李杰沖 韓亞魏 羅玉保

心房顫動是臨床最常見的心律失常形式，據(jù)相關(guān)研究顯示，我國人群房顫發(fā)病率約為0.77%［1］。目前導(dǎo)管消融術(shù)是臨床對于癥狀性心房顫動常用的治療方案之一，但導(dǎo)管消融術(shù)圍手術(shù)期易并發(fā)腦卒中等疾病的風(fēng)險，所以需要在此期間進行抗凝治療［2］。而在抗凝過程中，使用的各種抗凝藥物在降低血栓栓塞事件風(fēng)險的同時，均具有增加出血事件的潛在風(fēng)險。因此，對非瓣膜性房顫患者實施抗凝治療安全性監(jiān)管是臨床醫(yī)生需要特別重視的環(huán)節(jié)。

隨著廣大學(xué)者的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)高水平中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）顯著增加了心血管病發(fā)病及心源性死亡的風(fēng)險［3］。紅細(xì)胞分布寬度（Red blood cell distribution width，RDW）可反映外周血中紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，已有相關(guān)研究表明，RDW 與非瓣膜性房顫患者預(yù)后相關(guān)［4］。較多研究報道，紅細(xì)胞壓積（Hematocrit，HCT）對炎癥性疾病的發(fā)生有較高敏感性及特異性［5］。本研究旨在探討RDW、NLR及HCT 對非瓣膜性房顫抗凝治療出血事件的預(yù)測價值?，F(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年1 月河北省唐山弘慈醫(yī)院住院部收治的非瓣膜性房顫患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合美國2014 年制定的《2014 年心房顫動患者管理指南》關(guān)于非瓣膜性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②經(jīng)過心電圖和心臟超聲檢查證實；③納入研究前未服用過影響RDW、NLR、HCT 及相關(guān)實驗室指標(biāo)的藥物；④治療依從性佳，可配合醫(yī)護人員完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②認(rèn)知功能障礙者；③合并嚴(yán)重肝/腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病者；④患有先天性心臟病、心肌病、急性冠狀動脈綜合征者。

本研究最終納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的86例非瓣膜性房顫患者，以是否出血為分組標(biāo)準(zhǔn)分為出血組39例，未出血組47例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，受試者對研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 兩組患者基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data of the two groups of patients［（±s），n（%）］

組別出血組未出血組t/χ2值P 值n 女39 47性別男20（51.28）25（53.19）0.031 0.860 19（48.72）22（46.81）平均年齡（歲）55.60±3.42 55.69±3.46 0.121 0.904陣發(fā)性/非陣發(fā)性25/14 46/21 0.231 0.860

1.2 方法

1.2.1 治療方法

收集組患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、卒中史、肝/腎功能指標(biāo)情況。兩組均予以華法林抗凝治療。初始劑量2.5 mg，1 次/d，每3 天復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）［7］，根據(jù)INR 逐漸加量，每次加量0.5 mg，每次調(diào)整劑量后每3 天復(fù)查INR。INR 目標(biāo)值定為2.0～3.0，INR 達到預(yù)定目標(biāo)的華法林劑量作為維持劑量并長期服用。當(dāng)INR 連續(xù)3 次穩(wěn)定在2.0～3.0 時每月測INR 1 次，根據(jù)INR 調(diào)整華法林用量。

1.2.2 NLR、RDW 及HCT 水平檢測方法

所有患者在入院次日清晨空腹抽取靜脈血3 mL，置于肝素鋰抗凝管中，在低溫離心機中離心（3 000 r/min，15 min，離心半徑10 cm），取400 μL血漿送血常規(guī)等實驗室檢查。采用日本希斯美康公司生產(chǎn)的型號SX-5001 全自動血液分析儀檢測中性粒細(xì)胞計數(shù)（Neutrophil，NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（Lymphocyte，LYM），計算NLR 水平，并檢測HCT水平，自動計算RDW 水平。NEU 參考范圍：50～70%、LYM 參考范圍：20%～40%、NLR 參考范圍：＜2.0［8］；RDW 正常參考范圍：11.0%～16.0%［9］；HCT參考范圍37%～50%［10］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療中發(fā)生出血事件的相關(guān)危險因素；繪制ROC 曲線，并計算ROC 曲線下面積等指標(biāo)，以分析RDW、NLR 及HCT 檢測及三者聯(lián)合檢測對非瓣膜性房顫抗凝治療出血事件的預(yù)測價值；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NLR、RDW 及HCT 水平比較

出血組NLR、RDW 及HCT 水平均明顯高于未出血組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NLR、RDW 及HCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NLR，RDW and HCT levels in two groups（±s）

表2 兩組NLR、RDW 及HCT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NLR，RDW and HCT levels in two groups（±s）

組別出血組未出血組t 值P 值n 39 47 NLR 2.32±0.59 1.89±0.37 4.118＜0.001 RDW（%）17.71±2.65 12.21±1.77 11.480＜0.001 HCT（%）58.65±6.74 43.59±5.28 11.617＜0.001

2.2 影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血的單多因素分析

年齡、性別非影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的相關(guān)危險因素（P＞0.05）；高血壓史、卒中史、肝/腎功能指標(biāo)異常、NLR（異常升高）、RDW（異常升高）、HCT（異常升高）為影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血的單多因素分析Table 3 Single and multivariate analysis of the influence of anticoagulation therapy on bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation

2.3 NLR、RDW 及HCT 及3 者聯(lián)合檢測對非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血的預(yù)測價值

NLR、RDW 及HCT 及三者聯(lián)合檢測ROC 曲線下面積分別為：0.757、0.746、0.811、0.928，各指標(biāo)曲線下面積以聯(lián)合檢測最大（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表4 預(yù)測價值Table 4 Predictive value

3 討論

既往學(xué)者報道［11］，有70%左右的房顫患者年齡超過65 歲，近年來80 歲以上者房顫發(fā)病率則上升至50%左右。筆者通過整理本院收治的非瓣膜性房顫患者基本資料，并分析抗凝治療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)一些檢驗指標(biāo)對非瓣膜性房顫患者預(yù)后影響重大。

近年來，較多文獻報道NLR 與房顫的發(fā)生、持續(xù)時間及復(fù)發(fā)相關(guān)［12］。Vallejo 等［13］研究結(jié)果顯示，NLR 與房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中事件相關(guān)，并通過研究證實NLR 是房顫患者抗凝治療發(fā)生栓塞的獨立危險因素。RDW 是通過自動血細(xì)胞計數(shù)儀在十幾秒鐘內(nèi)測得10 萬個紅細(xì)胞體積大小變化的變異系數(shù)，能準(zhǔn)確、及時地反映紅細(xì)胞大小不等的程度，是反映紅細(xì)胞體積大小變異性的參數(shù)［14］。國外學(xué)者分析高血壓相關(guān)的危險因素時，探討了RDW 與血壓水平的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，高血壓組的RDW 水平最高，并與收縮壓水平密切相關(guān)［15］。本組研究數(shù)據(jù)顯示：非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血患者NLR、RDW 及HCT 水平均顯著高于未出血者，且進一步經(jīng)多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓史、卒中史、肝/腎功能指標(biāo)異常、NLR（異常升高）、RDW（異常升高）、HCT（異常升高）為影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的獨立危險因素，這一研究結(jié)果與既往報道［16］類似。因此，筆者推斷，NLR、RDW 及HCT 可能與非瓣膜性房顫患者抗凝治療中發(fā)生出血事件有著密切聯(lián)系。分析原因可能為：NLR 在體內(nèi)發(fā)生特異性炎癥反應(yīng)時顯著升高，而心房顫動患者體內(nèi)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激等均可導(dǎo)致血液高凝，即所謂的血栓前狀態(tài)，從而致使出血事件的發(fā)生；而在炎癥狀態(tài)下，促紅細(xì)胞生成素對骨髓造血的刺激作用明顯下降，導(dǎo)致大量體積較大的未成熟紅細(xì)胞進入外周血，從而使得紅細(xì)胞體積異質(zhì)性變大，表現(xiàn)為RDW 增高；HCT 是指紅細(xì)胞比容，可反映血液粘稠度［17］。

Li 等［18］研究指出，RDW 增高與高血壓有關(guān)，且可以作為急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、腦卒中等疾病患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。本文結(jié)果顯示，NLR（異常升高）、RDW（異常升高）、HCT（異常升高）為影響非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的獨立危險因素。ROC 曲線分析進一步證實：NLR、RDW 及HCT 聯(lián)合檢測ROC曲線下面積最大，可見三者聯(lián)合檢測在預(yù)測非瓣膜性房顫患者抗凝治療過程中發(fā)生出血事件的臨床優(yōu)勢更佳。

綜上所述，抗凝治療過程中發(fā)生出血的非瓣膜性房顫患者NLR、RDW 及HCT 水平均明顯高于未發(fā)生出血的患者，三者為影響患者預(yù)后的獨立危險因素。臨床醫(yī)務(wù)工作者可通過對房顫患者加強NLR、RDW 及HCT 聯(lián)合檢測，以評估發(fā)生出血事件的概率，及時采取預(yù)防性針對措施，提高非瓣膜性房顫患者抗凝治療的安全性。