廖旺 劉重旭 羅皓雨 楊少青

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510250

神經(jīng)內(nèi)科作為醫(yī)學領域的熱點和難點學科，主要建立在晦澀的神經(jīng)解剖學、神經(jīng)生理學、神經(jīng)病理學、神經(jīng)生化學等基礎上，同時兼?zhèn)淇床灰娒恢?、?nèi)容繁多、解剖復雜、理論深奧、難以理解容易忘記的特點［1］。因此需帶教老師反復臨床實踐教導才能使學生真正掌握，但在忙碌的臨床工作中教學時間比較緊張，這進一步要求帶教老師要使用好的教學方法培養(yǎng)。

基于病例教學法（case-based learning，CBL）主要是以病例為基礎的學習、教育模式，是一種嶄新的教育理念。它是以病例為中心、問題為先導、學員為主導，通過學員獨立對問題所涉及知識的查閱、結合病例獨自思考，而后教師在此基礎上進行適當引導，共同完成一個完整的教學和學習過程［2］。其逐漸在各行各業(yè)被學習、接納和廣泛應用。陷阱教學法（excavation teaching method，ETM）是基于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的共性問題，根據(jù)學生的認知特點，主動設置一些陷阱，再促使學生清除這些陷阱［3］。筆者嘗試將以上兩種教學模式有機結合，并靈活應用于神經(jīng)內(nèi)科的教學之中，以此構建一種新型且高效的教學模式，其能極大程度地激發(fā)學生的學習興趣和潛能，為神經(jīng)內(nèi)科學的發(fā)展灌注新的蓬勃生機。

CBL與MET的介紹

CBL又叫案例教學法，是PBL教學法的延伸，其要點在于以具體病例或案例為起點，以問題為導向，讓學生在學習的過程中發(fā)揮主體作用，教師則加以輔導、引導并適當主導，在充分保證以及調(diào)動學生主觀能動性的前提下達到教學目標［4］。其優(yōu)點是能通過充分自我鍛煉加強學生的臨床思維，激發(fā)學生的潛能，提高臨床實踐中解決問題的能力，并且使學生養(yǎng)成獨立學習、研究、創(chuàng)新的能力［5］。郭俊彪等［6］將此法與慕課結合并運用于骨傷科手術教學中，取得良好的教學效果。結合以上情況不難發(fā)現(xiàn)該教學法能調(diào)動學習興趣將被動學習轉(zhuǎn)為主動學習，提升辯證思維能力，讓學生獲益良多。

ETM是源自學生對疾病的認知程度、心理特點及疾病的主要特征而進行設計的教學方法。特別是針對需要鑒別的疾病，教師在教學過程中根據(jù)疾病特征故意設計“陷阱”，讓學生“中招”，然后幫助學生通過查閱相關文獻跨越障礙，以提高對該疾病的診斷和鑒別診斷的能力，減低誤診、漏診的風險［7］。讓學生從“掉入陷阱”到“爬出陷阱”最后“了解陷阱”。ETM能夠有效加深學生對疾病相關鑒別診斷的認知，有利于進一步開展神經(jīng)系統(tǒng)相關疾病的教學活動，提高了疾病學習的內(nèi)在聯(lián)系性、差異性、整體性。雖然此法既往應用面偏窄，且有一定爭議性，也未在醫(yī)學教學中正式使用。但在實際中無處不在，無論是教學活動還是學術交流都暗含此法，尤其是病例討論中，基本上采用的都是制造“陷阱”“煙霧彈”“挖坑”等途徑，以此提高低年資醫(yī)師和醫(yī)學生的對此疾病的診斷及其鑒別診斷的能力。

兩種教學方法的結合在神經(jīng)內(nèi)科中的應用

神經(jīng)內(nèi)科有獨特的臨床專業(yè)知識、實踐技能知識體系，整體上具有嚴謹?shù)南到y(tǒng)性和復雜性，因其疾病復雜，診治過程頗具特異性（定向、定位、定性等），常被學生們抱怨難以理解。這也導致在神經(jīng)內(nèi)科見習和實習的臨床醫(yī)生，雖然前期有較為扎實的理論功底，在老師的引導下完成診斷感覺很簡單，但很難有效地利用所學知識，獨立地完成疾病的診斷［8］，因此我們迫切需要找到一種更有效的教學方法。CBL聯(lián)合MET的教學方法將自主學習、自由討論、踏入“陷阱”有機結合在一起，通過具體的案例不僅將能促進他們自主查閱相關資料進行學習，并且在組內(nèi)交流、學習、討論中完善疾病的整體觀。然后有意讓他們“落入陷阱”“走出陷阱”最后達到“了解陷阱”的目的，因自己在此疾病的類似疾病上犯過錯，所以能更加深刻理解此疾病的診斷及提高此疾病鑒別診斷的能力。當前在各大醫(yī)院仍然以CBL與PBL結合為主流，如Zhao等［9］在甲乳外科的臨床實踐教學中的運用。在學習使用的過程中仍然是將學習的重點放在疾病的整體學習上，而非一種“上當”的教學方法，這種方法從鑒別診斷的角度出發(fā)，使“上當”的人有一種“羞恥感”從而更積極地促進自主學習，提高學習的動力并加深疾病的內(nèi)在理解。當下廣泛的醫(yī)院采用的都是以往的聯(lián)合教學法，并取得總體上良好的教學效果，在關于疾病的鑒別診斷的方面略有缺陷。我們通過列舉1例以“頭暈1周”為主訴的案例，以此探討CBL聯(lián)合ETM的具體實施流程，情況如下。

1、病案的撰寫

病案是具有一定代表性的典型病案，需要根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科教學大綱的具體要求，結合教材和學生的基本情況，將臨床上的知識內(nèi)容由淺入深慢慢推進展現(xiàn)在學生眼前。病案內(nèi)容需要包含疾病的特征及其伴隨癥狀的仔細真實記錄，比如頭暈的部位、頭暈的發(fā)生形式、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，有無伴隨其他癥候、加重和減輕的因素，有無頭重腳輕、視物模糊、站立不穩(wěn)感，有無周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮或翻滾等情況。最后我們將學生以5～7人為一組，各組之間互不干擾，組內(nèi)互相交流、討論、研究此病案的全部問題，借此機會引導學生完成自己的定性、定位診斷。

2、問題的構建

首先問題的設計需要具有創(chuàng)造性、真實性、合理性特點。每個問題盡量都是開放性試題，無法原原本本在課本上找到答案，而是必須讓學生自主學習后，對疾病有了更深的認知層次才能得到答案。其次，問題也需要有層次性，比如從一種疾病到另一種相似的疾病的鑒別，從疾病的發(fā)生發(fā)展過程到最新的診療方案，無一不是一種擴大知識面、提高鑒別診斷能力的有效方法。帶著問題有的放矢地去尋找答案，才能更好地讓醫(yī)學生將書本上疾病的發(fā)病過程及特點與患者疾病的癥狀相互印證，提高對此疾病的感性認知。再者筆者也需要在診斷中挖坑引導學生走向不同的鑒別診斷，以此來提高疾病診斷的能力。比如根據(jù)頭暈癥狀，需要“探討頭暈發(fā)生的機制”，還可能需要去強化區(qū)分“原發(fā)性頭暈還是繼發(fā)性頭暈的鑒別要點”“頭暈還是眩暈”“接下來需要完成哪些檢查”等一系列問題，在團體中主動解決這些問題，不僅加深學生的基礎知識，更能促進學生建立一套獨立的臨床思維流程。這提高了學生的合作意識、創(chuàng)新及辨別的能力。只有當學生遇到難以獨立解決的問題時，老師才能指導及指正。

3、處理問題及“陷阱”反思

問題提出后，學生通過課本、專業(yè)相關書籍及相關數(shù)據(jù)庫的查閱，在組內(nèi)相互討論之后，自己闡釋對于問題的理解，從而達到自主學習、自主提升的要求。由于臨床教學時間緊張，要取得理想的教學效果，學生需要提前預習，查閱最新的文獻知識，才能在后續(xù)組內(nèi)討論時營造出積極的學習氣氛。當需要診斷的時候，帶教老師需要故意設置“陷阱”檢驗學生的學習掌握情況。比如頭暈伴有嘔吐，查體時可見眼震而且沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時，初步考慮為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。此時可以故意設置“陷阱”，提及患者近期有上呼吸道感染病史，聽力近期有下降，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)升高，將學生帶入梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎待排的“坑”中來，讓學生親身經(jīng)歷“掉入陷阱”“解決陷阱”“理解陷阱”的過程，才真正掌握此疾病的診斷及鑒別診斷。在帶教老師的引導下主動說出，學生就必須在腦海中將基礎知識和臨床進行篩選與再輸出，相當于進行了一次知識復現(xiàn)。長此以往能不知不覺地提高醫(yī)學生的認知水平。

4、總結

問題討論結束后，帶教老師需要對發(fā)言進行精煉的點評，對于學生不足和不懂得地方要及時指出，鼓勵學生盡量離開“舒適圈”、積極探索、拓展新的知識領域。最后我們從整體上總結疾病診斷流程及思路，進一步深化學生對疾病的認知程度，以此培養(yǎng)出高水平、高素質(zhì)的優(yōu)良醫(yī)學人才［10］。

綜上，兩種教學方式結合能構建以學習者為中心、老師為指導的新型教學模式，使神經(jīng)病學原本晦澀難懂又復雜異常的知識變得更加生動、具體、靈活。CBL聯(lián)合MET的新型教學法比以往的傳統(tǒng)教學更能調(diào)動學生學習積極性，使學生更有熱情地參與到學習當中，從書本中平面知識逐漸升級到對于疾病的整體把握，培養(yǎng)學生的思維全面性及視野開闊。因此CBL聯(lián)合MET的教學模式非常值得在神經(jīng)內(nèi)科的教學查房中應用與推廣。