劉萍萍, 黎新艷, 蔣丹華, 路婧, 韋佳宋, 陸巧銳

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科, 廣西 南寧 530000）

0 引言

小兒消化道疾病的臨床癥狀不具備特異性, 消化道蜿蜒曲折、相互重疊, 且內(nèi)容物多, 影像干擾因素多, 診斷主要依賴影像學檢查如電子胃鏡、X線腹平片、X線鋇劑造影、CT及MRI技術等, 而與此相伴的麻醉風險、輻射性也給患兒帶來了額外的損傷。近年來, 超聲成像技術及檢查方法的發(fā)展日新月異, 新技術的進步為兒童帶來了曙光, 因為他們預期壽命更長, 而且器官稚嫩, 對放射敏感性更高, 所以針對兒童的檢查方式, 其重要的考量標準就是安全性, 經(jīng)腹超聲（US）無輻射的突出特點已成為小兒消化道疾病的首選成像方式[1-2]。它可以提供消化道的蠕動、充盈和排空的信息, 觀測血流系統(tǒng)的流量大小及灌注變化等, 具有較高的時空分辨率；還由于它的無創(chuàng)性和高重復性, 可以動態(tài)檢測消化道功能性疾病隨時間推移的變化過程及其對治療的反應, 有助于深入了解其病理生理機制[3]。新近的超聲技術已擴展到標準B模式/2D成像之外, 包括超聲造影、彈性成像、介入技術及其他應用等, 為小兒消化道疾病的診斷提供了最新領域的影像支持[4], 筆者現(xiàn)就超聲新技術的最新研究進展作一綜述。

1 超聲造影

1.1 口服胃腸超聲造影

目前, 纖維胃鏡是兒童上消化道疾病公認的有效臨床檢查方法, 但其有創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率高、不易操作, 且患兒難以密切配合等缺點, 不適用于臨床大范圍的疾病篩查。X線鋇餐消化道造影檢查的鋇劑使用及其放射性均不易被家長接受。消化道超聲造影又稱為消化道充盈檢查法或胃腸充盈檢查法, 在口服造影劑下二維超聲實時動態(tài)檢查, 診斷效能大大提高, 在部分疾病中甚至能媲美胃鏡檢查, 且無輻射、無創(chuàng)、便捷。利用造影劑可弱化氣體的干擾, 改善腹部結構的可視化[5], 更加清晰地顯示病灶的位置、大小、形態(tài)以及周圍黏膜情況, 同時可以觀察到病灶是否侵犯消化道壁及周邊組織。

1.2 常用造影劑的種類

1.2.1 無回聲型造影劑

主要為水, 通過充盈胃腔形成良好的透聲窗, 但其弊端是后方回聲增強的偽像會掩蓋部分病變, 且排空速度快, 難以消除腸道內(nèi)氣體的干擾, 存在診斷的局限性[6]。

1.2.2 有回聲型造影劑

（1）胃超聲造影劑：主要成分為谷物類、蓮藕、陳皮等藥食同源的粉末熟化物, 利用其具有粘性的特點, 減少胃腸腔氣體、內(nèi)容物、粘液等對超聲波的干擾, 且排空慢利于充分觀察病變。此類對比劑口感貼近嬰幼兒輔食且無毒副作用, 易被患兒接受。通過口服充盈胃腸腔, 能清晰顯示胃腸壁的層次結構, 提高病灶的分辨率和檢出率, 適用于兒童消化道尤其是上消化道的疾病篩查, 并作為胃鏡腸鏡的重要補充[7], 還可以用于評估胃蠕動和排空功能。

（2）微泡超聲造影劑：以“聲諾維”為代表的微泡造影劑, 主要成分為磷脂包裹的六氟化硫（SF6）, 調(diào)制稀釋后, 通常經(jīng)靜脈推注, 也可口服后在超聲造影諧波成像模式下進行消化道檢查。但諧波模式下會降低二維超聲的分辨力, 使消化道結構成像質量下降, 因此不推薦作為造影劑的首選。

1.3 胃腸超聲造影的突出優(yōu)勢

（1）兒童消化道各種先天性及后天性的疾病, 通過口服造影劑, 能更清晰地顯示病變特點[8]。

（2）在診斷上消化道梗阻時, 胃腸超聲造影不僅能清晰顯示梗阻的部位, 且可對部分梗阻做出病因診斷。

（3）在占位性病變的診斷中, 尤其在空腹狀態(tài)下不能辨別占位來源時, 胃腸超聲造影可提高準確率及特異性, 它削弱了氣體干擾, 使聲束穿透胃腸壁直達病灶, 清晰顯示胃腸壁層次, 并準確定位病變部位[9]。

（4）除診斷胃腸腔內(nèi)病變外, 因其能形成良好穩(wěn)定的透聲窗, 還能分辨突向腔外的占位, 診斷胃腸壁外壓性病變, 并顯示其與消化道壁的關系。

（5）對于黏膜及黏膜下病變可清晰顯示, 可診斷或追蹤隨訪黏膜下腫物[10]。

（6）對胃腸病變的毗鄰臟器和組織, 如胰腺、肝外膽管、胃周圍和腹膜后淋巴結、腹膜后血管也能清晰顯示, 為相關疾病的診斷與鑒別診斷拓寬新的視野。

1.4 制約胃腸超聲造影的因素

體脂厚、嚴重哭鬧不配合、胃腸準備不充分, 以及操作者的技術水準及經(jīng)驗等, 會對圖像質量造成影響[11]。淺表性胃炎及小潰瘍難以鑒別。胃息肉的檢出率低于胃鏡。

2 經(jīng)靜脈超聲造影（CEUS）

基于二維超聲上的能量多普勒（power Doppler image, PDI）技術是評價消化道腫瘤及胃腸壁炎癥活動的高性價比檢查方法之一, 但易受檢查者手法、胃腸道蠕動及超聲儀器調(diào)節(jié)或性能的影響, 分析結果時出現(xiàn)差異大的情況, 因此達不到客觀的評價標準。經(jīng)靜脈超聲造影（contrastenhanced ultrasound, CEUS）技術為臨床提供了新的影像診斷方法, 造影劑由微小氣泡構成, 經(jīng)靜脈推注后, 具有增強血細胞信號的功能, 超聲下血管對比度得到增強, 可以在實時超聲下觀測器官的血流灌注特征及其動態(tài)變化[12]。這種方法靈敏且無腎毒性, 無電離輻射, 過敏反應的可能性低, 還可以實現(xiàn)短時間內(nèi)對同一目標多角度地、連續(xù)地重復測量及觀察, 并且避開了由呼吸運動帶來的偽影干擾。CEUS被歐洲醫(yī)學和生物學超聲學會聯(lián)合會（EFSUMB） 指南廣泛接受并推薦用于炎癥性腸病, 建議用于評估胃腸壁和胃腸腫瘤的血管分布。

2.1 CEUS評估炎癥性腸病血流灌注

CEUS可通過觀察消化道壁及其相鄰實質組織的血流灌注, 監(jiān)測炎癥的活動性并進行定性評估, 在監(jiān)測潰瘍性結腸炎和克羅恩病的病程方面具有公認的作用[13]。炎性腸壁在影像學檢查中的可視化基礎[14], 來自于炎性腸病活動期時病變腸壁大量新生血管生成, CEUS灌注特征表現(xiàn)為黏膜下層廣泛的高增強, 或管壁呈現(xiàn)由內(nèi)至外的離心性增強。隨著病程延長, 血管可向固有肌層增生蔓延, 甚至可以突破漿膜層爬行至周邊的腸系膜, CEUS灌注特征表現(xiàn)為腸壁呈現(xiàn)內(nèi)至外的全層貫穿似增強, 反映出病程延長和（或）炎癥活動程度高。緩解期時, 炎癥活動逐漸轉向慢性, 腸壁纖維化, 伴隨著順應性下降, 進展至腸腔狹窄, 隨著新生血管的減少, 黏膜層及黏膜下層對應的血流灌注量減少, CEUS灌注特征可表現(xiàn)為腸壁由外至內(nèi)的向心性增強、低增強或無增強[15]。但這種診斷方式的局限性是主觀性強, 為了更客觀地評判腸壁血管在注射造影劑后的分布對比, 學者們引入了定量技術。推注造影劑后, 對目標區(qū)域的灰度進行定量分析, 或測量并記錄相應的參數(shù)（如時間-強度曲線下面積、上升時間、峰值強度、平均通過時間等）, 使結果更客觀更精確[16]。

2.2 CEUS評估腫瘤血流灌注

腫瘤生長伴隨著大量血管新生, 評估腸道的血管分布及變化可反應腫瘤的血流灌注功能, CEUS可通過增強模式、增強分布、腫瘤壞死、不規(guī)則和擴大的血管（直徑＞5mm）等指標來評估腫瘤的血流變化[17]?？杀憩F(xiàn)為動脈期快速增強（彌漫性、向心性或離心性）, 靜脈期快速或緩慢消退。如果腫瘤壞死, 則瘤體內(nèi)在動脈和靜脈期均無增強區(qū)域。

2.3 CEUS鑒別炎癥與腫瘤

雖然炎癥和腫瘤都伴有新生血管的生成, 但是兩者的病理生理機制存在差異, 因此它們的血液灌注特點也有著顯著不同, 這有助于兩種疾病之間的鑒別診斷[18]。腸血管的解剖是從腸系膜根部順序垂直穿入腸漿膜層、固有肌層、黏膜下層, 然后形成動脈叢, 再分出許多小分支送入黏膜層, 即從漿膜層到黏膜層的正常血管分布具有“梳齒狀”特點。炎癥主要的病理生理變化是小血管充血擴張不伴血管分布的變化, 炎癥過程不會破壞腸壁的正常分層和血管分布, 血管分布保持均勻, 壞死很少見。因此, CEUS上炎癥的增強順序與正常的解剖關系基本對應, 呈現(xiàn)均勻增強的“梳齒狀”特點。而在腫瘤病變中, 腫瘤細胞具有強大的侵襲能力, 新生血管生長無序、高度混亂、分布不均, 腸壁結構被破壞, 導致血管迂曲、受損, 甚至閉塞, 隨著腫瘤的發(fā)展, 新生血管無法滿足瘤體的血供需求, 可能發(fā)生瘤體內(nèi)部的出血和壞死。CEUS上表現(xiàn)為血管增強紊亂, 分布不均, 喪失正常的“梳齒狀”分布特點, 血管的迂曲和閉塞可能導致對血流的抵抗力高于正常水平, 合并內(nèi)部出血和壞死時可能導致CEUS上的腫瘤異質性增強。因此, 腫瘤的CEUS中, 呈現(xiàn)出具有相對平緩的“緩慢進出”的增強模式。

2.4 CEUS在兒科領域的使用限制

多年來, CEUS在兒科領域中尚未被許可應用, 美國的FDA僅批準在膀胱和肝臟疾病中應用, 國內(nèi)僅被批準用于膀胱腔內(nèi), 除上述以外的器官組織多為標簽外使用。在歐洲, CEUS檢查前需由監(jiān)護人簽署知情同意書, 還需通過醫(yī)院倫理審查, 方可標簽外使用。雖然在兒科領域CEUS的開展受限, 尤其是我國尚未批準應用于兒童, 但相關技術應用的研究已經(jīng)在進行。最新的國外文獻[19]指出, 兒童CEUS與CT、MRI相比, 具有明顯的優(yōu)勢：價廉、無輻射、無腎毒性、可重復性、無需鎮(zhèn)靜及實驗室測試, 可在各種環(huán)境下進行。《2020版肝臟超聲造影臨床實踐規(guī)范與指南》[20]中指出：CEUS在兒童中使用是安全的, 強烈推薦。期待國內(nèi)外學者進行臨床藥物實驗, 規(guī)范質量管理, 運用多種論證方式通過醫(yī)院倫理審查, 早日進行兒童CEUS的多中心研究, 開拓兒科CEUS的技術領域[21]。

3 超聲彈性成像技術

實時剪切波彈性成像技術（shear wave elastography,SWE）主要用于評估慢性肝病的纖維化程度和肝硬化的存在, 在甲狀腺及乳腺良惡性病變的鑒別中也應用廣泛[22], 而用于評價消化道疾病的報道相對較少。

3.1 SWE在網(wǎng)膜疾病中的運用

正常人的大網(wǎng)膜上緣懸吊于胃大彎和近端十二指腸下方, 分布于壁層腹膜與腸管表面間, 內(nèi)含有血管、神經(jīng)、纖維、脂肪等組織[23-24], 常規(guī)超聲難以分辨。當大網(wǎng)膜病變時, 網(wǎng)膜受累增厚、回聲增強, 超聲可清晰顯示。大網(wǎng)膜疾病分為良惡性, 良性病變有炎癥、結核、囊腫及梗死等, 其中大網(wǎng)膜結核發(fā)生率最高；惡性病變有淋巴瘤、黏液瘤、間皮瘤、轉移癌等, 其中原發(fā)灶來源于女性卵巢腫瘤及男性消化道腫瘤的大網(wǎng)膜轉移癌較多見[25-26]。

研究學者認為可將SWE作為一種無創(chuàng)的檢查手段來評估網(wǎng)膜的良惡性病變。SWE成像是利用動態(tài)應力, 由測量組織表面激發(fā), 產(chǎn)生具有一定速度的垂直或平行的剪切波, 通過對剪切波的速度測量, 進行定量計算, 可得出組織的楊氏模量值, 在鑒別網(wǎng)膜結核及轉移癌中有較高的靈敏度及特異度。經(jīng)對比, 二維超聲與實時剪切波彈性成像技術, 兩者獨立運用及聯(lián)合運用診斷網(wǎng)膜結核時, 聯(lián)合運用的診斷效能優(yōu)勢明顯, 被作為網(wǎng)膜結核穿刺前有效、安全、無創(chuàng)的檢查方式[27]。

網(wǎng)膜非霍奇金淋巴瘤是結外淋巴瘤的類型之一[28-30], 其中彌漫大B淋巴瘤是最常見的病理類型[31], Burkitt淋巴瘤少見, 而最常見的結外累及器官是胃腸道。二維超聲聯(lián)合彈性圖像可顯示網(wǎng)膜淋巴瘤的特異性表現(xiàn)-“鑲嵌征”, 與網(wǎng)膜轉移癌區(qū)分[32]。超聲彈性評分在網(wǎng)膜惡性病變中較高, 良性反之, 以此鑒別網(wǎng)膜良、惡性病變。

3.2 SWE可反應腸壁纖維化程度

傳統(tǒng)的影像學檢查對于腸壁的組織硬度難以直接作出無創(chuàng)評估。在炎癥性腸病中, SWE可經(jīng)腹評估腸壁硬度, 進而鑒別腸壁炎性和纖維化狹窄的程度, 纖維化的腸壁彈性評分較高, 通過組織的硬度變化動態(tài)監(jiān)測疾病的進程, 經(jīng)濟、安全、無創(chuàng)[33]。

4 介入超聲

病理學診斷消化道疾病仍然是公認的金標準, 可指導臨床的下步診療。消化道病變的組織獲取通常依靠胃鏡、腸鏡下組織活檢, 當存在內(nèi)鏡檢查的禁忌證、取材受限、小腸段病變使內(nèi)鏡應用受阻時, 無法得到確切的診斷。最終仍需通過腹腔鏡探查或開腹手術方可明確診斷, 但手術有創(chuàng)、風險高、經(jīng)濟壓力重, 不易被患兒和家長接受。

超聲不僅能整體顯示病變的大體輪廓, 而且可多切面觀察消化道結構與病變的關系, 還能檢測病變的血供情況, 并觀察病變與毗鄰臟器或組織的空間關系。在超聲的精準引導下施行穿刺活檢, 取材滿意率高, 可作為鑒別診斷炎性腸病、腸道良惡性腫瘤等疾病的重要輔助手段[34-36]。超聲引導下穿刺活檢直觀、便捷、經(jīng)濟, 規(guī)范操作的前提下, 并發(fā)癥（主要包括腸瘺、出血、消化液漏、腫瘤破裂、針道轉移、腹膜炎等）的發(fā)生率低, 被認為是一種安全可靠的方法。當內(nèi)鏡活檢受限或失敗時, 可作為替代方案幫助獲取病理組織, 為臨床下步?jīng)Q策提供新的輔助方法[37]。

5 其它應用

5.1 床旁超聲在重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應用

危重患兒在持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下, 對胃腸功能存在負面影響, 常伴有胃排空延遲及吸收功能障礙等不良反應, 如阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起腸道功能障礙, 常表現(xiàn)為便秘, 也可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹感、Oddi括約肌痙攣及喂養(yǎng)不耐受等不良反應[38]。最基礎的重要治療手段之一是營養(yǎng)支持, 其中腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）是首要考慮的支持途徑。與腸外營養(yǎng)相比, 腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能獲得相近的營養(yǎng)支持效果, 而且費用較低, 還避免了腸外營養(yǎng)可能引發(fā)的多種并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)與重癥患兒預后相關, 臨床中逐漸受到重視, 順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎保障是良好的胃腸功能, 而胃腸功能的恢復又依賴于早期腸內(nèi)營養(yǎng), 因此兩者相輔相成, 形成良性循環(huán)。

判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受最常用的方法是通過監(jiān)測胃殘余量來了解胃排空的情況, 但不能預判需要配比給重癥患兒營養(yǎng)量的多少, 且受胃管直徑及尖端位置、患兒體位、消化腺分泌等因素的影響較大[39]。消化道超聲檢查能深入評估及判斷胃排空、監(jiān)測功能性疾病、發(fā)現(xiàn)胃腸道動力障礙的情況, 對于胃動力的研究是一種潛在的、有價值的、無創(chuàng)性的技術手段。胃腸超聲檢測液體胃排空時采用胃竇單切面面積, 對比放射性核素法, 具有較好的一致性, 能很好地評價重癥患者胃排空的功能, 且可避免抽吸法測量胃殘余量的一些不良反應。但胃腸超聲的一些限制性也會對圖像質量造成影響, 如腹部手術、肥胖、胃腸脹氣等[40,41]。臨床中通過反復抽吸胃管了解胃排空的直接后果就是引起胃黏膜損傷的可能, 而床旁胃腸超聲通過客觀、準確地判斷胃排空情況, 能大大降低黏膜損傷的可能, 同時可以通過動態(tài)觀察胃腸運動的影像, 評估胃腸功能的亢進或減弱, 能有效地設定腸內(nèi)營養(yǎng)的起始時間, 預測達到目標喂養(yǎng)速度需要花費的時間, 使其達到最佳效率, 還能及時發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的不良中斷, 及時處置, 可在重癥監(jiān)護下的危重患兒中廣泛應用[42], 效果顯著。

5.2 床旁超聲定位重癥患者鼻腸管

為了保障重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的支持, 放置幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)的鼻腸管是重要途徑, 而鼻飼管的位置準確是營養(yǎng)支持的關鍵步驟。臨床通常采用盲插法放置, 失敗及異位的概率大, 操作不當時可能會造成肺炎、氣胸等嚴重后果。臨床上判斷鼻腸管的位置的“金標準”是X線定位, 但存在輻射性、可重復性差、臨床轉運不便等缺點, 尤其是危重癥的早產(chǎn)兒, 實施起來很困難。近年來, 利用便捷、無輻射、可床旁反復操作的腹部超聲來確認鼻飼管位置, 并對危重患者做到有效評估的方式, 受到臨床高度關注, 相關研究也逐步展開[43]。

6 總結與展望

超聲新技術是影像學發(fā)展史的重大變革, 尤其在小兒消化道疾病診斷中的優(yōu)勢是顯而易見的, 集篩查、診斷、治療為一體的模式, 操作簡易, 安全無輻射, 費用低廉, 為患兒的疾病診斷又開辟了新的領域, 但目前部分新技術的應用仍受到制約, 尚缺乏權威、完整、系統(tǒng)的小兒消化道超聲檢查規(guī)范及標準。

展望未來, 隨著超聲儀器設備的不斷發(fā)展, 造影劑的安全性及穩(wěn)定性也在增強, 大樣本、高質量、多中心的前瞻性研究已在國內(nèi)外如火如荼地開展, 以上將會推進各項新技術的廣泛應用, 為兒童健康保駕護航。