劉巍峰 楊勇昆 金韜 孫揚(yáng) 鄧志平 李遠(yuǎn) 魚(yú)鋒 郝林 張清 牛曉輝

橈骨遠(yuǎn)端是骨肉瘤的上肢好發(fā)部位之一，次于肱骨近端，但相對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍仍較為少見(jiàn)[1]，前臂的肌肉較小，尺橈骨在體表均可觸及，腫瘤進(jìn)展往往缺乏足夠的軟組織空間，且前臂司職手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)的肌腱眾多，腫瘤在狹小空間常常累及前臂的重要結(jié)構(gòu)，如行廣泛切除，則手部功能受到較大損傷。既往截肢手術(shù)常作為前臂惡性骨腫瘤的主要手術(shù)方法。Muramatsu[2]認(rèn)為前臂腫瘤局部控制關(guān)鍵在于外科安全邊界，身體其它部位 3～5 cm 的外科切緣很容易達(dá)到，但對(duì)于前臂則很難達(dá)到。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤切除重建的研究較多，但是橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤腫瘤切除后的重建方式也頗受爭(zhēng)議，常存在以下 3 個(gè)問(wèn)題：( 1 ) 切除范圍較大后難以重建；( 2 ) 切除后須重建的缺損及方式各異；( 3 ) 重建材料和固定方式很多需要個(gè)體化設(shè)計(jì)，腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)，外觀和功能評(píng)價(jià)須要長(zhǎng)期隨訪才可以得出結(jié)論。本研究擬探討：( 1 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)；( 2 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤切除后的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)以及預(yù)后影響因素；( 3 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤重建方式及功能 評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2000 年 1 月至 2019 年 12 月，我院收治的各亞型骨肉瘤患者；( 2 ) 累及橈骨遠(yuǎn)端的骨肉瘤患者；( 3 ) 行腫瘤整塊切除的保肢手術(shù)或截肢手術(shù)者；( 4 ) 有完整影像學(xué)資料者； ( 5 ) 有完整臨床功能評(píng)價(jià)資料者；( 6 ) 具備腫瘤學(xué)或并發(fā)癥事件并可測(cè)評(píng)者；( 7 ) 隨訪時(shí)間 ＞ 12 個(gè) 月；或術(shù)后 12 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤未行手術(shù)或拒絕治療者；( 2 ) 影像學(xué)資料或臨床及隨訪資料不完整者；( 3 ) 隨訪時(shí)間 ＜ 12 個(gè)月者。

3. 保肢標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 前臂尺橈主要血管及神經(jīng)未在腫瘤反應(yīng)區(qū)；( 2 ) 尺橈主要血管束及神經(jīng)在腫瘤反應(yīng)區(qū)，但化療后水腫消退，血管束周緣無(wú)受累；( 3 ) 主要血管神經(jīng)束與腫瘤關(guān)系為單方向毗鄰 ( ≤ 1 / 4 周徑 )，未出現(xiàn)腫瘤包繞 ( ＞ 1 / 4 周徑 )[3-4]。

二、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn) ( 積倫科審字第 202003-10 號(hào) )。

本組納入各亞型骨肉瘤 3002 例，根據(jù)病理分 級(jí)[5-6]，其中高級(jí)別骨肉瘤 2710 例。橈骨各亞型骨肉瘤 29 例，其中橈骨高級(jí)別骨肉瘤 25 例，發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端者 20 例，占高級(jí)別骨肉瘤的 0.74% ( 20 / 2710 )，遠(yuǎn)低于膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤分布比例[7]。

所有患者進(jìn)行前臂 X 線、CT 掃描、MRI 掃描評(píng)估局部腫瘤，胸部 CT 及骨掃描進(jìn)行分期評(píng)估。所有患者術(shù)前行穿刺活檢確定腫瘤級(jí)別，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料規(guī)劃外科切除的范圍，55 歲以下行術(shù)前新輔助化療再行手術(shù)。記錄包括：( 1 ) 手術(shù)參數(shù)：外科切除邊界 ( 囊內(nèi)、邊緣和廣泛 )、病灶根據(jù)術(shù)前計(jì)劃所需切除的范圍占整個(gè)長(zhǎng)骨的比例，重建方式；( 2 ) 腫瘤學(xué)參數(shù)：局部復(fù)發(fā)及無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間間隔，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡；( 3 ) 功能參數(shù)：并發(fā)癥及美國(guó)肌骨骼腫瘤協(xié)會(huì) ( MSTS ) 功能評(píng)分[8]。隨訪時(shí)間定義為手術(shù)日期至末次隨訪或者死亡時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 ( IBM，美國(guó) ) 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 x-±s 表示，均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù) ( 百分?jǐn)?shù) ) 表示，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)和 Fisher’s 精確概率法；非正態(tài)分布等級(jí)資料相關(guān)比較采用 Wilcoxon 法，獨(dú)立樣本采用 Mann-Whitney 法；采用 Kaplan-Meier 法計(jì)算生存曲線，Log-rank 進(jìn)行組間因子比較；多因素分析采用 Cox 回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05，P ＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本組共納入 20 例，均接受手術(shù)治療。其中保肢 14 例，截肢 6 例 ( 圖1，表1 )。隨訪 6～228 個(gè)月，平均 66.5 個(gè)月，中位 49.5 個(gè)月。男 15 例，女 5 例；年齡 8～51 歲，平均 20 歲，中位 17 歲。本組 20 例中典型骨肉瘤 19 例 ( 95% )，毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤 1 例 ( 5% )。

表1 20 例橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤臨床資料Tab.1 Clinical data of 20 cases with osteosarcoma in distal radius

表1 本研究中橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤病例篩選及治療結(jié)果概覽Fig.1 An overview of the screening and treatment outcomes of distal radial osteosarcoma in this study

二、腫瘤特征及臨床治療

本組 20 例均為高級(jí)別肉瘤，均為 ⅡB 期腫瘤。20 例均為我院初診患者。

14 例保肢手術(shù)行術(shù)前新輔助化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤 ( 10 g / m2)、異環(huán)磷酰胺 ( 15 g / m2)、 阿霉素 ( 75 mg / m2) + 順鉑 ( 100 mg / m2) 序貫化療 4 次。所有患者接受術(shù)后輔助化療。

本組患者手術(shù)外科邊界為囊內(nèi)邊界切除 1 例 ( 5% )，邊緣切除 2 例 ( 10% )，廣泛切除 16 例 ( 80% )，根治性切除 1 例 ( 5% )。6 例截肢包括前臂截肢 4 例，肘關(guān)節(jié)離斷和上臂截肢各 1 例，14 例保肢病例中切除后缺損 ＜ 1 / 3 橈骨全長(zhǎng)占 5 例 ( 5 / 14， 35.7% )，缺損介于 1 / 3 與 2 / 3 間者 7 例 ( 7 / 14，50.0% )，缺損超過(guò) 2 / 3 者 2 例 ( 2 / 14，14.3% )。

橈骨缺損重建方式：1 例行 Ⅰ 期曠置，Ⅱ 期外固定架 + 尺骨中置腕關(guān)節(jié)融合固定，13 例進(jìn)行了 Ⅰ 期重建，大段自體腓骨移植腕 + 關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定 6 例，尺骨中心化 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定 3 例，大塊自體髂骨移植 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定 2 例，尺骨截骨移位與橈骨端端重建 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定 1 例，骨水泥間隔物重建 1 例。14 例接受重建手術(shù)者 10 例術(shù)后保留前臂旋轉(zhuǎn)功能，最終 4 例尺骨中心化重建喪失旋轉(zhuǎn)功能，13 例腕關(guān)節(jié)融合。

三、術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移及生存分析

術(shù)后局部復(fù)發(fā) 2 例 ( 10% )，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后 3～6 個(gè)月，中位時(shí)間為 4.5 個(gè)月，復(fù)發(fā)均出現(xiàn)在術(shù)后半年內(nèi)；2 例復(fù)發(fā)患者均進(jìn)行了截肢手術(shù)。3 年和 5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率均為 90%。囊內(nèi)及邊緣切除較廣泛切除復(fù)發(fā)率顯著增高 (P= 0.016 )。

本組 6 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ( 6 / 20，30% )，手術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間為 4～57 個(gè)月，中位時(shí)間為 15 個(gè)月；4 例 ( 4 / 6，66.7% ) 在術(shù)后 1 年半以內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5 例 ( 5 / 6，83.3% ) 在術(shù)后 2 年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至死亡的時(shí)間 2～39 個(gè)月，中位時(shí)間為 24 個(gè)月；3 例 ( 3 / 6，50% ) 為單純肺部轉(zhuǎn)移，3 例 ( 3 / 6，21.4% ) 為肺部和骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中 1 例肋骨轉(zhuǎn)移，2 例股骨轉(zhuǎn)移。

本組 20 例，2 年和 5 年的無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為 73.7% 和 65.5% ( 圖2 )。不同外科切緣的 5 年無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為 66.7% 和 74.8% (P= 0.135 )。至隨訪期末 14 例無(wú)瘤生存，死亡 6 例。6 例死亡病例的術(shù)后生存 6～81 個(gè)月，中位生存時(shí)間為 44 個(gè)月?？傮w 5 年生存率 67.5%，10 年生存率為 57.9% ( 圖3 )。

圖2 20 例橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 2 年和 5 年的無(wú)轉(zhuǎn)移生存率分別為 73.7% 和 65.5%Fig.2 The 2 and 5-year metastasis-free survival rates of 20 distal radial osteosarcoma patients were 73.7% and 65.5%, respectively

圖3 20 例橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 5 年和 10 年生存率分別為 67.5% 和 57.9%Fig.3 The 5 and 10-year survival rates of 20 distal radial osteosarcoma patients were 67.5% and 57.9%, respectively

單因素分析結(jié)果顯示與死亡相關(guān)因素分別為：外科邊界不足 (P= 0.134 )、局部復(fù)發(fā) (P= 0.125 ) 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (P= 0.010 )，Cox 回歸風(fēng)險(xiǎn)比例模型表明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (P= 0.010 ) 是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ( 表2 )。

表2 橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤影響死亡多因素分析 Tab.2 Multivariate analysis of death for osteosarcoma in distal radius

四、術(shù)后并發(fā)癥與功能評(píng)價(jià)

本組 20 例，4 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 ( 20% )，分別為內(nèi)固定失效 1 例，植骨不愈合 1 例，前臂短肢畸形和腕部銀叉畸形各 1 例。此 4 例中局部再次手術(shù)者 3 例 ( 75% )，1 例內(nèi)固定失效者重新植骨內(nèi)固定，1 例大塊髂骨植骨不愈合者行再次髂骨植骨， 1 例短肢畸形者行外固定架肢體延長(zhǎng) + 尺骨中心化腕關(guān)節(jié)融合固定；1 例腕關(guān)節(jié)銀叉畸形患者行保守治療定期復(fù)查。

腫瘤切除后采取了依據(jù)缺損比例制訂重建方案的策略，將切除后缺損分為 ＜ 1 / 3 全長(zhǎng)，1 / 3 ＜ 缺損 ＜ 2 / 3 全長(zhǎng)，＞ 2 / 3 全長(zhǎng)三類，橈骨腫瘤切除后 ＜ 1 / 3 缺損且總長(zhǎng)短于 7 cm 者采取大塊髂骨移植內(nèi)固定 ( 圖4 )，＞ 7 cm 缺損采取自體腓骨移植內(nèi)固定 ( 圖5 )。采取的大塊自體骨移植 + 腕關(guān)節(jié)融合在術(shù)后功能評(píng)價(jià)獲得了 28～30 分的結(jié)果，除了喪失腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸外，其穩(wěn)定性和握力能夠勝任日常生活。如累及接近中段 1 / 2 或近 2 / 3 缺損患者，采取尺骨中心化與腕關(guān)節(jié)固定方式以及尺骨截骨 + 尺橈骨端端吻合固定方式。所有尺骨中心化 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定 ( 圖6 )，尺骨近端與腕關(guān)節(jié)位于同一軸線的 4 例重建患者，喪失了前臂旋轉(zhuǎn)功能，但是其屈伸和其它精細(xì)運(yùn)動(dòng)未明顯受限。在長(zhǎng)段缺損中，前臂腫瘤切除后單骨功能評(píng)分均可維持在 23～29 分，勝任日常工作。至隨訪期末，可行 MSTS 功能評(píng)分的 12 例，平均 ( 26.9±2.0 ) 分，保肢功能滿意，最終保肢率 60% ( 12 / 20 )。

圖4 患者，男，17 歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 a、b：術(shù)前新輔助四次化療后前臂正側(cè)位 X 線片；c：橈骨遠(yuǎn)端切除后大體標(biāo)本像，可見(jiàn)掌側(cè)軟組織包塊；d、e：橈骨瘤段截除，大塊自體髂骨移植 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定術(shù)后 4 年半隨訪正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.4 A 17-year-old male with osteosarcoma in the right distal radius a - b: Anteroposterior and lateral radiographs of the forearm after four times of preoperative neoadjuvant chemotherapy; c: Gross specimen image after distal radius resection, with visible volar soft tissue mass; d - e: Radial tumor segment was removed, large autogenous iliac bone graft + wrist fusion internal fixation 4 and a half years postoperatively

圖5 患者，女，17 歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 a、b：術(shù)前新輔助四次化療后正側(cè)位 X 線片；c：橈骨遠(yuǎn)端切除后大體標(biāo)本像，因軟組織包塊位于尺橈骨之間，尺骨一并切除；d、e：橈骨瘤段截除，自體大段腓骨移植 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定術(shù)后 6 年隨訪正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.5 A 17-year-old female with osteosarcoma in the right distal radius a - b: Anteroposterior and lateral radiographs after four times of preoperative neoadjuvant chemotherapy; c: Gross specimen image after distal radius resection, the ulna was resected because the soft tissue mass was located between ulna and radius; d - e: Radial tumor segment was removed, large autograft of fibula and wrist fusion internal fixation by anteroposterior radiographs 6 years postoperatively

圖6 患兒，男，15 歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 a、b：術(shù)前新輔助四次化療后正側(cè)位 X 線片；c：橈骨遠(yuǎn)端切除后大體標(biāo)本像，軟組織包塊位于掌側(cè)；d、e：橈骨瘤段截除，同側(cè)尺骨中心化 + 腕關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定術(shù)后Fig.6 A 15-year-old male with osteosarcoma in the left distal radius a - b: Anteroposterior and lateral X-ray after four rounds of preoperative neoadjuvant chemotherapy; c: Gross specimen image after resection of the distal radius, with soft tissue mass located at the volar side; d - e: Resection of the radial tumor segment, using ipsilateral ulna centralization + wrist fusion with internal fixation

討 論

橈骨骨肉瘤的發(fā)病率低，并無(wú)大宗文獻(xiàn)對(duì)于橈骨骨肉瘤的描述，前臂惡性腫瘤大多數(shù)是軟組織肉瘤的相關(guān)研究[9]。前臂狹小的空間里大量的肌肉肌腱解剖關(guān)系和較高的功能需求，導(dǎo)致前臂惡性骨腫瘤往往難以保留肢體，或保留肢體也難以獲得良好的功能。本中心 20 年來(lái)收治的前臂腫瘤中發(fā)現(xiàn)良性腫瘤顯著多于惡性腫瘤，軟組織肉瘤顯著高于骨原發(fā)惡性腫瘤[1]，既往橈骨原發(fā)惡性腫瘤多為個(gè)案，骨肉瘤報(bào)道少見(jiàn)[10-11]。本組橈骨骨肉瘤僅占所有骨肉瘤的 0.74%，發(fā)病比例與經(jīng)典教程和其它中心相似[12-13]，由于橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤占比全身發(fā)病率低，但其在上肢仍是僅次于肱骨近端的第二好發(fā)部位，Daecke 等[14]COSS ( cooperative osteosarcoma study group ) 報(bào)道了 33 例前臂骨肉瘤，其中橈骨遠(yuǎn)端 20 例，占 60.6%, 尺骨近端僅有 1 例。前臂骨原發(fā)的腫瘤主要為骨肉瘤、Ewing 肉瘤、未分化多形性肉瘤和軟骨肉瘤。這與 Landau 等[15]報(bào)道的上肢最常見(jiàn)為骨肉瘤較為一致。Popov 等[16]發(fā)現(xiàn)后者即使再次保肢手術(shù)亦存在較高的再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要皮瓣覆蓋和放療介入的概率顯著增加。

本研究在初治 6 例截肢患者，均為血管神經(jīng)受累無(wú)法保肢，在保肢病例中總體有 2 例 ( 10% ) 出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，術(shù)后分析考慮為一方面腫瘤體積較大，水腫范圍廣，在術(shù)中操作時(shí)經(jīng)過(guò)反應(yīng)區(qū)切除；另一方面該 2 例活檢后血腫污染范圍較大，一定程度上增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。類似于在非計(jì)劃切除的不當(dāng)手術(shù)入路、術(shù)野污染和間室屏障破壞，導(dǎo)致腫瘤可能的播散范圍擴(kuò)大[17]，如術(shù)前化療效果不佳，軟組織腫塊增大或?qū)τ谒[區(qū)域不能明確抑制，更加徹底的切除方式甚至截肢應(yīng)該被考慮為首選。在復(fù)發(fā)因素的分析中，腫瘤發(fā)生于橈骨的不同部位是否與復(fù)發(fā)因素相關(guān)在既往研究中[14-15,18]并沒(méi)有特征性，相對(duì)與前臂近端，橈骨遠(yuǎn)端多為肌肉腱性部分，較好分離，對(duì)于保肢是一種優(yōu)勢(shì)。而腫瘤體積經(jīng)常作為局部復(fù)發(fā)的高危因素，其原因是：( 1 ) 前臂軟組織肉瘤的報(bào)道占絕大多數(shù)，往往腫瘤的尺寸大小更受到關(guān)注并與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[19]。在骨原發(fā)惡性腫瘤的報(bào)道中，Bosma 等[20]分析了不同部位對(duì) Ewing 肉瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的差異，Pradhan 等[2]對(duì)于前臂肉瘤與其它部位腫瘤進(jìn)行對(duì)比，但是由于例數(shù)較少并未對(duì)橈骨遠(yuǎn)端與復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分析；( 2 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤體積在經(jīng)過(guò)新輔助化療后，往往表現(xiàn)為軟組織包塊骨化，體積的變化在治療前后很難測(cè)量出顯著的差異。外科切除邊界對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響在諸多的研究中都得到了體現(xiàn)[18]，大部分研究者將充分的外科邊界定義為廣泛切除或間室外的切除，Muramatsu 等[21]采用 2 cm 邊界切除高級(jí)別肉瘤，1 cm 邊界切除低級(jí)別肉瘤，認(rèn)為達(dá)到了相對(duì)滿意的局部復(fù)發(fā)率 11%。本研究中外科切緣不足者顯著增加了復(fù)發(fā)率，足夠的安全邊界未見(jiàn)復(fù)發(fā)，而囊內(nèi)和邊緣的切除復(fù)發(fā)率達(dá)到 66.7% ( 2 / 3 )。顯然，對(duì)于難以達(dá)到安全外科邊界切除者，其是否行保肢手術(shù)需要重新評(píng)估。

雖然惡性腫瘤都存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高級(jí)別惡性腫瘤，但是關(guān)于前臂高級(jí)別肉瘤似乎各項(xiàng)研究的報(bào)道不一，橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤的報(bào)道多為個(gè)案分析[22]，Pradhan 等[2]報(bào)道的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)到 42%，在低級(jí)別惡性腫瘤的發(fā)生率要顯著低于高級(jí)別肉瘤，且生存率也明顯優(yōu)于高級(jí)別肉瘤，其報(bào)道的高級(jí)別骨肉瘤 5 年生存為 60%。但是 Daecke 等[14]報(bào)道的高級(jí)別骨肉瘤轉(zhuǎn)移率為 24%，且 5 年生存率達(dá)到了 86.2%，高于軀干其它部位的骨肉瘤生存率。本組 20 例中 6 例 ( 30% ) 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5 年生存達(dá)到 67.5% 與其它部位骨肉瘤基本齊同[7,23]。橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤整體瘤負(fù)荷較下肢及中軸骨等部位低，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是否降低目前尚無(wú)定論，本組高級(jí)別骨肉瘤進(jìn)行了術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療，一定程度上對(duì)于控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起到了積極作用。

外科邊界和復(fù)發(fā)是否對(duì)轉(zhuǎn)移以及生存產(chǎn)生影響，不同的研究有不同的觀點(diǎn)[24-25]，大部分研究認(rèn)為安全外科邊界只對(duì)復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，且復(fù)發(fā)并不增加轉(zhuǎn)移和降低生存[26-28]，另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)轉(zhuǎn)換為導(dǎo)致轉(zhuǎn)移和降低生存的重要因素并得到了數(shù)據(jù)的支持[9,29-30]，本研究將外科邊界與復(fù)發(fā)納入轉(zhuǎn)移和生存的單因素分析并未發(fā)現(xiàn)其具有顯著性差異，且在多因素分析中轉(zhuǎn)移是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與部分發(fā)病率低，樣本量局限有關(guān)。作者認(rèn)為復(fù)發(fā)造成了患者多次手術(shù)和帶瘤時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致腫瘤生物學(xué)行為改變，可能會(huì)增加了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)從而影響到生存，但是需要佐證安全外科邊界 - 控制復(fù)發(fā) - 降低轉(zhuǎn)移 - 提高生存這一環(huán)環(huán)相扣的治療理念需要更大樣本量或多中心研究的更高級(jí)別證據(jù)支持。

在保證了腫瘤學(xué)安全的前提下，功能的滿意度是最為關(guān)注的問(wèn)題。前臂由于雙骨的特殊性，對(duì)于旋轉(zhuǎn)功能和手部功能影響較大。由于無(wú)須負(fù)重，保證前臂的靈活性和手部協(xié)調(diào)尤為重要。橈骨近端 1 / 3 缺損均無(wú)須重建而對(duì)功能影響不大，較為棘手的是橈骨中下段 2 / 3 或以上的缺損，作者對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端處理策略選擇 7 cm 以內(nèi)缺損采取大塊髂骨移植，腕關(guān)節(jié)融合固定的方法，已在既往報(bào)道中取得良好效果[29]，對(duì)于 7 cm 以上缺損，采取切除橈骨腫瘤后直接尺骨中心化移位取代橈骨位置，這種方法操作簡(jiǎn)便實(shí)用性強(qiáng)，但缺點(diǎn)是前臂喪失了旋轉(zhuǎn)功能。為了保留旋轉(zhuǎn)，作者采取長(zhǎng)節(jié)段自體腓骨移植或者將同側(cè)尺骨截骨移位中心化再與原橈骨端端固定，這種方法操作相對(duì)復(fù)雜但是前臂功能更佳。許多學(xué)者保留腕關(guān)節(jié)非融合后的靈活性，但是腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性值得商榷，日本學(xué)者在該部位采取保留關(guān)節(jié)的滅活再植的方法療效滿意[30]。

關(guān)于是否融合，至今仍存在爭(zhēng)議。提倡不融合的學(xué)者認(rèn)為腕關(guān)節(jié)的靈活性對(duì)于前臂的功能至關(guān)重要，而在本中心早期的非融合長(zhǎng)期隨訪病例中，大部分患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)脫位，手掌握力明顯下降，影響前臂功能。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：( 1 ) 腕關(guān)節(jié)部位軟組織修復(fù)困難，早期固定不佳或外固定缺乏者； ( 2 ) 患者橈骨遠(yuǎn)端缺損長(zhǎng)度較大者；( 3 ) 從事體力勞動(dòng)者。以上 3 種因素導(dǎo)致脫位率增加。本研究對(duì)于腕關(guān)節(jié)傾向于融合固定，這樣便于獲得一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)且長(zhǎng)期隨訪功能評(píng)價(jià)是滿意的[31]。誠(chéng)然，進(jìn)行同期對(duì)比研究，并對(duì)保留腕關(guān)節(jié)功能的病例進(jìn)行妥善軟組織修復(fù)值得進(jìn)一步研究。對(duì)于復(fù)發(fā)的病例，往往存在切除范圍過(guò)大導(dǎo)致局部覆蓋的困難，顯微外科和皮瓣技術(shù)的使用在前臂尤為重要[15,33]，雖然術(shù)后壞死并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，但卻是保肢治療的關(guān)鍵途徑。

本研究存在的局限性：首先這是一個(gè)回顧性分析，跨越時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 20 年，在化療方案的選擇和外科技術(shù)操作和理念上會(huì)存在齊同性差異；其次，這是一個(gè)單中心的報(bào)道，缺乏多中心協(xié)同來(lái)糾正在患者入組和治療方法上的偏倚；最后，本研究只納入了橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤病例進(jìn)行分析，單中心樣本量較小，治療方案單一，需要積累更多病例提供證據(jù)支持。

本研究是迄今為止病例數(shù)最大的橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤治療單中心病例分析。橈骨遠(yuǎn)端是骨肉瘤在橈骨發(fā)病概率最高的部位。外科邊界不足是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)增高的主要因素。轉(zhuǎn)移是影響橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤生存的獨(dú)立預(yù)后因素。橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤治療后總生存率與其它部位相同，并獲得相對(duì)滿意的功能。