趙鵬，馬郖，阿永俊

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650000）

0 引言

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis,ABP）是指由膽道系統(tǒng)疾病誘發(fā)的急性胰腺炎，約占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的60%[1]。ABP起病急，病情進展迅速，約20%的患者進展為重癥急性胰腺炎，死亡率可高達30%[2]。近年來，隨著消化內(nèi)鏡和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡逆行5胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）等在ABP治療中取得了不錯的治療效果。然而，在ABP患者治療過程中，關(guān)于消化道內(nèi)鏡治療的時機以及外科微創(chuàng)治療的指征、時機和術(shù)式的選擇，國內(nèi)外學界尚未有明確的定論。因此，本文旨在結(jié)合近年來國內(nèi)外關(guān)于ABP診治的研究進展，對輕重癥ABP患者行內(nèi)鏡治療和外科微創(chuàng)干預的指征、時機和術(shù)式綜述如下。

1 急性膽源性胰腺炎病因及發(fā)病機制

ABP發(fā)病病因以膽石癥最常見，除此之外還包括急性膽管炎、硬化性膽管炎、膽道和壺腹部腫瘤、膽道蛔蟲癥、ERCP和EST術(shù)后、膽總管囊性擴張、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等。

ABP確切的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前學界公認的發(fā)病機制為“共同通道學說”[3]，還有“膽石移動學說”[4]。亦有學者認為一些炎性介質(zhì)如游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂等可通過膽胰共同淋巴系統(tǒng)擴散胰腺內(nèi)以及膽道炎癥及其毒素亦可擴散至胰管內(nèi)，導致ABP的發(fā)生[5]。

2 急性膽源性胰腺炎診斷

ABP的診斷應在滿足急性胰腺炎診斷標準的基礎(chǔ)上，同時合并膽道疾病且排除酒精、高甘油三酯血癥、藥物、感染、遺傳、自身免疫性疾病和ERCP術(shù)后等其他病因。實驗室檢查和影像學檢查是ABP診斷的重要依據(jù)，主要包括：①肝功能指標異常包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP），其指標陽性率分別為88.8%、87.7%、85.5%、73.6%[6]。研究顯示，肝功能指標中的ALT與膽石癥相關(guān)性較強，當ALT升高至正常上限值3倍時其陽性率可高達92%[7]；②腹部超聲為首選的篩查手段，但也會因腹部脂肪、腹腔脹氣等因素降低腹部超聲對膽石癥的敏感性，而內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）不僅不會受到脂肪和氣體的干擾，還能準確檢測出傳統(tǒng)腹部超聲不易發(fā)現(xiàn)的泥沙樣結(jié)石、膽固醇結(jié)石以及MRCP和腹部超聲均不易發(fā)現(xiàn)的膽道微小結(jié)石，國外有研究表明EUS是診斷膽管結(jié)石和微小結(jié)石最敏感的檢查手段[8]；③磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作為一種無創(chuàng)性檢查方法，其診斷膽管結(jié)石的陽性率高達95%，準確率均高于超聲和CT；④內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）雖對膽管結(jié)石診斷率高，但其作為一種有創(chuàng)檢查，可能會出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，進一步加重急性胰腺炎的病情，故目前多作為合并急性膽管炎及持續(xù)膽管梗阻的AP患者的治療手段；⑤腹部CT主要用于診斷急性胰腺炎，對于合并膽管結(jié)石的患者，其診斷的敏感性和特異性均較低。

3 急性膽源性胰腺炎的治療

3.1 一般治療

對于確診的ABP患者，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9]建議早期均應給予一般治療，主要包括：①禁食、胃腸減壓，改善腹痛、腹脹癥狀；②液體復蘇，快速且有效地改善組織灌注，預防或糾正休克、SIRS等嚴重并發(fā)癥；③營養(yǎng)支持，在患者胃腸功能耐受的情況下，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)以減少腸道菌群移位；④抑酸、抑酶治療，但目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證明有關(guān)胰酶抑制劑如生長抑素在急性胰腺炎中的治療價值；⑤抗生素治療，僅針對有感染證據(jù)的急性胰腺炎患者使用，否則不建議常規(guī)使用抗菌藥物預防感染；⑥鎮(zhèn)痛治療，應根據(jù)患者具體疼痛程度來合理地選擇鎮(zhèn)痛藥物；⑦中藥治療，促進病人胃腸道功能恢復。

3.2 內(nèi)鏡治療

除ABP的一般內(nèi)科治療外，解除膽道梗阻是治療ABP和控制炎癥進一步加重的重要舉措，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，多數(shù)ABP病人可借助內(nèi)鏡手段解除梗阻狀態(tài)。Coutinho等[10]人的Meta分析研究結(jié)果顯示: ERCP干預組病人在急性膽管炎發(fā)展、病死率、全身并發(fā)癥方面與內(nèi)科治療組比較差異無統(tǒng)計學意義，但在緩解疼痛與發(fā)熱癥狀、減少局部并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院花費等方面具有明顯優(yōu)勢。2018年AGA指南[11]也指出與保守治療相比，緊急ERCP對死亡率和多器官衰竭，以及單器官衰竭（如呼吸或腎）、胰腺和胰腺周圍壞死以及壞死性胰腺炎的總發(fā)生率雖沒有影響，但明顯縮短了住院時間。由此可以看出，對于 ABP患者，尤其是伴有黃疸的患者，消化道內(nèi)鏡能夠早期解除梗阻，減少膽汁反流，恢復正常膽汁流動，療效明顯優(yōu)于單純的內(nèi)科保守治療。對于內(nèi)鏡治療，目前推薦以內(nèi)鏡為中心的微創(chuàng)“升階梯”治療模式。首先，通過EUS明確膽管結(jié)石、膽管梗阻、膽管炎癥等病因，為后期行ERCP治療提供依據(jù)。

3.2.1 伴有急性膽管炎和（或）持續(xù)性膽道梗阻的ABP患者行ERCP的指征與時機

伴有急性膽管炎和(或)持續(xù)性膽道梗阻的ABP患者具有明確行ERCP的指征，2019年消化病學分會指南、2013年ACG指南、2018年AGA指南、中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9,11-13]的推薦意見基本一致：對于伴有持續(xù)性膽管梗阻或膽管炎的病人均應行ERCP治療。日本急性胰腺炎指南[14]指出，確診或疑似ABP患者出現(xiàn)早期膽管炎癥狀時，或者膽管梗阻癥狀如黃疸出現(xiàn)進行性加重或進展時，應早期施行ERCP。美國胃腸病協(xié)會指南[11]同樣明確提出不建議對不伴隨膽管炎的 ABP 病人常規(guī)行急診ERCP。國外有學者[15]也提出，急診 ERCP應遵循以下指征：①AP伴急性膽管炎；② 患者總膽紅素高于4 mg/dL；③ 影像學提示胰膽管共同通道處有結(jié)石；④ 患者總膽紅素高1 mg/dL的同時膽總管直徑大于 6 mm。目前國內(nèi)外均達成一致意見：伴急性膽管炎或者持續(xù)性膽道梗阻的ABP患者均應行ERCP治療。

然而對于伴有急性膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻的ABP患者行ERCP的時機，目前國內(nèi)外尚存在差異。對于伴有持續(xù)性膽道梗阻及急性膽管炎的ABP患者：美國胃腸病學會[13]及中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9]均建議在入院24h內(nèi)完成 ERCP，以解除梗阻，減少膽汁反流。而美國消化內(nèi)鏡協(xié)會認為應在入院48H內(nèi)行ERCP[16]。對于伴有持續(xù)性膽道梗阻而無急性膽管炎的ABP患者：中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9]指出：伴有持續(xù)性膽道梗阻的ABP患者，時間可放寬至72h。國外學者Lee等[17]回顧性分析73例病人明確膽總管結(jié)石但無急性膽管炎表現(xiàn)，根據(jù) ERCP 時間分為＜24h（急診組）和24～72h（早期組）兩組，結(jié)果顯示，兩組間在ERCP術(shù)后并發(fā)癥、總住院數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義，但在ERCP術(shù)后恢復時間方面，早期組短于急診組（5.1d vs. 3.4d，P=0.085）。因此，在ABP合并膽道梗阻但無急性膽管炎時，急診ERCP并不優(yōu)于早期ERCP，而且會延長病人術(shù)后恢復時間。

3.2.2 不伴有急性膽管炎或膽道梗阻的ABP患者的行ERCP的指征與時機

對于不伴有急性膽管炎或膽道梗阻的ABP患者，是否行ERCP目前尚存在爭議。Pezzilli[18]通過研究發(fā)現(xiàn)無論輕、重型ABP，急診ERCP及EST均能顯著減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)及住院費用；Novikov等[19]學者研究亦表明對沒有膽管炎的ABP患者也應早期行ERCP，早期行ERCP可降低ABP患者的死亡率。然而，Lee等[17]研究指出：不支持早期常規(guī)行ERCP治療輕型ABP患者；中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9]也明確指出：不推薦對預測為輕癥的急性胰腺炎病人行急診ERCP治療；Shrestha等[20]學者研究亦表明無膽管炎的輕型ABP患者早期行ERCP 并未降低死亡率、并發(fā)癥和其他不良后果。對于不伴有急性膽管炎或膽道梗阻的重癥ABP患者：荷蘭APEC研究[21]招募了232例預測為重癥膽源性胰腺炎不合并膽管炎的病人,隨機分為急診ERCP、EST組和保守治療組，結(jié)果得出 急診行ERCP、EST與保守治療相比,不能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率；然而，Hasegawa等[22]學者研究表明對沒有重度膽管炎和（或）膽道梗阻的ABP患者，應避免急診行ERCP，因為胰腺炎惡化率很高。

盡管具體的診療細節(jié)仍有差異，但是合并膽管炎或者膽管梗阻的ABP患者，不管是輕癥還是重癥，均應急癥行ERCP治療。而對于不伴有膽管炎或者膽管梗阻的輕癥ABP患者，目前多數(shù)研究均不支持其早期常規(guī)行ERCP治療；對于重癥ABP患者，目前仍然存在爭議，還需要大樣本數(shù)據(jù)進一步研究。對于內(nèi)鏡治療失敗或因條件不足而不能施行內(nèi)鏡治療的患者，可用超聲或CT引導下穿刺術(shù)，如采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)進行過渡性治療，若患者癥狀未緩解或加重，則需考慮外科手術(shù)治療。

3.3 外科微創(chuàng)治療

對于輕癥及重癥ABP患者如何選擇手術(shù)方式、確定手術(shù)指征、把握手術(shù)時機,國內(nèi)外學界仍未達成一致意見。

3.3.1 輕癥ABP患者的手術(shù)指征、時機與方式

隨著微創(chuàng)理念的普及以及腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域中的快速發(fā)展，目前輕癥ABP患者的外科治療方式優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)治療,對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥ABP患者，在排除急性膽管炎、膽管梗阻的情況下，國內(nèi)外學者均建議在當次發(fā)病住院期間行LC，預防患者在院外等待手術(shù)期間ABP及其相關(guān)并發(fā)癥再次復發(fā)。中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9]和2020年美國胃腸病協(xié)會《急性胰腺炎管理指南》[23]亦均建議輕癥ABP患者在出院前盡早完成LC。最新研究[24]亦表明輕癥ABP患者早期行LC與延期行LC相比，其復發(fā)膽道事件及并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。然而，目前在輕癥ABP患者住院期間內(nèi)具體何時進行LC仍存有爭議。國外一項隨機對照研究[25]顯示輕癥ABP患者在入院后24h內(nèi)行LC可明顯降低ERCP率、手術(shù)時間和住院時間；Riquelme F等人[26]的一項單中心隨機對照試驗結(jié)果顯示與延遲LC對比，在入院后48-72h內(nèi)接受LC手術(shù)的輕癥ABP患者住院時間可明顯縮短50%，對其患者進行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)在手術(shù)并發(fā)癥等方面并無明顯差異；Davoodabad等人[27]研究表明 輕癥ABP患者48h內(nèi)行LC可明顯縮短住院時間；Lyu Y、Yuan X等人[28-29]研究表明72h內(nèi)行LC對ABP是安全的，并且具有縮短總住院時間的優(yōu)勢；Facundo等人[30]研究表明在輕癥ABP消退7天后進行LC的患者，其復發(fā)膽道事件和并發(fā)癥的發(fā)生率較低。因此，目前大多數(shù)的國內(nèi)外文獻均建議輕癥ABP患者應在早期進行LC，可顯著降低因ABP及相關(guān)并發(fā)癥的復發(fā)再入院率等問題。但是在輕癥ABP患者當次發(fā)病住院期間具體如何把握手術(shù)時機，尚存在差異，臨床醫(yī)生應該根據(jù)患者病情嚴重程度、疾病進展的規(guī)律等多方面，為患者選擇最佳的手術(shù)時機，提高臨床療效、改善患者預后。

3.3.2 重癥ABP患者的手術(shù)指征、時機與方式

重癥膽源性胰腺炎（severe biliary acute pancreatitis,SABP）是重癥胰腺炎中最常見的類型，約占其發(fā)病總數(shù)的35%～60%左右[31]，SABP患者的膽管梗阻和(或)急性膽管炎的持續(xù)時間越長，胰腺及胰周壞死程度就愈嚴重，因此對于合并急性膽管炎及膽總管結(jié)石嵌頓的SABP患者來說，盡早解除膽道梗阻、控制膽道感染是阻止病情惡化以及治療的關(guān)鍵。對于伴有急性膽管炎和(或)膽總管嵌頓的BSAP患者應早期完成ERCP治療，對于不伴有急性膽管炎和(或)膽總管嵌頓的BSAP患者來說，其早期全身炎癥反應和后期胰腺局部并發(fā)癥這兩個“死亡高峰”期是臨床治療的重點和難點，尤其是發(fā)病到2周內(nèi)，患者多合并器官功能障礙，病情兇險，此時多需液體復蘇、營養(yǎng)支持、機械通氣、血液凈化等以ICU為主體的多學科救治。對于感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN），既往認為一經(jīng)診斷后應立即給予外科干預，但積極的外科手術(shù)干預并未改善患者的預后。隨著對IPN發(fā)病機制的深入研究以及微創(chuàng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)干預由以往的絕對適應癥轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬m應癥，IPN的外科干預方式也由以往的開放手術(shù)為主體轉(zhuǎn)向現(xiàn)在的以微創(chuàng)為主導，模式亦從一次性處理向進階式“step-up approach”轉(zhuǎn)變，即首先進行經(jīng)皮或消化道穿刺引流，若引流效果不佳，則升級為內(nèi)鏡或腹腔鏡視頻輔助壞死組織清除術(shù)，若病情仍未緩解，則采用開放性胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)[32]。2020年AGA[23]胰腺壞死管理臨床實踐更新亦表明首選微創(chuàng)手術(shù)方法來清創(chuàng)急性壞死性胰腺炎，而不是開放手術(shù)壞死組織切除術(shù)。此外，IPN的手術(shù)時機也是決定SABP患者預后的一項重要因素。既往認為IPN的手術(shù)時機應盡早盡快，但研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)病人的病死率可達＞50%，而延遲手術(shù)可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[33]。因此，近年來IPN的手術(shù)時機提倡延期原則，國內(nèi)外指南亦明確指出應延遲至發(fā)病4周后再進行手術(shù)干預[34]。延期手術(shù)可避開SABP患者的第一個“死亡高峰”即全身炎癥反應期，還可待胰腺壞死灶充分液化后再手術(shù)，此時不僅易區(qū)分胰腺壞死組織界線，保證手術(shù)一次性清創(chuàng)徹底，還可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，使得外科手術(shù)效果更加理想。然而，對于胰腺壞死面積較大的患者，病情進展迅速、治療窗較短，單純強調(diào)延期手術(shù)易錯過最佳手術(shù)時機，故對病情嚴重且復雜的患者應當果斷確定手術(shù)時機，不可機械套用指南。

對于合并膽囊結(jié)石的SABP患者，中國急性胰腺炎診治指南（2021）[9]建議應在發(fā)病后1～3個月內(nèi)盡早切除膽囊，具體何時行LC仍需大樣本、多中心的隨機對照試驗來進一步明確。最新的一項多中心前瞻性隊列研究[35]表明在沒有胰周積液的情況下，壞死性膽源性胰腺炎行LC的最佳時機是出院后8周內(nèi)。

4 小結(jié)

綜上，隨著對ABP的病理生理學發(fā)病機制的深入研究以及內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟與廣泛應用，ABP患者的治療策略逐漸變得個體化、多樣化、微創(chuàng)化。因此，在診斷明確的基礎(chǔ)上，如何把握內(nèi)鏡和外科治療的指征、時機是治療ABP患者的關(guān)鍵之處。對于單純性輕癥ABP患者，建議于當次發(fā)病住院期間盡早行LC以預防ABP復發(fā)；對于胰腺壞死合并感染的重癥ABP患者，首選“Step-up”干預策略，手術(shù)時機延遲至發(fā)病4周后；合并膽囊結(jié)石的重癥ABP患者，建議在發(fā)病后1～3個月內(nèi)完成膽囊切除術(shù)；對于早期合并急性膽管炎或膽管嵌頓的ABP患者，無論病情輕重，均應早期行消化道內(nèi)鏡治療以解除膽道梗阻、緩解癥狀、防止病情進展。然而，不論是消化道內(nèi)鏡治療亦或是外科手術(shù)干預，臨床醫(yī)生應在基于國內(nèi)外指南與共識的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況以及遵循個體化的治療原則，為ABP患者制定出最佳的治療策略，以獲得利益最大化。