魏竹節(jié) 王濤 李志軍

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜炎為病理改變的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。如診治不及時，可致關節(jié)軟骨與骨破壞，關節(jié)畸形及功能障礙，甚至殘疾［1］。隨著人口老齡化，發(fā)現(xiàn)RA合并骨關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）增多，如何早診斷、選擇適宜治療方案是目前臨床面臨的問題。本研究對比分析了同期RA 合并OA 和單純RA 臨床特征、輔助檢查特點及相關因素，以提高對RA合并OA 臨床特點的認識。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月間蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕免疫科收治的患者213 例，其中男42 例，女171 例。

納入標準：符合美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）/歐 洲 抗 風 濕 病 聯(lián) 盟（European League Against Rheumatism，EULAR）2009 年修訂的RA 分類標準［2］；其中符合2019 年中國骨關節(jié)炎診療指南中指間、膝或髖關節(jié)OA 分類標準［3］109 例為RA 合并OA，組成觀察組；只符合RA 診斷標準的104 例作為對照組。排除標準：患其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；痛風性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等脊柱關節(jié)??；以及急慢性感染引起的關節(jié)炎者。所納入的研究對象均知情同意。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

入院評估單采集內(nèi)容包括：①患者性別、年齡、體 質(zhì) 量 指 數(shù)（Body mass index，BMI）、疾病病程、住院時間。②關節(jié)表現(xiàn)、關節(jié)受累情況、關節(jié)外表現(xiàn)等臨床癥狀。③是否有吸煙、飲酒習慣。④疾病史：關節(jié)外傷史、高血壓、糖尿病、心臟病、過敏史等。

研究對象入院后，空腹抽取肘靜脈血，離心處理（3 000 r/min，15 min，離心半徑10 cm）取上清液采用免疫比濁法（貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀）檢測CRP、加入枸櫞酸鈉抗凝全血，檢測ESR；抗CCP 抗體測定：應用BIO-FLASH 全自動化學發(fā)光免疫分析儀；RF 測定：運用免疫透射比濁法，采用類風濕因子測定試劑盒（北京萬泰德瑞生物有限公司）。上述檢測過程均按照說明進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對照組年齡、BMI、病程和住院時間低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data［n（%），（±s）］

表1 一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data［n（%），（±s）］

性別男女年齡（歲）BMI（kg/m2）病程（年）住院時間（天）對照組（n=104）17（16.35）87（83.65）52.09±10.29 20.65±2.82 6.17±7.81 11.26±3.88觀察組（n=109）25（22.94）84（77.06）70.39±7.31 26.39±3.70 12.13±10.33 13.12±5.22 t 值1.46 4.35 4.02 5.81 6.56 P 值0.227 0.038 0.046 0.017 0.011

2.2 臨床癥狀比較

觀察組晨僵數(shù)少于對照組，關節(jié)活動障礙、不對稱關節(jié)癥狀數(shù)及下肢大關節(jié)受累數(shù)多于對照組，肺高分辨CT 示間質(zhì)性肺病變表現(xiàn)少于對照組，CRP＞10 mg/L、ESR＞20 mm/h 和RF、抗CCP 抗體陽性率低于對照組，骨質(zhì)疏松多于對照組，合并椎間盤突出癥及糖尿病亦以觀察組為多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較［n（%）］Table 2 Comparison of clinlcal symptom［n（%）］

2.3 相關因素分析

2.3.1 RA 合并OA 單因素分析

單因素分析：性別、有吸煙習慣不是影響RA 合并OA 的因素（P＞0.05）。而年齡＞60 歲、病程＞4 年、BMI≥24 kg/m2、有飲酒習慣、糖尿病及過敏史等因素對RA 合并OA 發(fā)病有影響（P＜0.05）。見表3。

表3 單因素分析兩組患者間的相關因素［n（%）］Table 3 Univariate analysis of related factors between the two groups［n（%）］

2.3.2 Logistic 多因素分析

通過Logistic 多因素回歸分析：年齡＞60 歲、BMI≥24 kg/m2、病程＞4 年、飲酒≥2 次/周、糖尿病及過敏史為RA 合并OA 發(fā)病的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis

3 討論

隨著RA 診治進步，患者生存時間延長，發(fā)生合并癥及并發(fā)癥增多，尤其RA 合并OA 者。該類患者對抗風濕藥物耐受性差，給臨床診療帶來難題。RA 和OA 臨床表現(xiàn)既相互重疊又各有特點，治療方案和療效也有所不同。因此，深入認識RA合并OA 臨床特點，有利于早診斷，從而精準治療。

對比分析看出RA 合并OA 有以下特點：好發(fā)于高齡和超重者；病程及住院時間較長；關節(jié)晨僵減少，關節(jié)活動障礙、不對稱關節(jié)癥狀及合并下肢大關節(jié)病變者較多。

本研究發(fā)現(xiàn)RA 合并OA 者RF 和抗CCP 抗體陽性率低于單純RA，CRP、ESR 異常者亦較少。合并骨質(zhì)疏松、椎間盤突出癥較多，提示RA 合并OA 容易發(fā)生骨質(zhì)與關節(jié)結(jié)構病變。此外，合并糖尿病以RA 合并OA 較常見，與有關報道一致［4］。

單因素分析示性別及有吸煙習慣對RA 合并OA 無影響，而年齡、BMI、病程、飲酒習慣、糖尿病及過敏史等因素對RA 合并OA 發(fā)病有影響。通過多因素分析示年齡、BMI、病程長短、飲酒習慣、糖尿病及過敏史為RA 合并OA 的危險因素［5］。

本研究示RA 合并OA 年齡顯著高于單純RA，多為60 歲以上人群，與OA 發(fā)病情況一致［6］，可能與患者年齡增長后身體平衡控制能力下降，同時關節(jié)周圍肌肉力量變?nèi)跻痍P節(jié)穩(wěn)定性下降相關。RA 病程越長，關節(jié)受到炎癥因子刺激也越長，以腫瘤壞死因子及白介素6 為代表的炎癥因子可影響骨代謝，在激活破骨細胞的同時使成骨細胞被活化，促使OA 發(fā)生、發(fā)展［7-8］。RA 病情活動及應用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，致消化功能紊亂，影響營養(yǎng)要素吸收。重要營養(yǎng)要素如鈣、維生素D 等與機體骨骼代謝密切相關，適量食用肉類、奶類等富含鈣質(zhì)和維生素D 的食物對RA 合并OA 有保護作用［9］。有研究［10］認為肥胖、關節(jié)血供障礙、關節(jié)傳導紊亂等因素易引發(fā)OA。BMI 高者比低者更易發(fā)生OA，尤其是絕經(jīng)后中老年女性。有研究發(fā)現(xiàn)［11］BMI 高于30 的RA 易合并OA，與本文研究結(jié)果一致。本文觀察組糖尿病較多，考慮高血糖通過氧化應激、糖基化終末產(chǎn)物介導，引起骨基質(zhì)硬化、軟骨下骨破壞、軟骨細胞功能障礙。同時積累的葡萄糖可引起肌肉運動、感覺功能障礙，也可促進OA 發(fā)?。?2］。過敏反應發(fā)生變態(tài)反應性炎癥，其炎癥發(fā)生于有外源性變應原存在的個體，同時有證據(jù)支持自身免疫機制可能參與該反應，且自身抗原能增強炎癥反應［13］，可致更嚴重組織損傷，促進RA 并發(fā)OA。

綜上所述，RA 合并OA 好發(fā)于老年患者，晨僵時間較短，不對稱性關節(jié)癥狀及功能活動障礙較多見；RF 和抗CCP 抗體陽性率較低；合并骨質(zhì)疏松（OP）、椎間盤突出癥及糖尿病較多。RA 合并OA 發(fā)病與年齡、病程、BMI、飲酒、糖尿病及過敏史等因素有關。了解上述特點對診斷RA 合并OA，選擇合適干預措施和治療方案，控制病情，非常有意義。