胡榮蘭，魏莉娟

(奉新第二中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 宜春 330700)

疤痕子宮是由子宮破裂史、子宮穿孔史、剖宮產(chǎn)術(shù)等因素所致，其肌壁薄弱，增加妊娠和分娩風(fēng)險[1-2]。隨著“二孩”政策的開放，剖宮產(chǎn)率明顯增加，疤痕子宮再次妊娠比例也隨之增加。剖宮產(chǎn)雖能解決難產(chǎn)、高危妊娠等情況，但會增加感染、子宮破裂、產(chǎn)后出血等不良現(xiàn)象發(fā)生率。部分醫(yī)院為保障分娩順利，對于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦多傾向于再次剖宮產(chǎn)分娩，使部分有陰道分娩條件的產(chǎn)婦失去陰道分娩機(jī)會[3-4]。對于疤痕子宮產(chǎn)婦，只要把握好相應(yīng)的適應(yīng)證，陰道分娩也并非絕對不可。本文探討疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至12月在本院分娩的疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦與家屬愿意行陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠；子宮瘢痕愈合良好；宮內(nèi)妊娠；符合陰道分娩條件；胎兒生命體征平穩(wěn)；無妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎或雙胎；輔助生殖受孕；重要臟器器質(zhì)性病變者；入院前肌注或口服黃體酮；再次子宮損傷史；存在流產(chǎn)征兆者；存在妊娠合并癥。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集產(chǎn)婦資料，包括孕齡、年齡、產(chǎn)次、情緒狀況、胎兒體重、孕前體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)、子宮下段瘢痕厚度、宮縮情況、距上次剖宮產(chǎn)時間、陰道試產(chǎn)情況等。用Zun焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)評估產(chǎn)婦情緒[5]，有20個條目，每個條目1～4分，總粗分為20～80分，計算標(biāo)準(zhǔn)分，粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)，臨界值為50分，分值高于臨界值提示患者存在焦慮，即情緒狀況差。

1.3 觀察指標(biāo)

分析疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)情況

80例疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)成功67例(83.75%)，失敗13例(16.25%)。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，情緒狀況、孕前BMI、胎兒體重、子宮下段瘢痕厚度、宮縮情況、距上次剖宮產(chǎn)時間與疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗有關(guān)(P<0.05)；孕齡、年齡、產(chǎn)次與疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 影響疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析

多因素分析顯示，情緒較差、孕前BMI≥25kg/m2、胎兒體重≥3.5kg、子宮下段瘢痕厚度<0.4cm、宮縮乏力、距上次剖宮產(chǎn)時間<2年是影響疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的高危因素(P<0.05)。見表2～3。

表2 疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的影響因素變量賦值情況

表3 疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的多因素分析

3 討論

疤痕子宮再次妊娠時瘢痕部位可增加子宮、腹膜、附件、網(wǎng)膜等黏連風(fēng)險，甚至引起子宮自發(fā)破裂，危及母嬰生命安全[4-5]。行剖宮產(chǎn)時會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)一步增加瘢痕愈合不良、創(chuàng)口感染等發(fā)生率[6-7]。陰道分娩過程中子宮規(guī)律性收縮，可鍛煉胎兒肺部，利于其出生后建立呼吸，促進(jìn)胎肺成熟，還能加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮，促進(jìn)惡露排出，利于子宮復(fù)原，減少產(chǎn)后出血[8-9]。掌握疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)相關(guān)因素，對于臨床合理選擇分娩方式至關(guān)重要。

本文結(jié)果顯示，情緒較差、孕前BMI≥25kg/m2、胎兒體重≥3.5kg、子宮下段瘢痕厚度<0.4cm、宮縮乏力、距上次剖宮產(chǎn)時間<2年是影響疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的高危因素。分析原因在于：(1)情緒較差。存在情緒障礙的產(chǎn)婦在分娩過程中易出現(xiàn)精神渙散、用力不足、過度緊張等，引起宮縮不均勻、延長產(chǎn)程等，提高子宮破裂風(fēng)險；部分情緒較差者甚至?xí)钟|陰道分娩，增加胎兒缺氧等不良情況發(fā)生，最終造成陰道試產(chǎn)失敗[10-11]。(2)孕前BMI≥25kg/m2。肥胖者盆底脂肪層相對較厚，陰道試產(chǎn)時宮口擴(kuò)張速度較慢，還可能會影響胎兒娩出、胎頭下降，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險；同時此類產(chǎn)婦多合并糖脂代謝紊亂，胎兒長期處于此類環(huán)境會增加體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)的合成量，體型偏大，可能會滯留宮內(nèi)，誘發(fā)新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫等，增加陰道試產(chǎn)失敗幾率[12-13]。(3)胎兒體重≥3.5kg。胎兒體重過大會增加頭盆不稱、產(chǎn)程延長、額異常胎兒等異常情況發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗。(4)子宮下段瘢痕厚度<0.4cm。子宮下段瘢痕肌肉主要由結(jié)締組織構(gòu)成，柔韌性較差，瘢痕張力在分娩時會隨著宮內(nèi)壓升高而增加，瘢痕厚度薄者抗張力性較差，容易出現(xiàn)子宮破裂，致使陰道試產(chǎn)失敗[14]。(5)宮縮乏力。存在宮縮乏力產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)時，會延長產(chǎn)程，增加胎兒宮內(nèi)窘迫等發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗[15]。(6)距上次剖宮產(chǎn)時間<2年。距離上次剖宮產(chǎn)時間長者組織再塑和子宮切口瘢痕修復(fù)更好，瘢痕軟化更充分，子宮具備良好的宮縮節(jié)律與彈性，有助于陰道分娩。而離上次剖宮產(chǎn)時間短者子宮瘢痕肌肉柔韌性較差，分娩過程時瘢痕部位易發(fā)生破裂，影響陰道試產(chǎn)成功[16]。

針對上述危險因素，可實施以下幾點措施干預(yù)：(1)入院后按高危孕產(chǎn)婦實施孕期管理，檢查子宮下段瘢痕厚度、胎兒體重等，評估陰道分娩條件，對不愿行陰道試產(chǎn)者或有剖宮產(chǎn)指征者均選擇剖宮產(chǎn)分娩。(2)產(chǎn)前耐心與產(chǎn)婦溝通、交流，了解其對陰道試產(chǎn)的認(rèn)知、顧慮，給予針對性疏導(dǎo)，消除不良情緒，增強(qiáng)引導(dǎo)試產(chǎn)信心。(3)密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度，用按摩、音樂轉(zhuǎn)移注意力和調(diào)整呼吸等方式，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對宮縮痛、分娩的關(guān)注，適當(dāng)給予縮宮素，增強(qiáng)宮縮，若有異常情況發(fā)生，須及時調(diào)整縮宮素的滴度與濃度。(4)產(chǎn)時密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、胎心，一旦出現(xiàn)胎頭下降、宮口開大、羊水異常等，及時上報醫(yī)生處理。重點觀察子宮下段，早期識別子宮破裂要點：產(chǎn)婦表現(xiàn)腹痛難忍、煩躁不安、陰道少量出血、呼吸心率較快；子宮痙攣性或強(qiáng)直性強(qiáng)烈收縮等，一旦有先兆子宮破裂征象出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑實施對癥護(hù)理。

綜上所述，情緒較差、孕前BMI≥25kg/m2、胎兒體重≥3.5kg、子宮下段瘢痕厚度<0.4cm、宮縮乏力、距上次剖宮產(chǎn)時間<2年是影響疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的高危因素，臨床需加以重視。