馬琦, 林萍

廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所、廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)(廣東廣州 510080)

氯吡格雷抗血小板治療是缺血性心腦血管疾病重要防治策略之一，而抗血小板治療高反應(yīng)性(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)一直是影響臨床結(jié)局的重要因素，是主要心腦血管不良事件的獨立風(fēng)險預(yù)測因子[1-2]。既往研究中，認(rèn)為高齡是HTPR發(fā)生的重要影響因素[3-7]。不過，也有學(xué)者認(rèn)為[8]，年齡并不影響血小板反應(yīng)性，尤其是65歲以上患者，其血小板反應(yīng)性不隨年齡增長而發(fā)生變化[9]。另外，在既往的研究中，高齡患者人群相對較少，可能影響分析結(jié)果。同時，既往研究中，臨床血小板反應(yīng)性評估采取的方式不同，HTPR的判定也不盡相同。臨床常用評估方式包括LTA光比濁法[7-8]、Verifynow法[3-4， 6]、多電極聚集法等[9]。不過，近幾年對血小板反應(yīng)性的評估，國內(nèi)已開始關(guān)注血栓彈力圖的臨床應(yīng)用，其不僅可較好評估血小板聚集功能，而且對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值[10]。我院開展血栓彈力圖測定血小板功能相對較早，也積累了部分血小板聚集功能的數(shù)據(jù)。因此，為進(jìn)一步探討年齡因素對氯吡格雷HTPR的影響，我們利用現(xiàn)有的血栓彈力圖數(shù)據(jù)，對既往研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 既往研究收集了我院2015年6月至2019年9月診斷為非心源性缺血性卒中及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者，篩查出符合納入條件的患者共2 386例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南，確診為除心源性卒中以外的缺血性腦卒中患者。(2)依據(jù)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南，并經(jīng)冠脈造影確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入的患者在進(jìn)行血栓彈力圖檢測時，均至少已接受氯吡格雷(波立維，75 mg/d)治療7 d。所有患者均已進(jìn)行CYP2C19多態(tài)性檢測。

排除標(biāo)準(zhǔn)：抗凝劑治療者、1周內(nèi)接受溶栓治療的患者以及患有以下疾病的患者：血小板增多癥、血小板減少癥、血小板功能障礙、1型糖尿病、異常凝血障礙、嚴(yán)重肝病、造血功能障礙、妊娠或惡性腫瘤。

本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)(粵醫(yī)科倫理2017280H)。

1.2 研究人群分組 本研究依據(jù)WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)研究結(jié)論，將所有患者區(qū)分為≤59歲組(896例，37.6%)、60～74歲組(1140例，47.7%)、≥75歲組(350例，14.7%)。

1.3 CYP2C19基因測定 采用CYP2C19基因試劑盒(DNA微陣列，Baio Inc.，上海，中國)測定。主要測定CYP2C19 681GG及636GG基因突變。

1.4 血小板聚集功能測定 我院使用TEG?5000分析儀系統(tǒng)(Haemoscope Corporation， Niles， USA)。血栓圖(thrombelastogram，TEG)是一種測量血小板聚集功能的方法[11-13]，通過檢測血液凝固的動態(tài)變化來測量血小板聚集功能。MAADP(the maximum fibrin clot strength induced by ADP)是指ADP誘導(dǎo)的最大纖維蛋白凝塊強度，代表血小板聚集功能，是TEG的一個重要指標(biāo)。MAADP≥47 mm，設(shè)為HTPR臨界值，是缺血性心腦血管事件的重要預(yù)測因子[13-14]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布后，連續(xù)變量表示為中位數(shù)和四分位數(shù)，分類變量表示為數(shù)量和百分比。連續(xù)變量之間的差異采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)。使用Pearson2檢驗分類變量的差異，二元logistic回歸模型分析影響HTPR的年齡因素，并調(diào)整潛在的混雜因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料 共納入2 386例患者：其中女性患者572例，年齡24～92歲，中位年齡63歲。1 028例患者合并有高血壓，748例患有糖尿病，783例患者目前吸煙，僅145例飲酒。1 736例(72.8%)為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，650例(27.2%)非心源性缺血性卒中患者。HTPR患者共348例(14.6%)。

2.2 不同年齡組血小板基線特征比較 血小板相關(guān)數(shù)據(jù)，≤59歲組血小板計數(shù)(platelet，PLT)中位數(shù)(221.9×109·L-1)略高，而75歲組(199.9×109·L-1)偏少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)(P=0.670)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)(P=0.591)，在3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對于血小板反應(yīng)性，3組間MAADP中位數(shù)分別為26.2 mm、31.1 mm、32.6 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，≤59歲組與60～74歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(較正P<0.05)； 60～74歲組與≥75歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(較正P=0.036)；≤59歲組與≥75歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組患者基本情況 M(P25,P75)

2.3 不同年齡組間CYP2C19突變情況比較 CYP2C19基因突變者1 398例(58.6%)，其中681GG突變者1 225例(51.3%)，636GG突變者259例(10.9%)。CYP2C19基因突變在3年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(60.4%、57.6%、57.1%，P=0.384)。

2.4 二元logistic回歸分析≤59歲組、60～74歲組、≥75歲組HTPR患病率依次是10.8%、16.0%、19.7%，在75歲以上組患者中觀察到HTPR患病率最高(P=0.025)，OR值95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)：1.026(1.015～1.038)(P<0.05)。經(jīng)二元logistic回歸分析，調(diào)整性別、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、合并的高血壓病、糖尿病、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、PLT、MPV、PDW、血小板比積(PCT)以及CYP2C19基因突變等混雜因素，年齡因素仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，調(diào)整后的OR(95%CI)為1.022(1.010～1.035)，HTPR組中位年齡為64(59，72)歲。除年齡因素外，性別[OR(95%CI)：0.365(0.274～0.485)，P<0.05]、PDW[OR(95%CI)：1.073(1.007～1.144)，P=0.031]、CYP2C19基因多態(tài)性[OR(95%CI)：0.749(0.587～0.957)，P=0.021]也影響HTPR。見表2。

表2 HTPR相關(guān)影響因素二元logistic回歸分析 M(P25,P75)

3 討論

本研究探討了年齡對血小板反應(yīng)性的影響。我們通過使用TEG檢測MAADP水平，證明了隨著患者年齡的增加，ADP介導(dǎo)的血小板聚集率升高，ADP拮抗劑的有效性降低，發(fā)生HTPR的趨勢明顯。在校正混雜因素后，年齡被證實是氯吡格雷HTPR的獨立預(yù)測因子。

氯吡格雷抗血小板治療是缺血性心腦血管疾病二級預(yù)防的重要方案之一，不過，對于部分患者，由于HTPR的發(fā)生，嚴(yán)重影響其臨床預(yù)后[1-2]。其中年齡因素對HTPR的影響在多個研究中獲得類似的結(jié)果[3-7]。早期的PAPI研究[15]，經(jīng)過多因素分析，認(rèn)為年齡因素可解釋3.8%的氯吡格雷抗血小板治療反應(yīng)性個體間的差異。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的血小板反應(yīng)性增強，對氯吡格雷的反應(yīng)較差，尤其是年齡高于75歲的患者[4-5]。同樣，Xhelili等[16]通過血流式細(xì)胞術(shù)研究，發(fā)現(xiàn)≥75歲患者組氯吡格雷抑制血小板治療后，其血小板表面P-選擇素和活化GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)顯著升高，認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板作用隨患者年齡增加而降低。其他類似研究[3， 6]，與我們本研究結(jié)果也基本一致，高齡組患者氯吡格雷抗血小板治療反應(yīng)性增加，且存在統(tǒng)計學(xué)差異。

經(jīng)多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，除年齡因素外，CYP2C19對HTPR影響存在統(tǒng)計學(xué)差異。氯吡格雷作為前體藥，必須經(jīng)過肝臟代謝才能轉(zhuǎn)化為具有抗血小板活性的物質(zhì)，而CYP2C19等相關(guān)基因，在代謝過程中發(fā)揮重要限速作用，是HTPR及臨床預(yù)后的重要危險因素[17-18]。在我們的研究中，各年齡組CYP2C19基因變異無顯著差異，但MAADP水平卻隨年齡增長而呈增加趨勢。

事實上，對于老年群體，具有腸吸收減弱、肝代謝受損以及血小板更新遲緩這種高共病率狀態(tài)，在某種程度上，是老年患者血小板反應(yīng)性增高的基礎(chǔ)[19]。另外，隨著年齡的增加，老年人多病共存，多藥聯(lián)用，藥物之間相互作用是不可被忽略的[20-21]，比如PPI類藥及他汀類藥物，它們對CYP3A4、CYP2C19具有較強的抑制作用。因此，氯吡格雷與此類藥物的聯(lián)用，降低了其活性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而影響氯吡格雷抗血小板功能，增加HTPR現(xiàn)象發(fā)生。

PLT也是血小板反應(yīng)性的最具預(yù)測性的變量之一[5，22]。PLT顯示在老化過程中有明顯的變化[23]，隨著年齡的增長而減少，但年齡的影響不是線性變化，PLT在25～60歲保持相對穩(wěn)定，但在60歲以后開始下降約8%。在我們的研究中，經(jīng)logistic多因素分析，盡管在我們最終的模型中PLT沒有被納入，但可以觀察到PLT在各年齡區(qū)組中呈逐漸下降趨勢。

總之，高齡是氯吡格雷HTPR重要獨立危險因素，隨著年齡的增加，HTPR發(fā)生率也逐漸升高。不過，值得提醒的是，盡管如此，對于高齡患者，我們也不能盲目因HTPR現(xiàn)象而增加氯吡格雷劑量，以免導(dǎo)致出血風(fēng)險[24]。因此，對于高齡患者，無論是否存在HTPR，氯吡格雷抗血小板治療都應(yīng)該衡量出血與缺血風(fēng)險，采取個性化治療方案。

然而，迄今為止，還沒有對高齡患者進(jìn)行抗血小板藥物的大規(guī)模隨機試驗，本研究中的高齡人群只占研究中的一部分。因此，在將來的研究中，應(yīng)對高齡老年患者進(jìn)行更多的專門試驗，以優(yōu)化目前臨床實踐中對高齡患者抗血小板治療方案。

利益相關(guān)聲明：本文全體作者均知曉并同意論文投稿，并承諾無任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：馬琦：設(shè)計與實施研究、統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，并撰寫論文。林萍：收集與整理數(shù)據(jù)。