劉晨，桑繼業(yè)，趙明明，張晶，趙國(guó)軍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

0 引言

胃癌（gastric cancer）是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，全球每年新增病例103萬(wàn)，我國(guó)癌癥中心數(shù)據(jù)顯示胃癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，病死率第三位[2]。目前手術(shù)治療是可能治愈胃癌的唯一方法，自1994年Kitano S[3]首次報(bào)道腹腔鏡下胃部分切除術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在胃癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但是由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中需全身麻醉等原因會(huì)減弱機(jī)體對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用，引起術(shù)中低體溫的發(fā)生。低體溫又稱為術(shù)中非計(jì)劃性低體溫(IPH)，是指機(jī)體在術(shù)中任何時(shí)間點(diǎn)的核心溫度低于36℃[4]。約有82%的胃癌患者發(fā)生過(guò)術(shù)中低體溫，低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲、切口感染等多種并發(fā)癥，對(duì)患者身體的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[5]。本文通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)相關(guān)研究，就腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)患者低體溫危險(xiǎn)因素及預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素

1.1 個(gè)體因素

1.1.1 心理

手術(shù)患者由于畏懼死亡導(dǎo)致情緒出現(xiàn)較大的波動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、顫抖、尿頻、出汗等癥狀，導(dǎo)致骨骼肌緊張性增加從而使代謝率增高，引起患者體溫升高，加之手術(shù)室溫度偏低、患者皮膚暴露過(guò)多等導(dǎo)致低體溫的出現(xiàn)[6]。

1.1.2 年齡

年齡是圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨(dú)立影響因素。老年患者是指年齡達(dá)到65歲以上的患者，其發(fā)生低體溫的概率在50%～70%[7]。老年患者因皮下脂肪減少、血液循環(huán)減慢、機(jī)體發(fā)生退行性病變等原因使其耐冷能力變差，隨著患者年齡增長(zhǎng)，術(shù)中極易受外界環(huán)境因素的影響導(dǎo)致低體溫的發(fā)生[8]。

1.1.3 BMI

BMI＜18.5kg/m2與BMI＞24.0kg/m2的患者相比，其低體溫的發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)均增加。在腹腔鏡手術(shù)中，肥胖（BMI＞24kg/m2）的患者較正常患者（18.5kg/m2≤BMI≤24kg/m2）更有優(yōu)勢(shì)來(lái)保存體溫，因?yàn)橹揪哂懈玫慕^緣性和更小的表面積與體積比，可以最大限度地減少通過(guò)皮膚散發(fā)的熱量損失[10]。

1.2 術(shù)前禁食

根據(jù)相關(guān)指南，胃部手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食6-8h，而在實(shí)際操作中禁食時(shí)間通常比指南規(guī)定的更長(zhǎng)，12h常規(guī)禁食或夜間禁食是擇期手術(shù)最常見(jiàn)的方案[11]。長(zhǎng)時(shí)間的禁食不僅對(duì)患者機(jī)體代謝有影響，還可能由于等待手術(shù)和禁食的時(shí)間比預(yù)期長(zhǎng)的多發(fā)生焦慮，增加發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 環(huán)境因素

手術(shù)室溫度是影響術(shù)中低體溫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[12]。手術(shù)室一般溫度為21℃～25℃，相對(duì)濕度保持在40%～60%，溫度較高會(huì)使醫(yī)生及護(hù)士的疲憊感增加、注意力分散，溫度較低會(huì)增加患者圍術(shù)期低體溫的概率。為了滿足手術(shù)室內(nèi)無(wú)菌需求，室內(nèi)空氣通常需要快速對(duì)流且通風(fēng)系統(tǒng)置于手術(shù)床上方，從而帶走患者更多熱量。

1.4 術(shù)中輸血、輸液及沖洗

術(shù)中輸注室溫液體是導(dǎo)致低體溫發(fā)生的重要原因，研究表明[13]每向機(jī)體內(nèi)輸注2L室溫的液體，其核心溫度將下降1℃。陳思宇[14]報(bào)告了256例全麻患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)輸血患者與未輸血的患者相比，其低體溫發(fā)生率增加一倍。此外，以滅活腹腔內(nèi)脫落腫瘤細(xì)胞為目的地沖洗也會(huì)造成術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.5 CO2氣腹

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比不需開(kāi)腹，但是需要建立人工氣腹來(lái)維持腹腔內(nèi)的操作空間、保持術(shù)野清晰[15]。OttDE[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)氣腹每輸送50LCO2，核心溫度將降低0.3℃。腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力、流速對(duì)體溫的影響正相關(guān)，壓力越高、流速越大，CO2擴(kuò)散越迅速，越容易引發(fā)低體溫[17,18]。有報(bào)道指出，腹腔鏡手術(shù)低體溫的發(fā)生與CO2氣腹存在一定關(guān)聯(lián)性，不加溫的CO2是導(dǎo)致腹腔鏡術(shù)中患者體溫較低的主要原因，常溫的CO2刺激腹膜，增加耗氧量，損害機(jī)體的熱平衡，最終會(huì)引起機(jī)體低體溫[19]。

1.6 其他因素

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保暖措施不夠完善、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因使患者手術(shù)部位暴露在冷空氣中的時(shí)間過(guò)久，易引起術(shù)中低體溫[20]。研究表明手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫＜36.5℃的患者與＞36.5℃的相比，術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加近20倍，并且患者入室時(shí)核心體溫的高低與麻醉后第一個(gè)小時(shí)的體溫相關(guān)，術(shù)前體溫較低的患者，其核心體溫與外界溫度梯度較大，導(dǎo)致熱量再分布增加造成低體溫的發(fā)生[21]。另外，患者體溫變化未能引起護(hù)理人員足夠重視也是導(dǎo)致低體溫的危險(xiǎn)因素之一[22]。

2 腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)術(shù)中低體溫的預(yù)防措施

2.1 加強(qiáng)術(shù)前宣教

患者由于對(duì)胃癌未能正確認(rèn)識(shí)、畏懼死亡等原因情緒波動(dòng)較大易引起體溫喪失過(guò)多，因此加強(qiáng)術(shù)前宣教至關(guān)重要，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前充分了解患者年齡、手術(shù)方式、病情前提下可對(duì)患者進(jìn)行訪視，通過(guò)講解疾病知識(shí)、解答患者疑惑以增加患者對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)，面對(duì)面的交流有利于降低患者與護(hù)理人員的陌生感，減少患者進(jìn)入手術(shù)室的焦慮緊張情緒，最大程度降低心理因素對(duì)患者體溫帶來(lái)的不良影響[23]。

2.2 加強(qiáng)ERAS理念

ERAS理念又稱加速康復(fù)外科理念，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用多模式的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃以減輕術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥[24]。根據(jù)ERAS理念，手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于患者緩解焦慮煩躁、體溫過(guò)度喪失等不良反應(yīng)并且減少術(shù)后胰島素抵抗?；颊邇H需在術(shù)前禁食6h、禁飲2h，并且在術(shù)前2h口服碳水化合物溶液[25]。對(duì)于腔鏡下胃癌根治術(shù)患者來(lái)說(shuō)，其本身具有消化道梗阻、胃排空障礙等風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，針對(duì)性地在術(shù)前給予碳水化合物口服溶液。

2.3 預(yù)加溫

預(yù)加溫是指在麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)保溫，在患者進(jìn)入手術(shù)室之前提高室內(nèi)溫度，或者利用充氣式加溫毯進(jìn)行預(yù)加溫，可以提高患者機(jī)體外周溫度，降低患者麻醉后熱量的再分布，從而達(dá)到維持核心體溫正常的效果。肖偉杰[26]表明，術(shù)前使用預(yù)加溫有利于使患者維持核心體溫并且能降低消毒麻醉等對(duì)患者體溫的影響；與未使用患者相比術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。陳緯緯等[27]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)預(yù)加溫的方式能有效降低患者術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 加強(qiáng)對(duì)老年人群體溫關(guān)注

對(duì)于進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的老年人來(lái)說(shuō)，由于他們體溫調(diào)節(jié)機(jī)制退化，其核心體溫在術(shù)中降低的更快，加之手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度大致使手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者在此期間流失熱量更多；因此要對(duì)以上老年人群加強(qiáng)關(guān)注與護(hù)理，發(fā)現(xiàn)體溫有低于正常值的趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)室溫、升高電熱毯溫度，以免造成患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.5 被動(dòng)保溫

目前患者皮膚大面積暴露是導(dǎo)致機(jī)體熱量散失的主要原因，臨床上常采用的被動(dòng)保溫措施包括：提高室內(nèi)溫度、增加被單覆蓋、加溫灌洗液等，專家共識(shí)中表明：每提高手術(shù)室環(huán)境1℃，患者在術(shù)畢時(shí)體溫升高0.13℃[28]。因手術(shù)需要術(shù)中常向患者輸注藥液、血液，采用加溫輸液輸血可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙、預(yù)防低體溫的發(fā)生、改善微循環(huán)等。值得注意的是，有學(xué)者表明：使用加溫血液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格將溫度控制在37℃以下，以免因溫度過(guò)高導(dǎo)致血液功能受損；使用加溫灌洗液體時(shí)可以通過(guò)加溫箱等方式使其保持在37℃，最高不要超過(guò)38℃[29]。

2.6 主動(dòng)加溫

手術(shù)中單一的被動(dòng)加溫不足以維持患者正常的體溫，與被動(dòng)保溫相比，主動(dòng)加溫可使患者術(shù)中核心體溫升高0.5℃～1℃[30]。主動(dòng)加溫措施包括：升溫毯、暖風(fēng)機(jī)、循環(huán)水褥等。主動(dòng)加溫不僅可以減少患者體溫的喪失，還可以向患者提供熱量，使患者的核心體溫回升[28]。孫海燕[31]選擇120例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者隨機(jī)分為三個(gè)溫度組，結(jié)果表明升溫毯的最佳使用溫度為32℃，此溫度既能起到保溫效果，又可以抑制術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，且與胡志英[32]的研究結(jié)果一致。

2.7 術(shù)中建立加溫CO2氣腹

二氧化碳(CO2)因其無(wú)色、不支持燃燒、可直接通過(guò)肺排出等特點(diǎn)，被選用為腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時(shí)主要應(yīng)用氣體[33]。李欣[34]通過(guò)研究表明與常溫CO2相比，術(shù)中建立加溫CO2可維持圍手術(shù)期患者體溫，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。Jiang R[35]通過(guò)對(duì)全麻下接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的150例患者研究，發(fā)現(xiàn)使用加溫的CO2建立氣腹可減少術(shù)中體溫過(guò)低、凝血功能障礙。但有些文獻(xiàn)表明加溫的CO2對(duì)于維持正常的體溫作用很?。阂黄C萃分析[36]對(duì)納入的17篇文章進(jìn)行分析，表明與常溫下的腹腔鏡手術(shù)相比，加溫的CO2對(duì)術(shù)后的疼痛和手術(shù)體溫過(guò)低的影響微乎其微。因此術(shù)中使用加溫CO2對(duì)于患者體溫的影響有待進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以“患者為中心”的理念漸漸深入人心。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低體溫的患者與未發(fā)生低體溫的相比，其住院時(shí)間及費(fèi)用分別增加22%、20%，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加96%[27]。因此預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生是保障患者術(shù)中安全、降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有效舉措，也是提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的必然趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)對(duì)于腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)患者低體溫的研究較少，并且缺乏大規(guī)模的調(diào)查。

理論上，CO2氣腹所使用的壓力越高，需要向患者體內(nèi)輸注的CO2總量增加，會(huì)帶走患者腹部更多熱量；對(duì)于術(shù)中使用較高壓力的CO2是否會(huì)造成CO2從腹腔內(nèi)溢出從而使患者核心體溫降低有待進(jìn)一步研究。腹腔鏡手術(shù)常需要使用手術(shù)刀先切出幾個(gè)切口以利于戳卡穿過(guò)皮膚，切口較大易造成CO2氣體溢出，對(duì)醫(yī)護(hù)人員損害的同時(shí)帶走患者較多核心熱量；切口較小不利于手術(shù)操作，對(duì)于以上問(wèn)題還需要細(xì)致研究而不是依靠經(jīng)驗(yàn)操作。此外術(shù)中使用密閉性較好的一次性戳卡對(duì)于患者維持核心體溫是否具有優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)一步探索。腫瘤生長(zhǎng)的部位也會(huì)影響患者的體溫，腫瘤位于遠(yuǎn)端胃時(shí)較易切除和消化道重建，在切除近端胃腫瘤時(shí)為了保證患者生存質(zhì)量，重建消化道較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間增加，導(dǎo)致低體溫的發(fā)生，建議手術(shù)室護(hù)士對(duì)近端胃切除的患者術(shù)前提前準(zhǔn)備電熱毯，降低發(fā)生低體溫的概率?，F(xiàn)如今術(shù)中低體溫已引起多數(shù)醫(yī)院的重視，但是手術(shù)室護(hù)士由于其知識(shí)欠缺、未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)等原因?qū)τ诘腕w溫認(rèn)知現(xiàn)狀程度較低，僅有40%[37]，建議今后加強(qiáng)護(hù)士繼續(xù)教育，使其熟練掌握術(shù)中患者體溫護(hù)理的措施及影響因素；同時(shí)增加獎(jiǎng)懲措施，增加其積極性，進(jìn)一步發(fā)揮護(hù)理人員在體溫管理中的作用，最終達(dá)到提高患者滿意度的效果。