劉 月，吳興全，楚云杰

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021 ）

老年糖尿病前期主要體現(xiàn)在老年人血糖異常，在血糖正常與升高之間，但未達到糖尿病的血糖標(biāo)準(zhǔn)值，若未提前干預(yù)及控制可逐步發(fā)展為老年2型糖尿病[1]。受社會老齡化加劇、生活環(huán)境影響，老年人在飲食方面無節(jié)制，本身老年人的脾胃已經(jīng)開始弱化，長此以往會導(dǎo)致老年糖尿病前期人群逐漸增多[2]。目前，老年人群糖尿病前期患病率45%～48%[3]，病死率也在逐漸升高，極大影響著老年人的生活、生存。因此，要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早控制，及時預(yù)防和干預(yù)才能避免該病的進一步發(fā)展，如若置之不理則會發(fā)展為糖尿病。“一氣周流”理論認(rèn)為，中氣是脾主升，胃主降，升降之權(quán)，為陰陽之交，而“脾癉”是中氣運行不暢[4]，則脾不能升而胃不能降，故從中氣升降角度入手，基于“一氣周流”理論探討老年糖尿病前期病機及辨治，為臨床干預(yù)老年糖尿病早期提供新思路、新方法，以供廣大同仁參考。

1 一氣周流的概念

黃元御于清代撰寫《四圣心源》，認(rèn)為人體的生命活動是需要氣來維持的，氣離不開脾胃的水谷精氣，脾胃的運化功能與氣的生成緊密相關(guān)。《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入無器不有”。由此可知，氣的運行周轉(zhuǎn)方式與周邊事物的發(fā)展變化息息相關(guān)?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍也”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾者土也，治中央……脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地”，明確強調(diào)了脾胃在人體中具有一定的重要性[5]。黃元御在《四圣心源》的卷一“天人解”中提出“中氣者，陰陽升降之樞紐[6]，所謂土也”，一氣斡旋的中氣調(diào)節(jié)陽降為陰，陰升為陽，一氣周流，周而復(fù)始，以中氣脾胃為要，注重調(diào)暢氣機輪轉(zhuǎn)氣化方式，“肝隨脾升，膽隨胃降”[6]，脾土左升，胃氣右降，隨之為肝氣和腎水上升，膽氣和心火下降[7]。黃元御從人體氣機入手，統(tǒng)籌全局，表現(xiàn)了其獨特的理論框架，為中醫(yī)干預(yù)控制老年糖尿病早期的臨床治療，提供新思路、新依據(jù)。

2 中醫(yī)對糖尿病前期的認(rèn)識

2.1 病名

古代醫(yī)學(xué)并未詳細(xì)描述過糖尿病前期的內(nèi)容，只是將其劃為“脾癉”范疇內(nèi)。最早出現(xiàn)在《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉?！北硎隽似D病名的由來以及口甜的癥狀。同時《素問·奇病論篇》中也提出：“治之以蘭，除陳氣也”的治療方法。《圣濟總錄》對脾癉的記載：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉”[8]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)家呂仁和、吳春等均認(rèn)為，脾癉是屬于消渴病發(fā)展的初期，也就是現(xiàn)代所表述的糖尿病早期。

2.2 病因

2.2.1 先天不足 無論是先天不足還是后天失養(yǎng)，均會使脾胃弱化，導(dǎo)致中焦脾胃消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、運送的異常，繼而影響脾胃腐熟水谷[9]，停于中焦，內(nèi)積濕熱，聚濕成痰，痰濕內(nèi)蘊發(fā)為脾癉。老年患者氣不足，大多為虛證[10]，更容易形成糖尿病前期。王碧瑩[11]認(rèn)為，臨床上形成脾癉的病因是先天腎經(jīng)不足所致。

2.2.2 飲食不節(jié) “夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內(nèi)熱而中滿，表明陽氣盛矣，故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也，名曰脾癉”[8]。表明飲食不節(jié)制，過度飲食肥甘厚味，熱蒸中焦，脾失運化功能，濕熱上溢，口內(nèi)具有甜膩之異常感覺，發(fā)為脾癉?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為，老年糖尿病早期的病因依舊為飲食問題，控制飲食是預(yù)防糖尿病的有效手段。

2.2.3 情志異常 情緒異常主要考慮肝的疏泄條達問題，“木以發(fā)達為性……故郁怒而克脾土”，長期的思慮、憂愁惱怒、精神緊張則會克制脾胃運化，可致情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁則化熱，熱久傷津，最終導(dǎo)致脾癉的生成[12]。

2.3 病機

2.3.1 脾虛 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！庇纱说弥⑽腹δ艿奶摀p是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因。脾氣虧虛，運化失常，痰濕內(nèi)停，導(dǎo)致脾癉的形成，老年人的脾胃虛損更加明顯，遂較中青年更容易形成脾癉。研究[13-14]指出，糖尿病前期的發(fā)病主要是脾虛的問題。研究[15-16]認(rèn)為，糖尿病前期的病位在脾。岳亞鵬等[17]以脾虛為核心病機，將肝脾肺三臟傳變分為肝郁脾虛和脾肺兩虛。由此可知，脾虛是眾醫(yī)家公認(rèn)的糖尿病前期的首要病機。

2.3.2 肝郁 肝郁則木乘土，肝失疏泄，無以助脾之升散，使脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失常，郁而化熱，生成脾癉。吳春[18]將肝氣郁結(jié)和肝郁脾虛歸為脾癉發(fā)病的原因。蘆少敏等[19]表明，肝郁脾虛是脾癉的主要病機，或肝郁為重，或脾虛更甚，或二者皆重。

2.3.3 痰濕 痰濕與脾虛相互影響，脾功能減退，水濕停聚于腹，故脾虛之后痰濕內(nèi)生。老年人表現(xiàn)出形體肥胖、食欲下降、腹脹、疲乏無力、苔膩等痰濕內(nèi)聚證候，楊晨等[20]認(rèn)為，痰濕是糖尿病前期關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且應(yīng)重視肥胖這一中心要素。

2.3.4 腎氣虧虛 《內(nèi)經(jīng)》：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”，隨著年齡增長，老年人腎臟衰竭，腎氣虧損，而肝腎同源，肝失條達，導(dǎo)致脾失運化，肝脾腎三臟皆衰。張發(fā)榮[21]認(rèn)為，老年糖尿病前期的病機是腎氣虧虛、陰陽失調(diào)。

3 辨證論治

3.1 重脾胃，主升降

老年糖尿病前期之病，首先重視脾胃，《四圣心源》[6]天人解篇：“……是謂中氣，中者，土也。土分戊己……戊土為胃，己土為脾……”脾為己土，太陰而主升；胃為戊土，陽明而主降?！拔钢魇苁ⅲ⒅飨?，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，脾胃主運化受納、主升清降濁，脾胃可使機體自身形成一個循環(huán)，在吸收水谷物質(zhì)后，經(jīng)過脾胃的運化生成精微物質(zhì)，再將這些精微物質(zhì)產(chǎn)生的營養(yǎng)輸送到四肢百骸，滋養(yǎng)臟腑氣血經(jīng)絡(luò)，故脾胃是臟腑氣血之源、氣機升降的關(guān)鍵[22]。脾胃升降如常，隨之肝氣和腎水上升，膽氣和心火下降，陰陽平衡，其他臟腑亦運行順暢，氣血旺盛，故邪氣不能犯。《四圣心源》未對糖尿病前期提出具體方藥，但根據(jù)卷四勞傷解示：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓。”此為黃芽湯，人參、甘草、茯苓、干姜，此方是四維根本。陳文才[23]將58例患者分為生活干預(yù)基礎(chǔ)上配加味六君子湯和采取單純干預(yù)生活方式做對照，兩組均有效，但加味六君子療效更顯著。其中的人參、茯苓、干姜與黃芽湯中的藥物均有相同，陳文才從健脾補中氣入手診治。方朝暉等[24]通過健脾運氣的方法選取四君子湯、參苓白術(shù)散加減治療糖尿病前期。可見，現(xiàn)代醫(yī)家在治療糖尿病前期方面多選擇從脾胃入手。

3.2 疏肝郁，調(diào)情志

“肝隨脾升，膽隨胃降”，則肝主疏泄失調(diào)，即可導(dǎo)致氣機運轉(zhuǎn)不調(diào)，血及津液循環(huán)受阻，隨之脾胃升降失調(diào)，氣血津液無法通達四方，則生成脾癉。仝小林院士認(rèn)為，糖尿病前期的主要病機為肝氣郁滯，導(dǎo)致氣之升降紊亂，肝之疏瀉功能失常，致使體內(nèi)氣血津液輸布異常。肝氣血不能調(diào)達，導(dǎo)致氣血瘀滯，先情志郁結(jié)，使血行障礙，造成瘀血?！鹅`樞·五變》曰：“……怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！北砻髑橹疽蛩貙Ω蔚氖栊构δ芷鹬匾饔?，情志異常可導(dǎo)致肝郁氣結(jié)、氣血瘀滯，日久傷肝導(dǎo)致脾癉。《四圣心源》雜病解消渴根原記載：若肝郁不能疏泄，為使其恢復(fù)功能，加桂枝。倪炎炎等[25]認(rèn)為，脾癉主要與肝郁息息相關(guān)，選用柴胡疏肝散行氣、解郁、疏肝。黃程程等[26]辨證糖尿病前期的病機是肝郁，選擇逍遙散加減疏肝解郁，也達到不錯的效果。

3.3 逐痰飲，散瘀血

《素問·至真要大論》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾屬土，與六氣中的濕同屬一類，故土主濕，脾也主濕。若脾胃運化功能正常，可使機體避免濕邪的困擾[27]；若飲食肥甘厚味，不節(jié)制，脾胃消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、運送失常，無法腐熟水谷精微則氣機逆亂，升降受阻[28]，濕邪困滯，氣血津液不能正常營養(yǎng)全身，產(chǎn)生痰飲、水濕等代謝產(chǎn)物[29]。李中梓稱“脾為生痰之源”，清代唐容川認(rèn)為“有痰必有瘀，有瘀必有痰”。痰和瘀均為中醫(yī)的病理因素，是相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。痰飲為有形之邪，因脾虛導(dǎo)致肺氣不降，阻滯氣機，氣不化水，上郁為痰；腎陽虛導(dǎo)致水液蒸化失常，水不化氣，下積為引；又因痰性黏滯，易阻滯氣機，阻礙血行，血運不暢，瘀血內(nèi)生；脾氣統(tǒng)攝不足時，血溢于脈外，氣化失宣，停積體內(nèi)則成瘀血。而痰飲、瘀血形成后困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，氣血津液輸布失常，水谷精微郁積脾中、壅塞脾土發(fā)為脾癉。楊渤等[30]認(rèn)為，痰濕、痰瘀互結(jié)貫穿糖尿病早期病機的始終，故用二陳湯合桃紅四物湯加減化痰祛瘀，取得較好療效。張福利[31]認(rèn)為，老年糖尿病前期患者體質(zhì)屬于氣虛類型，其易生熱、成濕、生痰，出現(xiàn)瘀滯，服用補氣藥物可使氣化有力，祛除痰瘀濕熱。金小洣等[32]將脾癉的病機主要歸于痰濕作祟，選用丹七湯降糖祛濕。

4 小結(jié)

當(dāng)今社會老年糖尿病患者的患病率逐年增長，且無明顯癥狀，老年糖尿病是可以預(yù)防的，要在老年糖尿病前期做好干預(yù)方案，控制病情的發(fā)展，減少老年糖尿病的發(fā)病，節(jié)省社會醫(yī)療資源[33]?！耙粴庵芰鳌崩碚摫硎荆梭w以脾胃為核心，形成一種圓運動周期運轉(zhuǎn)模式，滋養(yǎng)和強化身體各個臟腑功能，通過“一氣周流”的理論分析老年糖尿病前期的辨證，為更好地研究飲食及運動指導(dǎo)配合推拿干預(yù)方案做鋪墊。