張敏

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 洛陽 471000)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，又稱為慢性甲狀腺炎，病程較長，隨著疾病進展，多數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退(簡稱甲減)[1]。早期多有甲狀腺無痛性彌漫性腫大表現(xiàn)，可無明顯不適，主要以甲狀腺激素(TH)替代治療為主[2]。甲狀腺素鈉片具有起效慢、藥效持久、劑量易掌握等優(yōu)勢，是治療甲減的首選藥物，通過外源性補充TH，改善機體甲狀腺水平。HT合并甲減患者，單純給予甲狀腺素鈉片治療效果不夠理想[3]。補充硒元素對于甲狀腺疾病患者益處較多，硒酵母是常用補硒藥物，硒元素具有維持甲狀腺正常分泌的作用[4]。本研究探討甲狀腺素鈉片聯(lián)合硒酵母治療HT合并甲減的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年10月至2021年12月收治的HT合并甲減患者102例。納入標準：(1)經(jīng)相關診斷標準確診為HT合并甲減[5]；(2)已排除其他自身免疫性疾?。?3)本次研究征得患者同意。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)嚴重認知障礙，無法進行溝通；(3)合并惡性腫瘤；(4)對甲狀腺素鈉片與硒酵母有使用禁忌。將102例患者隨機分為對照組和聯(lián)合組各51例，對照組男23例，女28例；年齡21～58歲，平均(40.95±4.13)歲；病程7個月～8年，平均(4.03±0.75)年。聯(lián)合組男21例，女30例；年齡21～59歲，平均(41.36±4.25)歲；病程8個月～8年，平均(4.26±0.81)年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組入院后均給予包括飲食指導在內(nèi)的對癥治療，對照組采用左甲狀腺素鈉片(雷替斯，德國Berlin-Chemie AG，批準文號 H20160235，規(guī)格 50μg×50片)治療，具體用藥方法：起始劑量50μg/d，1次/d，治療3周后再增加50μg，維持治療3周；給藥后動態(tài)監(jiān)測患者血壓、心率變化，定期監(jiān)測TH水平，必要時暫緩加量或減少用量。

聯(lián)合組采用甲狀腺素鈉片與硒酵母(富?？?，蕪湖華信生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20052532，規(guī)格 100μg×30s)聯(lián)合治療，具體方法為：甲狀腺素鈉片用法同對照組，硒酵母100μg/次，1次/d，口服，持續(xù)用藥6周，定期檢測血硒，必要時減少或暫停用藥。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

顯效：臨床癥狀消失，甲狀腺腫及結節(jié)消退，甲狀腺功能恢復正常；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫及結節(jié)變小，甲狀腺功能好轉(zhuǎn)；無效：食欲減退、氣短乏力等癥狀、體征及血清TSH水平未改善，甚至加重[6]。

1.3.2甲狀腺功能

于治療前、治療后采集患者清晨靜脈血6mL，經(jīng)離心后取上層血清待測，采用免疫化學發(fā)光法檢測血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH水平。

1.3.3血硒水平及甲狀腺自身抗體水平

采用氫化物發(fā)生-原子吸收光譜測定血硒水平，采用免疫化學發(fā)光法檢測血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)水平。

1.3.4免疫功能

采用堿性磷酸酶染色法測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.3.5不良反應

觀察兩組治療期間心律失常、腹瀉等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組總有效率為98.04%，對照組86.27%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 甲狀腺功能

治療后，兩組FT3、FT4均升高，TSH下降(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組狀腺功能比較

2.3 血硒水平及甲狀腺自身抗體水平

治療后，兩組血硒水平均升高，TPO-Ab、TG-Ab下降(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血硒及甲狀腺自身抗體水平比較

2.4 免疫功能

治療后，兩組CD3+、CD8+均升高，CD4+、CD4+/CD8+均明顯下降(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組免疫功能比較

2.5 不良反應

治療期間，兩組均未見心律失常、腹瀉等不良反應發(fā)生。

3 討論

HT起病隱匿，通常只有出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，患者才會就診，此時多數(shù)患者甲狀腺組織已損傷，正常細胞減少，TH分泌減少，出現(xiàn)甲減[7]。甲減臨床表現(xiàn)畏寒乏力、心悸氣短等，嚴重可影響精神神經(jīng)系統(tǒng)，最終危及生命。臨床以甲狀腺制劑替代治療為主，其中甲狀腺素鈉片具有內(nèi)源性TH類似作用，可促使其中含有的四碘甲狀腺原氨酸鈉向三碘甲狀腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)變，同時T3結合靶器官，使FT3、FT4水平升高，導致TSH降低，從而改善機體甲狀腺素水平[8]。

本文顯示，治療后，兩組FT3、FT4均明顯升高，TSH明顯下降，提示甲狀腺素鈉片作用顯著，與蘇亞等[9]等報道結論一致。聯(lián)合組甲狀腺功能指標改善更為明顯，主要與加用硒酵母有關。硒是人體不可或缺的微量元素之一，可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)生的自由基粒子，同時保護細胞膜及內(nèi)容物免受損傷。硒酵母適當攝入能夠提高機體內(nèi)硒水平，增加機體谷胱甘肽過氧化酶(GSH-PX)活性，有效保護細胞膜完整性，從而保護甲狀腺細胞，達到改善甲狀腺功能，提高療效的作用[10]。

TH缺乏易造成機體生理代謝紊亂及臟器功能障礙[11]。硒元素存在于脫碘酶、谷胱甘肽過氧化氫酶等多種與TH的合成和代謝相關的物質(zhì)中，對TH具有重要意義[12]，TPO-Ab、TG-Ab是HT的標志性抗體，可通過增加細胞毒性作用造成甲狀腺細胞損害[13]。本文結果表明，兩組治療后血硒水平均明顯升高，TPO-Ab、TG-Ab明顯下降，且聯(lián)合組改善效果更佳，說明甲狀腺素鈉片與硒酵母聯(lián)合治療HT合并甲減可明顯提高血硒水平，有效降低TPO-Ab、TG-Ab水平。硒元素可保護甲狀腺細胞免受氧化損害，減輕免疫損傷，聯(lián)合組改善效果更明顯[14]。

自身免疫性疾病是由于機體免疫過強，將自身抗原呈遞給反應性T細胞，導致自身細胞及組織損傷產(chǎn)生的全身性疾病。CD3+僅存在于T細胞表面，與T細胞抗原受體(TCR)結合，參與T細胞的信號轉(zhuǎn)導；CD4+主要由輔助T(Th)細胞表達，是Th細胞TCR識別抗原的受體，其下降標志著免疫功能受損；CD8+是T分化抗原產(chǎn)生的，主要抑制細胞間信號傳遞，為細胞毒性T淋巴細胞，嚴重升高導致機體免疫缺陷；CD4+/CD8+正常值為1.4～2.0，若不在正常值范圍表示免疫紊亂或免疫缺陷[15]，對機體免疫紊亂敏感度高。本文顯示，兩組治療后CD3+、CD8+均明顯升高，CD4+、CD4+/CD8+均明顯下降，聯(lián)合組改善效果更佳，說明甲狀腺素鈉片與硒酵母聯(lián)合治療HT合并甲減能有效調(diào)節(jié)免疫平衡。原因可能是，硒元素可通過刺激細胞因子受體表達，促進淋巴細胞增殖，提高細胞毒性T淋巴細胞殺傷活力，使吞噬細胞作用增強，有效抵御各類病原體侵襲，從而使免疫功能維持平衡[16]。此外，通過觀察兩藥聯(lián)用未見不良反應發(fā)生風險增加。

綜上所述，甲狀腺素鈉片與硒酵母聯(lián)合治療HT合并甲減療效顯著，能有效促進甲狀腺功能水平改善，降低自身免疫反應，安全可靠。