鄭瀅

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院, 福建 福州 350000）

0 引言

功能性消化不良(Functional dyspepsia, FD)是一種發(fā)病率較高的疾病, 全球FD患病率為10%～30%[1], 我國FD患病率為18%～23%[2], 其以餐后腹脹、早飽、上腹疼痛、上腹燒灼感或上腹脹氣、過度噯氣、惡心為主要臨床表現(xiàn), 且無法用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病來解釋[3]。羅馬Ⅳ標準[4]將功能性消化不良分為餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome, PDS)和上腹疼痛綜合征(Epigastric pain syndrome, EPS)兩種類型。FD在中醫(yī)學屬于“痞滿”“胃脘痛”“積滯”范疇, 為了與FD診斷與亞型更好地相對應, 在中醫(yī)診療共識中把餐后不適綜合征歸為“胃痞”, 上腹疼痛綜合征則被定義為“胃脘痛”[5]。

1 發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)對FD的認識

FD的臨床癥狀復雜多樣, 目前尚未有明確的發(fā)病機制, 研究表明其與容受性減低、胃排空功能障礙、胃腸的感覺運動障礙、內(nèi)臟敏感性的增高、幽門螺旋桿菌感染、遺傳因素、心理社會因素以及胃腸激素紊亂等因素相關(guān)[6], 還需更多的臨床研究進行證實。Tack等人通過研究認為胃底容受性的改變、胃排空功能障礙與內(nèi)臟高敏感性是較為主要發(fā)病機制[7]。雖然FD是否與幽門螺桿菌的存在有關(guān)仍然是一個有爭議的問題, 但在FD患者中根除幽門螺桿菌是有益處的。因幽門螺桿菌感染在所有感染者中都不同程度地與慢性活動性胃炎相關(guān), 因此應將其視為一種器質(zhì)性疾病, 但目前還沒有普遍認為消化不良只有在沒有幽門螺桿菌感染時才能歸類為功能性疾病[8-9]。

1.2 中醫(yī)對FD的認識

FD在中醫(yī)學屬于“痞滿”“胃脘痛”“積滯”等范疇, 病位主要在脾胃。脾胃居于中焦, 為后天之本, 是氣機升降的樞紐, 主運化、統(tǒng)血、升清的功能, 若其功能失常, 則會引發(fā)不適癥狀。中醫(yī)認為, 外邪、情志、飲食均可導致疾病的發(fā)生?！秱摗分袑τ谄Φ母拍钣兴U述, 提出痞為“但滿不痛”者；《內(nèi)經(jīng)》稱胃脘疼痛為“當心而痛”, 提出胃脘痛的概念并且指出了疼痛的定位；在《景岳全書》中闡明痞為“痞塞不開”, 滿為“脹滿不行”, 提出痞滿需辨其之寒、熱、虛、實。此外, 《景岳全書》中還提到“怒氣暴傷, 肝氣未平而痞”, 指出憤怒會導致肝氣不暢, 從而影響至脾胃形成痞；《脾胃論》中曰“故夫飲食失節(jié)……此所以病也”, 指出飲食以及情緒因素對于脾胃的重要性, 五志過極助長心火, 耗傷元氣, 火乘土, 故傷脾胃?！端貑?示從容論》曰“夫傷肺者, 脾氣不守……此二者不相類也”, 肺氣受損, 子病及母, 則會影響至脾胃；《素問?水熱學論》云“腎者, 胃之關(guān)也”。通過以上可得知FD病位主要在于脾、胃, 并且與肝、心、肺、腎均有一定關(guān)系。在診療過程中需考慮各個因素對于脾胃的影響, 進而導致疾病的發(fā)生。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)用抑酸劑作為首選經(jīng)驗性藥物之一, 有文獻表明質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑均對FD癥狀有改善作用, 并可作為EPS的一線用藥, 如法莫替丁等[10-12], 但長期使用會產(chǎn)生不良副作用。質(zhì)子泵抑制劑主要通過與胃壁細胞結(jié)合使H/K-質(zhì)子泵失活從而達到抑制胃酸分泌的效果, H2受體拮抗劑通過選擇性抑制胃壁細胞膜上的H2受體抑制胃酸分泌。促胃腸動力藥也作為首選治療藥物, 對FD癥狀有明顯治療效果, 可作為PDS的一線用藥, 如伊托必利等[13]。其他藥物例如胃底舒張藥及消化酶等均可對FD起到輔助治療的作用, 療效需行進一步臨床研究證實。中樞作用藥物在作用于FD伴抑郁患者時具有明顯療效[14]。心理療法在FD的治療中可能很有價值, 但這仍然是一個研究不足的領域, 需要更多的試驗。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)需行辨證治療, 在2017年的FD中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見中, 將FD分為五個證型[3]。若為脾虛氣滯證, 可用香砂六君子湯加減治療, 治以健脾理氣、和胃消脹；肝胃不和證當以理氣降逆, 可用柴胡疏肝散加減治療；連樸飲加減適用于脾胃濕熱證, 以清熱祛濕為主；脾胃虛寒證可以使用黃芪建中湯加減治療, 治以溫中補虛；半夏瀉心湯加減可用于寒熱錯雜證的治療, 以辛開苦降為法, 達和胃、消痞之目的。臨床中常常多種證型同時存在, 也可兼夾次證出現(xiàn), 需進行仔細辨證, 方藥也需隨之變更加減。黃麗紅[15]選取FD患者80例, 隨機平均分為兩組, 分別予單用溫膽湯加減治療及單用胃蘇顆粒治療, 結(jié)果示總有效率溫膽湯組高于胃蘇顆粒組, 表明辨證論治的重要性。黃河偉等[16]研究寒熱平調(diào)湯在治療FD中的治療效果, 他將60名患者隨機分為中藥治療組和西藥治療組, 中藥組給予寒熱平調(diào)湯治療, 西藥組給予多潘立酮片治療, 結(jié)果示寒熱平調(diào)湯治療FD的有效率要顯著高于西藥組。郭信等[17]取60名患者隨機平均分為中藥及西藥組, 中藥組給予口服香砂六君子加減方, 西藥組予莫沙必利治療, 在四周前后分別檢測胃腸激素以及胃排空率, 結(jié)果示西藥組的胃動素、胃泌素較中藥組比有明顯的升高, 而血管活性腸肽、生長抑素比中藥組有明顯的下降, 且胃排空率的情況在中藥組明顯優(yōu)于西藥組。葉芳[18]分別將FD患者分為兩組, 每組55例進行研究, 將實驗組以中醫(yī)辨證的方式分成三小組, 分別根據(jù)不同的證型給予相應的方藥進行治療, 對照組予口服多潘立酮, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)實驗組療效較西醫(yī)對照組顯著, 也說明了中醫(yī)辨證對于治療的重要性。

除中醫(yī)內(nèi)治法外, 中醫(yī)外治法對FD也有較好的療效。例如針灸、穴位貼敷與穴位埋線等。王國強[19]將124例FD患者分為針灸組和西藥組, 莫沙必利聯(lián)合黛力新用于西藥組的治療, 結(jié)果示針灸組的療效要優(yōu)于西藥組。劉惠燕等[20]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)通過透刺穴位埋線法治療能較好改善FD的癥狀, 且能提高患者的生活質(zhì)量。紀松林[21]將48例FD患者進行研究, 結(jié)果示采用腹部推拿治療的實驗組的療效評估要顯著高于單用西藥治療的對照組。劉未艾等[22]通過大鼠實驗, 發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸能通過上調(diào)結(jié)腸組織中轉(zhuǎn)運體及下調(diào)結(jié)腸組織中5-HT7受體的表達, 以達到改善感覺異常和胃腸動力的作用。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

FD多為緩慢起病, 有較長的病程, 是一種反復發(fā)作的疾病。西醫(yī)的治療特點多為起效快、效果明顯, 但若長期或大量使用或可以引起一些不良反應, 且存在停藥復發(fā)的可能性。中醫(yī)藥具有療效穩(wěn)定、不良反應小的特點, 且復發(fā)可能性低[23]。故以中西醫(yī)結(jié)合治療FD可發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢, 進行互補。張海萍[24]將86例FD患者平均隨機分為兩組, 對照組予單用嗎丁啉口服治療, 實驗組予嗎丁啉和半夏瀉心湯加味聯(lián)合治療, 結(jié)果示實驗組比對照組的癥狀改善要為明顯, 兩組均可提高血清胃動素的水平, 且實驗組較為顯著。李春穎、王學德[25-26]都通過臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)莫沙必利聯(lián)合中藥比單用莫沙必利治療FD有更為顯著的療效, 在方藥的選用上均進行辨證論治, 符合相應的證型。許力等[27]將肝郁氣滯證FD患者隨機平均分為兩組, 西藥組給予黛力新加多潘立酮治療, 中西藥組予多潘立酮和加味柴胡疏肝散治療, 發(fā)現(xiàn)中西藥組總有效率為95.0%, 西藥組為80.0%；聯(lián)合組的復發(fā)率（2.6%）要明顯低于西藥組的復發(fā)率（25.0%）。謝玲玲[28]將選取的FD患者80名隨機分為兩組, 其對照組予口服多潘立酮片, 聯(lián)合組予多潘立酮片聯(lián)合小柴胡湯加減治療, 經(jīng)治療后結(jié)果示觀察組VIP水平低于對照組, MTL、GAS水平均高于聯(lián)合組, 總有效率觀察組90.0%, 聯(lián)合組62.5%。郭學文[29]將112 例FD患者平均分為兩組, 其中對照組予奧美拉唑腸溶片及多潘立酮片治療, 治療組在對照組基礎上加用自擬中藥方加減治療, 結(jié)果示加用自擬中藥方總有效率要顯著高于對照組。

3 總結(jié)

F D是常見的消化疾病, 具體機制多樣化, 但尚未明確, 故在今后可在機制方面有更深入的臨床研究。有學者通過不同國家的試驗研究對比, 發(fā)現(xiàn)東方和西方人群的風險因素存在差異, 這可能會成為研究相關(guān)發(fā)病機制的新線索[30]。FD在西醫(yī)的治療上雖起效快, 但較為單一, 且不良反應明顯, 復發(fā)率較高, 而相比較之下中醫(yī)注重辨證論治, 具有用藥多樣化的特點, 且有副作用小、復發(fā)可能性較低的優(yōu)勢。臨床研究表明西藥和中藥治療FD均有一定的效果, 且中醫(yī)還有針灸、穴位貼敷等外治方法, 以中西醫(yī)結(jié)合的治療方式能夠充分發(fā)揮各自優(yōu)勢, 做到病證結(jié)合、標本同治, 可達到更好的治療效果。不論是從哪個方面進行治療, 健康的運動和飲食習慣都是極其關(guān)鍵的, 需倡導緩慢而規(guī)律地進食習慣, 減少酒精、咖啡、脂肪的攝入, 提高生活質(zhì)量。以目前情況來看, 在我國臨床研究中未對中醫(yī)辨證分型進行統(tǒng)一的標準, 四診的采集及療效評價都具有一定的主觀性, 還存在樣本量相對較小, 療效觀察時間較短等問題。故可在這些方面進行完善, 使研究結(jié)果具有更大意義的參考性。中藥的藥理學在FD方面的研究也是未來研究的方向之一, 今后可結(jié)合中西醫(yī)的各自特點, 來進行進一步的試驗研究, 以獲得新的進展。