單用或低劑量地西他濱聯(lián)合CAG 方案均可下調(diào)sCD44 和GDF11 水平,改善患者的造血功能,而低劑量地西他濱聯(lián)合CAG 方案的作用優(yōu)于單純CAG 方案治療,這與近期療效基本一致。

綜上所述,低劑量地西他濱聯(lián)合CAG 治療老年MDS 是安全有效的,相比于單純CAG 治療有望提高緩解率并延長(zhǎng)生存期,下調(diào)sCD44 和GDF11 水平,改善患者的造血功能,且不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)明顯增加,可作為中高危老年MDS 治療的新選擇。但本研究的樣本量較小,仍需進(jìn)一步大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。