賴嘉文，高衛(wèi)萍

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和（或）瞼脂分泌的質(zhì)或量改變?yōu)橹饕卣?，臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致干眼的主要原因[1]。研究[2-3]表明，目前干眼患者中瞼板腺異常的比例高達(dá)65%，嚴(yán)重影響了患者的視覺質(zhì)量，更甚可致盲，給患者的生活帶來了極大的困擾。中醫(yī)學(xué)在治療MGD型干眼的過程中，不僅療效顯著且毒副作用較少。本文通過查閱近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)MGD型干眼的病因病機(jī)、中醫(yī)證型及辨證論治進(jìn)行如下綜述。

1 病因病機(jī)

MGD 型干眼可歸屬于《審視瑤函》[4]中描述“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏蒙”的“白澀癥”范疇，亦類似于《證治準(zhǔn)繩》[5]中記載“目自覺干澀不爽利，而視物昏花也”的“干澀昏花”之名。其臨床表現(xiàn)多樣，常見雙眼干澀感、異物感、燒灼感、畏光、疼痛、紅癢、視物模糊、視物疲勞等。眼部檢查可見瞼緣充血、增厚、角化，瞼緣后層毛細(xì)血管擴(kuò)張，瞼板腺開口脂栓阻塞，擠壓見顆粒樣或牙膏樣分泌物。

臨床研究[6-8]發(fā)現(xiàn)MGD型干眼在病因病機(jī)上既有干眼的共性，又有自身的特點(diǎn)：（1）營養(yǎng)過剩、恣食肥甘厚膩，脾胃功能受損，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或肝氣郁結(jié)，克乘脾土，脾虛氣弱，運(yùn)化失常，精氣不能上輸；脾腎陽虛可致水濕不化，濕濁阻滯于胞瞼，致瞼板腺分泌物異?；蛳倏诙氯?，目失所養(yǎng)。（2）生活及工作習(xí)慣的改變，長時(shí)間使用電子產(chǎn)品，“久視傷血”[9]，肝血虧耗，淚液生化不足；久坐少動(dòng)，加之熬夜，則氣血運(yùn)行失暢，胞瞼內(nèi)瞼板腺疏泄功能障礙，目失所養(yǎng)[10-11]。（3）也有研究[12-13]表明，隨著年齡增長的過程中，一方面可因久病或年老體衰致肝腎虧虛，水液不能上承，眼目失養(yǎng)，或陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，灼燒津液，陰液不足以涵養(yǎng)雙目；另一方面也可因瞼板腺腺體逐漸變細(xì)、萎縮，加速了瞼板腺開口的角化，瞼板腺分泌疏泄障礙，目失所養(yǎng)。

2 證型分析

目前針對(duì)該病的辨證分型，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)本病的辨證分型進(jìn)行了探索，大致歸納為如下。徐東等[13]通過統(tǒng)計(jì)學(xué)聚類分析方法結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)，將MGD 患者分為脾胃濕熱證、脾腎陰虛證、脾胃氣虛證等證型，并指出本病以脾胃濕熱證最多見。黎佳敏[14]對(duì)MGD 型干眼進(jìn)行辨證分型研究后發(fā)現(xiàn)，本病屬脾胃濕熱證最多（占比48.39%），肝經(jīng)郁熱證其次（占比29.3%），再則為肝腎陰虛證（占比16.13%）。張明明等[15]對(duì)中老年MGD 病人應(yīng)用隱結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行證型分析后發(fā)現(xiàn)，中老年MGD 以肝腎陰虛（或陰虛內(nèi)熱）、陰虛濕熱、脾陽虛等3 個(gè)證型為主。楊悅等[16]通過對(duì)MGD 患者中醫(yī)證候的分析表明，本病常見證型為脾氣虛弱、濕熱蘊(yùn)脾、脾胃濕熱、肝火上炎、氣血兩虛、濕困脾胃、風(fēng)熱外襲證等。其中，該病最重要的證型可能為脾氣虛弱證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證。王晶等[17]總結(jié)謝學(xué)軍中西醫(yī)治療MGD 型干眼經(jīng)驗(yàn)，將本病分為肝郁脾虛、脾虛肺熱證等證型。由上述文獻(xiàn)可以看出，MGD 臨床常見證型為脾胃濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、陰虛燥熱證、肝血不足證。

2.1 脾胃濕熱證

《靈樞·大惑論》[18]曰：“精之窠為眼，骨之精為瞳子……血之精為絡(luò)……肌肉之精為約束……”。眼之約束為眼瞼，五輪學(xué)說認(rèn)為由脾管轄。瞼板腺位于眼瞼內(nèi)，故亦歸屬于五輪中的肉輪，內(nèi)應(yīng)于脾，脾胃相表里，與脾胃關(guān)系密切。脾胃功能受損，津液輸布失常，濕熱蘊(yùn)結(jié)于胞瞼，則可引起瞼板腺分泌旺盛，同時(shí)濕邪易阻滯氣機(jī)，氣滯則瞼板腺開口阻塞，從而誘發(fā)本病。因此此證型多表現(xiàn)為雙眼干澀隱痛，灼熱感，白睛稍有赤脈，瞼緣紅赤，眥部泡沫樣眼眵等；并伴有口黏或口臭，便秘不爽，溲赤而短；舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

2.2 肝郁脾虛證

中醫(yī)學(xué)[19]認(rèn)為，淚為肝液，肝主疏泄，胞瞼在五輪學(xué)說屬肉輪，由脾胃所主，脾主運(yùn)化，如肝氣郁結(jié)，木旺乘土則脾失健運(yùn)。脾虛則精氣不能上輸，胞瞼肌肉失于約束，瞼板腺分泌減少；肝氣條達(dá)則瞼板腺管道排泄通暢，肝郁則瞼板腺分泌排泄不暢，肝脾失調(diào)使瞼板腺分泌減少，排泄不暢，久之則堵塞胞瞼內(nèi)的瞼板腺導(dǎo)管開口。故該證型除雙眼干澀不爽外，還可見眼脹，眼瞼頻眨，胞瞼重墜，不耐久視；伴有失眠，焦慮，納差等癥狀；舌淡紅，舌體胖大邊有齒痕，苔滑膩，脈弦。

2.3 肝腎陰虛證

肝主目，淚為肝之液，腎為水臟，主津液，潤養(yǎng)目珠；肝腎陰液虧虛，瞼板腺腺體失于滋養(yǎng)而漸變細(xì)萎縮，瞼板腺分泌減少，進(jìn)一步誘發(fā)干眼。故眾多醫(yī)家[21-22]認(rèn)為本病的發(fā)生多以肝腎陰虛為本，表現(xiàn)為雙眼干澀，異物感，白睛微紅，視物欠佳，久視則諸癥加重；伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜寐多夢(mèng)等；舌紅少苔，脈細(xì)。

2.4 陰虛燥熱證

陰虛而不能制陽，虛火上炎，灼燒雙目，侵及胞瞼，瞼板腺閉塞，分泌減少[16]，津液不足以濡養(yǎng)雙目，則引發(fā)雙目干澀，羞明畏光，灼熱刺痛，白睛赤脈，胞瞼紅等眼部不適癥狀；并伴有口燥咽干，乏力，失眠，五心煩熱等癥狀；舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或濡。

2.5 肝血不足證

現(xiàn)有研究[22-23]表明，瞼板腺亦歸屬中醫(yī)玄府，依賴于臟腑氣、血、津液的調(diào)節(jié)和滋養(yǎng)，且升降出入于目而其發(fā)揮作用。肝開竅于目，主藏血，肝血充足，既能潤養(yǎng)雙目，又能化生和濡養(yǎng)肝氣，若肝血耗損，則肝氣化生不足，玄府閉塞，瞼板腺疏泄不及，排泄不暢，陰液不足無以滋養(yǎng)雙目，雙目干澀，引發(fā)干眼。因而此證型多表現(xiàn)為雙目干澀，視物疲勞，視力減退，目癢時(shí)作，眉骨酸痛；伴頭暈，倦怠，面白無華等；舌淡苔白，脈弦細(xì)弱。

3 辨證論治

3.1 脾胃濕熱證

陶榮三[24]通過具有清除脾胃濕熱兼化痰功效的黃連溫膽湯內(nèi)服治療MGD 型干眼的患者有效，安全性也較高。王振華[25]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：本病患者多證屬于“脾胃濕熱”，予三仁湯加減內(nèi)服，聯(lián)合瞼板腺按摩，臨床療效良好，能明顯改善瞼板腺功能，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。李怡琛[26]通過平行對(duì)照加載設(shè)計(jì)，進(jìn)行臨床試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，采用金梔清目方內(nèi)服治療脾胃濕熱證的患者，可明顯改善其淚膜破裂時(shí)間（tear film breakup time，BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer Ⅰtest，SⅠT）結(jié)果及角膜熒光素染色評(píng)分。白旭東等[7]還發(fā)現(xiàn)，通過具有清除脾胃濕熱功效的中藥如黃連、黃芩、土茯苓、苦參、連翹等組方，進(jìn)行外用熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩，可提高臨床治療的總有效率。

3.2 肝郁脾虛證

史薇等[19]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于辨證為肝郁脾虛證的MGD 型干眼患者，通過加減逍遙散方離子導(dǎo)入治療，相比僅采用瞼部熱敷、按摩、人工淚液及抗生素滴眼常規(guī)治療，可提高臨床總有效率，尤其在改善BUT 及SⅠT 值這2 方面療效較好。王晶等[17]通過總結(jié)謝學(xué)軍治療MGD 型干眼肝郁脾虛證的經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，此類患者眼部檢查可見淚膜不穩(wěn)定，瞼緣增厚，瞼板腺開口有白色角質(zhì)蛋白阻塞而凸起變形，擠壓見顆粒樣或牙膏樣分泌物，此屬氣郁體質(zhì)，應(yīng)從肝脾論治，方用柴芍六君子湯加減治療，臨床療效顯著。

3.3 肝腎陰虛證

邰鵬超[20]通過治療31 例MGD 型干眼患者后發(fā)現(xiàn)，口服具有“滋補(bǔ)肝腎”功效的杞菊地黃丸治療本病，可起到較好的標(biāo)本兼治；如配合聚乙二醇外用點(diǎn)眼，不僅能夠降低主觀癥狀評(píng)分，同時(shí)還可有效延長BUT 及SⅠT 浸潤長度。鄭瑪麗等[21]通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后認(rèn)為，本病的病機(jī)也以“肝腎陰虛”為主，相比僅采用單純瞼板腺按摩，運(yùn)用杞菊地黃湯內(nèi)服聯(lián)合瞼板腺按摩，可有效提高瞼板腺功能，改善分泌物性狀，提高淚膜脂質(zhì)層穩(wěn)定性，從而緩解患者的臨床癥狀。

3.4 陰虛燥熱證

閔祥玉等[27]運(yùn)用自擬方藥二冬玉竹湯治療中青年MGD型干眼，其總有效率達(dá)85.1%。周懿燕[28]認(rèn)為中青年MGD 型干眼的病機(jī)與“陰虛燥熱”密切相關(guān)，為此予以具有補(bǔ)陰清熱、清肝明目、生津潤燥功效的自擬清肝明目湯內(nèi)服，療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，且復(fù)發(fā)率也可降低。楊雪艷等[29]通過探討參麥潤目組方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療該病的臨床效果，發(fā)現(xiàn)總有效率為94.9%，并且該治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法療效基本等同，安全并且有效，但更為便捷、經(jīng)濟(jì)。

3.5 肝血不足證

李小化[30]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)肝血暗耗導(dǎo)致的MGD 型干眼患者，運(yùn)用自擬“潤目湯”（枸杞子、菊花、大棗）泡茶加熏洗眼部，臨床療效良好，且易于服用及操作。周昆尚[9]通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用口服經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)血通絡(luò)潤目湯治療本病，能明確改善患者瞼板腺功能、主觀癥狀，促進(jìn)淚液分泌，延長BUT，療效優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉滴眼液治療。陳水齡等[31]通過總結(jié)亢澤峰辨治干眼的思路后認(rèn)為，MGD 型干眼患者，以肝血不足、目睛失養(yǎng)者為多，用其專方養(yǎng)血潤目湯辨證加減口服治療，并且定期行瞼板腺按摩，其臨床療效顯著。

4 小結(jié)

臨床上主要從脾胃濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、陰虛燥熱證、肝血不足證等進(jìn)行辨證治療MGD 型干眼，通過扶正祛邪以逐步恢復(fù)眼的正常生理功能，改善瞼板腺功能，并且也可有效改善干眼患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，從而獲得顯著療效。另一方面，現(xiàn)有臨床研究[6]也指出，因營養(yǎng)過剩、恣食肥甘油膩等不良飲食習(xí)慣，MGD 型干眼患者大多合并有脾胃功能的損傷，更是有實(shí)驗(yàn)研究[32-33]證實(shí)高脂飲食可能是干眼的潛在因素，血脂相關(guān)參數(shù)與MGD 的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，故中醫(yī)藥治療本病應(yīng)多兼顧脾胃功能的調(diào)理并同時(shí)改善飲食習(xí)慣，以減低干眼的復(fù)發(fā)率。但目前關(guān)于MGD 型干眼的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏大樣本研究，且目前針對(duì)該疾病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，仍處于較淺的階段。因而，如何更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)本病的病因病機(jī)，如何讓中醫(yī)辨證分型更好地與時(shí)俱進(jìn)，有待日后進(jìn)一步研究。希望今后能夠推進(jìn)這些方面的科研工作，并且早日形成更加規(guī)范的診治方案，從而進(jìn)一步更好地發(fā)揮中醫(yī)治療干眼的特色及優(yōu)勢(shì)。