張敏, 郝云霞, 張煒

（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院, 北京 100037）

0 引言

隨著經(jīng)濟的發(fā)展, 人民的生活也在不斷地發(fā)生著變化, 特別是隨著老齡化進程的加快, 居民的生活方式的改變也越來越明顯, 心血管病危險因素也在影響著人民健康, 心血管發(fā)病率逐年攀升。目前, 心血管病是我國城鄉(xiāng)居民總死亡的首位原因, 其中農(nóng)村占比為46.66%, 城市占比為43.81%。這給居民和社會帶來的經(jīng)濟負擔也在日漸加劇[1]。

有研究顯示, 有效的延續(xù)性綜合護理干預手段對患者的自我管理行為能夠起到改進作用, 提升患者的生活品質(zhì)[2-4]。

1 自我管理概念

20世紀60年代第一次提出了自我管理概念, 它強調(diào)患者參與醫(yī)治的情況, 以降低慢性疾病對身體的影響, 從而推動病人積極地處理病情, 同時也被表達為病人與醫(yī)務工作者之間的協(xié)同活動[5]。Shigaki等[6]把個人在應對慢性疾病時所發(fā)展的一種對癥狀、醫(yī)治、生理和心理社會變化, 并改變其日常生活習慣的自我管理能力定義為自我管理。Lorig等[7]將解決問題、決策、利用資源和與醫(yī)療服務提供者保持良好關(guān)系以及行動四方面的能力, 作為慢性疾病中醫(yī)療、角色、情緒的我管理的核心技術(shù)手段。

2 延續(xù)性綜合護理干預在老年心血管病病人的自我管理行為改善的發(fā)展概況

2.1 國內(nèi)發(fā)展概況

隨著護理學科在國內(nèi)的發(fā)展, 護士在患者疾病康復, 延緩疾病發(fā)展尤其是慢性疾病中起到的作用也越來越大。鄭冬杏等[8]在2005年采用了對老年糖尿病患者定時, 定點監(jiān)測教育, 追蹤隨訪以及全面干預, 并最終提高了老年糖尿病病人的治療效果及自我管理能力。隨著我國居民慢性疾病譜的擴展, 在2010年宋秋月等[9]開展了對冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的自我管理的綜合護理干預并取得了良好的效果?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》也提出了延續(xù)性護理服務是“十三五”的重點任務[10]。護理干預對老年心血管病患者在疾病認知, 血糖控制[11], 血壓控制[12], 用藥依從性, 急救知識等自我管理行為的改善可以發(fā)揮出積極的作用。

2.2 國外發(fā)展概況

國外的護理學科發(fā)展較國內(nèi)相比要更早一些, 護士更早的介入到患者疾病康復中。在1991年Hollis JF等[13]人協(xié)助進行對吸煙人群的評估和咨詢, 并取得了良好的效果。Burch KO等[14]人采用電話隨訪, 家庭追蹤與隨訪對患者健康狀況進行監(jiān)督, 鼓勵患者每天記錄病情進展和想法。定期進行身體評估, 并為他們設定目標、對患者改變生活方式的能力提供了切實的證據(jù)。

3 延續(xù)性綜合護理干預現(xiàn)況

3.1 心血管疾病的診療手段的改變對老年心血管患者自我管理行為的需要

醫(yī)療水平的不斷提升, 心血管病的診療手段也在發(fā)生著變化。由于老年心血管患者往往出現(xiàn)癥狀不典型, 無創(chuàng)檢查陽性體征不明顯等特點, 所以有創(chuàng)檢查常常被作為老年心血管病患者診斷的常用手段。比如被推薦為診斷老年冠心病的金標準冠狀動脈造影[15]。在治療方面除了常規(guī)給予病人藥物治療外, 血運重建是緩解患者癥狀的有效方法。冠心病治療的重要手段之一經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)創(chuàng)傷小, 患者恢復快[16], 使冠心病患者住院周期明顯縮短。但是, 在病人出院后, 還需要長時間的后續(xù)家庭治療和維持良好的生活習慣, 才能有效地預防術(shù)后血管再狹窄和支架內(nèi)血栓形成等不良并發(fā)癥[17]。在老年心血管病患者中, 尤其是對經(jīng)過有創(chuàng)治療的患者, 綜合護理干預手段提高患者的自我管理行為是非常有必要的。

3.2 人口結(jié)構(gòu)的改變對老年心血管病患者自我管理行為的需求

近幾來, 我國老齡人口比例出現(xiàn)了明顯的改變, 老齡人口比例已突破10%, 且人口老齡化正在加速。以“421”為代表的小型戶成為國內(nèi)大多數(shù)的家庭格局。在這樣的家庭格局下, 子女在供養(yǎng)老人上有著巨大的壓力[18]。世界衛(wèi)生組織指出全球范圍內(nèi)均存在慢性疾病患者治療依從性差的問題。有研究顯示[19-21]老年慢性病患者的自我管理能力與年齡, 病程時長和文化程度存在密切聯(lián)系, 同時病人的自我管理能力與服藥依從性之間存在非常高的相關(guān)性。由于患者病程長, 日常生活管理行為控制要求多, 長期服藥等, 導致患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮等一系列不良情緒。延續(xù)性綜合護理的干預, 不僅要重視對病人直接提供長期的護理服務, 還要讓病人及其家人增強其自身對疾病的護理能力和疾病管理能力[18]。老年患者往往存在記憶力減退, 多種疾病在身, 因此在對老年患者提供延續(xù)性護理時定期讓患者進行信息的反饋, 以及時了解患者的掌握情況, 立刻發(fā)現(xiàn)患者的問題, 形成教育-激勵-再教育的過程, 從而使患者從根本上記住疾病的知識, 減少相關(guān)的并發(fā)癥, 提升生活品質(zhì)[22]。

3.3 綜合護理干預的理論基礎(chǔ)

（1）信息-動機-行為技巧（Information-Motivation-behavioralskillsmodel, IMB）, 基于IMB模型, 開展相關(guān)的科學系統(tǒng)的護理干涉干預, 有利于提高護理品質(zhì)[23]。在IMB模型的基礎(chǔ)上, 信息干預可以增強病人對自己的疾病的認識, 而動機干預可以促進病人的行為動機變得非常有力, 而行為技巧干預強調(diào)了病人個體的自我管理能力和自制力[24]。

（2）保護動機理論（protection motivationtheory, PMT）, 包括信息源、認知中介過程和應對模式這三個方面[25]。認知中介過程是其中的重點, 包括威脅評估（含嚴重性、易感性、內(nèi)部收益及外部收益）和應對評估（含反應效能、自我效能及反應代價）[26]。以保護動機理論對患者進行評價和分析, 制訂出更優(yōu)質(zhì)的綜合護理干預方式, 有利于其保護動機的形成[27]。此種理論對于疾病急性發(fā)作的患者的自我管理能夠提供更有效的護理干預手段, 收到更好的效益。

（3）生命力護理, 就是使人類對健康的管理由被動變?yōu)橹鲃? 對個人或群體的健康風險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預防以幫助人們科學恢復、維護和促進健康。針對個人或群體的健康風險因素擬訂健康計劃、有效的利用現(xiàn)有資源, 按照流程進行健康體檢、職業(yè)防護、飲食、運動、休息等, 可以保持或改善身體機能、體能, 保持輕松愉快的心緒, 進行全面管理[28]。

（4）ADOPT模式, 這個模式是由態(tài)度（A）, 定義（D）, 開放思維（O）, 計劃（P）、實施（T）等操作過程組成、強調(diào)發(fā)揮病人的主觀能動性來處置問題, 加強自我管理, 提升并改善生活品質(zhì)[29]。

（5）元認知策略, 是指每個個體以元認知理論為基礎(chǔ), 為有效監(jiān)控、調(diào)節(jié)以及指導自我的學習行為而提供的一系列策略方針, 是一種典型的學習以及更高等級的執(zhí)行策略。元認知策略被廣泛應用在學校教育方面, 且取得較好效果。研究證明在提高學生學習自主性、學習效率與學習興趣, 促使其監(jiān)控學習過程, 反思學習效果, 并自覺調(diào)整行為已達到既定目標上元認知策略訓練起到了極大的作用[30]。

上述理論支持雖然存在不同的理念, 但是均已增加患者的主觀能動性, 主動參與自我管理行為改善為目標, 改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 綜合護理干預方式

（1）住院時個性化的健康教育, 在患者住院時進行全面評估, 創(chuàng)建個性化健康檔案, 根據(jù)患者的情況從飲食, 活動, 用藥, 認知情況等方面進行個體化干預, 并在出院前再次進行評估[31]。這種方法在患者住院過程中能夠取得良好的效果, 但是不利于患者堅持改善自我管理行為。

（2）電話隨訪, 患者出院前給予通常的出院宣教, 并在出院六個月內(nèi)由護士進行電話追訪, 內(nèi)容包括疾病的監(jiān)測, 心理健康狀況的監(jiān)管, 活動指導, 飲食的指導, 藥物使用的指導等[32]。電話隨訪能夠使病人獲得一個比較完整的護理過程。有利于提醒患者對自身疾病的重視程度, 但是存在不能保證隨訪者獲得和傳達信息的準確性和有效性。陜海麗等[33]對500例老年住院病人的調(diào)查顯示：希望出院后仍有醫(yī)護人員可以用電話與其聯(lián)系或家庭隨訪的比例在老年病人中為95.2%。

（3）家庭訪視, 是指護理人員通過上門隨訪對居家病人提供預防保健、健康促進、護理照顧和康復護理。這可以改善糖尿病病人的身體素質(zhì)、身體素質(zhì)、穩(wěn)定病情、預防心血管病的預防和控制[34]。但這個手段受到地區(qū), 人力等條件的限制, 更適用于社區(qū)護理工作。

（4）溝通[35]。尤其在慢性心衰患者[36], 糖尿病, 高血壓, 冠心病等慢性病患者中的應用非常廣泛。使用APP客戶端, 微信平臺, 公眾號平臺等多項手段, 為患者提供健康知識, 自我管理內(nèi)容和指導, 以及隨訪?？娠@著提升患者的依從性, 改善預后[35]。信息科技的發(fā)展, 為患者的自我管理提供了更多可使用的資源, 尤其在新冠疫情期間, 更體現(xiàn)了遠程平臺的優(yōu)勢, 可讓患者尋求更多有利于健康的信息。但同時遠程平臺對患者的隱私保護, 信息獲取和自我管理實踐的準確性缺乏有效的監(jiān)控。

綜上所述, 每一種干預方式都各有利弊, 在臨床護理工作中, 應結(jié)合患者的實際情況和臨床工作情況, 將多種方式相結(jié)合。采用多元化, 多樣化的干預方法可以更有利于病人接受疾病相關(guān)知識, 提升自我管理能力, 提高生活品質(zhì)。

3.5 綜合護理干預的內(nèi)容需求

盡管病人在住院過程中對所涉及的大部分疾病問題可以得到解決, 但仍有著很大的差異, 當病人出院后, 他們對問題的改善還有很大的需求[37]。鐘冬秀等[38]調(diào)查顯示：516例住院患者中82.7%的患者認為回家后仍需專業(yè)人員的服務；牛洪艷等[39]對13例冠心病患者采用訪談的調(diào)查方式顯示：病人對疾病的相關(guān)知識護理需求較高、同時希望建立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的共同聯(lián)合服務體系。宋美燕等[40]對198名接受PCI治療的患者家屬的調(diào)查顯示：在應對心臟不良事件、休息與活動的指導、術(shù)后并發(fā)癥的知識、病情的監(jiān)測、疾病的復發(fā)、急救知識等各方面患者家屬都有很高的需求。由此可見, 大部分的老年心血管病患者和家屬在出院后仍渴求得到更多方面的護理干預手段, 以提高生存質(zhì)量和照顧能力。

為患者提供直接而長期的護理服務不是在對老年心血管病病人的延續(xù)性綜合護理干預中的重點, 幫助患者及家屬提高自我管理的能力, 對患者的指導內(nèi)容以循證為依據(jù)則被更加強調(diào)[41]。內(nèi)容通常包括以下方面：管理和使用藥物、管理飲食、管理與識別癥狀、管理居家環(huán)境、管理休息和活動、康復管理、社區(qū)資源的管理、管理心理情緒以及與醫(yī)療團隊其他人員等的協(xié)作, 從以上方面滿足不同患者的不同要求[42]。延續(xù)性護理在工作內(nèi)容上不僅僅是單純的院外護理工作, 更多的是多學科, 多方位的對患者的管理工作, 提高患者的自我管理能力。有研究顯示, 病人在心臟康復期的依從性與所掌握的疾病相關(guān)知識和健康知識呈正相關(guān), 患者掌握的知識越多, 依從性就越高[43]。但是由于居住在醫(yī)院附近的患者為少數(shù), 同時缺乏時間和精力的醫(yī)院的護理人員難以進行長期跟蹤隨訪[41], 以及由于老年人的健康問題常常是多學科問題, 但目前的社區(qū)護理職能不明確, 人員數(shù)量不足, 無法準確保證延續(xù)性綜合護理的質(zhì)量[28]。從醫(yī)院到社區(qū)到居家如何能做到無縫銜接, 是一個非常亟待解決的重要問題。

4 對老年心血管病患者采用延續(xù)性綜合護理干預的未來與發(fā)展

4.1 影響開展老年心血管病患者延續(xù)性綜合護理干預的因素

隨著老齡化的進程加速、國民需求, 綜合護理干預在國內(nèi)開展了很多, 各種形式和方式都存在, 但是還沒有形成系統(tǒng)的研究方案[45]。張傳坤等[46]對158名醫(yī)護人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護人員對延續(xù)性綜合護理干預的認知程度雖有不同程度的差異但都非常認可延續(xù)性護理的作用, 但是對延續(xù)性護理的開展現(xiàn)狀認知不足, 方式單一造成延續(xù)性護理質(zhì)量下降。有調(diào)查[47]顯示：影響延續(xù)性護理開展的主要因素有缺乏延續(xù)性護理知識, 護士人力配置不足, 重視程度不夠, 患者依從性差是等多方面因素。

4.2 建立有效的針對老年心血管病患者的延續(xù)性綜合護理干預模式

目前外國采用的延續(xù)性綜合護理干預方式主要有三種[41]：一種是以醫(yī)院為主模式, 第二種是的以社區(qū)為主模式, 第三種是醫(yī)院-社區(qū)-家庭多維的模式。國內(nèi)很多學者在對針對老年心血管病病人的服藥依從性[48], 負性情緒[49], 生活質(zhì)量[50]等方面都開展了多種的綜合護理干預服務模式, 其中以醫(yī)院為主的護士電話隨訪和家庭隨訪為主。鑒于我國醫(yī)療資源分配不均, 人口密集等多種現(xiàn)實, 對老年心血管病患者的綜合護理干預的展開應該更著重于醫(yī)院-社區(qū)-家庭的服務模式。打破醫(yī)院-社區(qū)之間的護理界限, 建立長久的院外延續(xù)性綜合護理模式, 將護理中心合理過渡, 構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)一體化網(wǎng)絡[35]。

5 小結(jié)和展望

病情的控制對病人長期生存品質(zhì)的發(fā)展有著舉足輕重的影響。自我管理行為是防止健康問題的發(fā)生、監(jiān)測和治療的關(guān)鍵。護理人員應當對患者的自我管理行為的能力具有識別、支持的能力, 以降低疾病的發(fā)生。對于高危個人, 選擇合適的自我管理介入模式, 指導病人進行自我管理活動。

當前, 以病人為中心的心血管疾病的自我管理行為改善應該被重視, 強調(diào)社會層面的監(jiān)管和支持, 通過多學科輔助, 現(xiàn)代技術(shù), 提高病人和專業(yè)人員的接觸為手段, 加強病人的行為變化, 改善病情控制, 對自我管理行為欠佳的病人進行早期的藥物治療和健康教育, 給予及時、有效地認知干預, 助力病人的自身管理。

目前心血管病患者自我管理的理論基礎(chǔ)比較扎實, 干預方式多元化, 但干預是否真正取得與預想中一樣的效果, 以及取得的效果能否讓患者始終保持住, 還有待確定。同時在后疫情時代, 如何進行更加有效的與患者進行溝通, 進行護理干預, 保證患者的自我管理不間斷, 也是在今后一段時間的需要探討的內(nèi)容。