王超群, 李富林, 尹東△

1北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院骨外科(貴州貴陽(yáng) 550014)， 2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科(廣西南寧 530000)

外科術(shù)后出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀是十分常見的，常影響患者術(shù)后康復(fù)，降低患者對(duì)手術(shù)以及住院滿意程度。地塞米松(dexamethasone, Dexa)屬于腎上腺皮質(zhì)激素一類，其衍生藥物有多種，具有抗炎、抗過敏等功能效應(yīng)。Dexa抗炎、抗過敏以及抗毒效果較其他多種糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大，常用作減輕術(shù)后疼痛、惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)等不良癥狀[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病最有效的手段[2]。 由于THA本身可導(dǎo)致術(shù)后難以忍受的中重度疼痛[3]，影響患者早期快速康復(fù)。而患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)會(huì)降低患者滿意度。圍手術(shù)期發(fā)生炎癥反應(yīng)以及麻醉藥物引起的術(shù)后惡心嘔吐，會(huì)進(jìn)一步影響術(shù)后康復(fù)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]。因此，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，降低PONV發(fā)生率，減少疲勞，對(duì)改善THA臨床療效、加速患者術(shù)后康復(fù)、提高住院滿意度具有重要的臨床意義[3,5]。Dexa已應(yīng)用于包括THA在內(nèi)的多個(gè)外科領(lǐng)域，能夠有效降低PONV發(fā)生，改善疲勞，現(xiàn)已逐步成為THA多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分[6-7]。 然而，當(dāng)前在THA圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的最佳時(shí)機(jī)、用藥方式和劑量尚不明確[8]。由于圍手術(shù)期患者依然遭受術(shù)后疼痛、PONV和疲勞(postoperative fatigue, POF)等[7,9]。因此，本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究旨在明確靜脈應(yīng)用兩次低劑量Dexa在THA圍手術(shù)期的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2020年7月至2021年7月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科接受單側(cè)初次THA患者100例，分為Dexa組(50例)和對(duì)照組(50例)，兩組基線資料(包括年齡、性別、疾病種類、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病、糖尿病、麻醉方式、ASA分級(jí)、術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批編號(hào)：KY-ZC-2020-102號(hào))。并取得患者或其親屬同意。

表1 兩組患者基線資料 例(%)

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)初次接受單側(cè)THA的患者；(2)自愿接受試驗(yàn)的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏史的患者；(2)濫用酒精以及其他藥物的患者；(3)年齡<18歲或>75歲的患者；(4)術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素的患者；(5)術(shù)前1周內(nèi)使用強(qiáng)阿片類藥物的患者；(6)有嚴(yán)重心臟病(NYHA>2)及肝腎功能不全的患者；(7)并存風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的患者；(8)合并有惡性腫瘤、炎癥性疾病的患者；(9)皮質(zhì)功能異常的患者(皮質(zhì)功能減退、Cushing綜合征)；(10)術(shù)前1周內(nèi)有抗凝治療、伴有消化道潰瘍或出血史的患者。

1.2 方法 將納入本研究的100例患者隨機(jī)分為Dexa組(A組)50例和對(duì)照組(B組)50例。本研究采用三盲。圍手術(shù)期期間，Dexa組在切皮前及術(shù)后3 h予10 mg Dexa磷酸鈉注射液(2 mL，天津金耀藥業(yè))靜脈注射，切皮前由麻醉醫(yī)師實(shí)施，術(shù)后3 h由病房護(hù)士實(shí)施操作。對(duì)照組在切皮前及術(shù)后3 h后予2 mL生理鹽水靜脈注射，同樣，切皮前由麻醉醫(yī)師實(shí)施，術(shù)后3 h由病房護(hù)士實(shí)施操作。

1.3 圍手術(shù)期管理 本研究所有手術(shù)都由同組高級(jí)職稱的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師采用相同入路完成。所有假體均為非水泥型假體，均術(shù)中留置切口引流管。由麻醉醫(yī)生根據(jù)病情評(píng)定后采用椎管內(nèi)或全身麻醉的方式麻醉。兩組患者均采用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理。包括預(yù)防切口感染、術(shù)后鎮(zhèn)痛、抑制PONV、預(yù)防深靜脈血栓形成、控制血糖水平等。

術(shù)前管理：醫(yī)護(hù)進(jìn)行健康宣教。術(shù)前使用藥物超前鎮(zhèn)痛；術(shù)前12 h禁食肉類及難以消化食物，術(shù)前4 h給予流質(zhì)白粥或2 h給予清飲。

術(shù)中管理：麻醉采用椎管內(nèi)或全身麻醉；所有患者切皮前及術(shù)后3 h予同等劑量的氨甲環(huán)酸減少手術(shù)出血；術(shù)前予頭孢呋辛鈉預(yù)防切口感染，若手術(shù)時(shí)間超過2 h追加一次；手術(shù)過程中采取控制性降壓，以減少手術(shù)出血；采取手術(shù)室控溫、輸液加溫、充氣式保溫毯給予患者術(shù)中保溫；限制性補(bǔ)液；術(shù)中留置導(dǎo)尿管及切口引流管，麻醉清醒后若無尿潴留盡早拔除導(dǎo)尿管。

術(shù)后管理：術(shù)后24 h內(nèi)使用患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)、定時(shí)注射帕瑞昔布鈉等多模式鎮(zhèn)痛，若患者疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分>4分予氨酚羥考酮片口服，VAS評(píng)分>6分予中樞性鎮(zhèn)痛藥鹽酸曲馬多肌肉注射臨時(shí)性止痛。若患者有2次或2次以上遭受嚴(yán)重惡心或PONV(VAS>4分)，則予甲氧氯普胺肌肉注射，作為一線止吐藥物。若患者間隔30 min連續(xù)2次使用甲氧氯普胺仍出現(xiàn)嚴(yán)重惡心或嘔吐，則予以昂丹司瓊靜脈注射，作為二線止吐藥。術(shù)后24～48 h內(nèi)繼續(xù)予頭孢呋辛鈉靜脈滴注預(yù)防切口感染。術(shù)后第2天拔除切口引流管。采用化學(xué)藥物與機(jī)械預(yù)防相結(jié)合的方式預(yù)防深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。術(shù)后定期予以復(fù)查C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平及下肢血管彩超等。術(shù)后督促患者功能鍛煉。出院后指導(dǎo)患者院外康復(fù)；在術(shù)后1、3、6、12月電話隨訪并記錄患者恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)與測(cè)量 觀察指標(biāo)：(1)基線資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、高血壓病、糖尿病、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)麻醉評(píng)分。(2)主要結(jié)果：術(shù)后第1、2天CRP、IL-6水平。術(shù)后第1、2天休息時(shí)、活動(dòng)時(shí)及惡心程度的VAS評(píng)分以及PONV發(fā)生率。術(shù)后第2、5天髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。術(shù)后切口并發(fā)癥、消化道出血、DVT發(fā)生率。術(shù)后住院時(shí)間(length of stay, LOS)。(3)次要結(jié)果：POF發(fā)生情況；術(shù)后1年并發(fā)癥的隨訪結(jié)果。

結(jié)果測(cè)量：疼痛及惡心嘔吐程度采用VAS評(píng)分測(cè)量。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分測(cè)量。疲勞程度測(cè)量采用圍手術(shù)期疲勞量表 (ICFS測(cè)評(píng)量表) 評(píng)分[10-11]。DVT采用雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)合臨床癥狀診斷。術(shù)后延長(zhǎng)LOS定義為整個(gè)組患者住院持續(xù)時(shí)間大于第75%的百分位數(shù)[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，符合正態(tài)性分布的采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性分布的以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75]描述，采用Wilcoxon Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Pearson2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后CRP、IL-6水平比較 兩組患者術(shù)后第1、2天的CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組CRP水平明顯高于Dexa組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間CRP水平比較 [M(P25,P75)]mg/L

兩組患者術(shù)后第1、2天IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且Dexa組比對(duì)照組明顯要低。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間IL-6水平比較 [M(P25,P75)]ng/L

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及PONV發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后第1、2天休息時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分顯著高于Dexa組。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間休息時(shí)VAS評(píng)分的比較 M(P25,P75),分

兩組患者術(shù)后第1、2天活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均高于Dexa組。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分的比較 M(P25,P75)，分

兩組患者術(shù)后第1、2天惡心(nausea)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后PONV發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且Dexa組的PONV發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后PONV發(fā)生率 例(%)

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)后第2、5天髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且Dexa組術(shù)后第2、5天髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。見表7。

表7 術(shù)前與術(shù)后兩組患者不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較 分

2.4 兩組患者術(shù)后疲勞評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)后第2、5天ICFS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且對(duì)照組ICFS評(píng)分均明顯高于Dexa組。見表8。

表8 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ICFS評(píng)分的比較 分

2.5 兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥、消化道出血、DVT、LOS、延長(zhǎng)LOS的比較 Dexa組與對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染(PJI)和消化道出血癥狀。兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于Dexa組(術(shù)后切口并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、滲出、紅腫和滲出，包括確診的切口感染及脂肪液化)。兩組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后LOS較Dexa組顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Dexa組較對(duì)照組出現(xiàn)延長(zhǎng)LOS的頻率明顯要低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表9。

表9 兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥、DVT發(fā)生率、術(shù)后LOS、延長(zhǎng)LOS的比較 例(%)

3 討論

3.1 Dexa的應(yīng)用

3.1.1 Dexa在快速康復(fù)外科理念中的應(yīng)用 快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用已經(jīng)逐漸成熟，關(guān)節(jié)置換是ERAS研究及應(yīng)用的熱點(diǎn)領(lǐng)域。THA術(shù)后應(yīng)激及炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及關(guān)節(jié)功能無法快速恢復(fù)的最大障礙之一。Bustos等[12]通過一項(xiàng)研究證實(shí)了應(yīng)用Dexa的益處，并建議加用Dexa來改善ERAS方案。在THA的ERAS應(yīng)用主要包括減輕術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，緩解疼痛、改進(jìn)血液保護(hù)方案、預(yù)防惡心嘔吐和靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)以及感染等[13]。Dexa在關(guān)節(jié)置換ERSA理念中的應(yīng)用越來越普遍[1,14-17]。

3.1.2 Dexa在THA圍手術(shù)期應(yīng)用方式、時(shí)機(jī)與劑量 自20世紀(jì)40年代以來，糖皮質(zhì)激素已成為控制炎癥性疾病最廣泛使用和最有效的治療方法之一[18]。Dexa在THA圍術(shù)期有多種不同的應(yīng)用方式，可全身(靜脈或口服)和局部(關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外)應(yīng)用。應(yīng)用時(shí)機(jī)有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。其應(yīng)用劑量也有巨大差別，主要在5～40mg范圍內(nèi)應(yīng)用，有單次和多次重復(fù)給藥的方式[18]。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，目前的報(bào)道多以靜脈小劑量應(yīng)用為主，可不同程度地緩解術(shù)后疼痛、減輕PONV以及減少并發(fā)癥[1,14,19-22]。但是，關(guān)于Dexa何種用法、何種用量才是最為安全、有效的，目前仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 THA圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用Dexa的有效性

3.2.1 Dexa對(duì)THA術(shù)后疼痛的療效 糖皮質(zhì)激素已被列入促進(jìn)術(shù)后ERAS的建議，以改善THA/TKA圍術(shù)期護(hù)理[23]。THA術(shù)后30%～77%的患者可能會(huì)出現(xiàn)中度至重度疼痛[24]。Dexa可通過多種途徑抑制炎癥因子的產(chǎn)生以及通過促使大腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽釋放增加，從而進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，兩次靜脈應(yīng)用10 mg Dexa可有效降低術(shù)后第1、2天CRP、IL-6水平以及VAS評(píng)分，這與先前的幾項(xiàng)研究結(jié)果一致[1,25-28]，也間接證明了Dexa具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者翻修率和病死率會(huì)升高，并且增加關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后LOS和再入院率。Keohane等[29]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，圍手術(shù)期使用類固醇激素可顯著降低THA患者術(shù)后的“按需”阿片類藥物需求，還可以在一定程度上降低患者過于依賴于阿片類藥物帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 Dexa對(duì)THA術(shù)后PONV的療效 PONV是指由多種原因?qū)е码跫∩窠?jīng)受刺激而產(chǎn)生膈肌收縮，使胃內(nèi)容物迅速經(jīng)口噴出的保護(hù)性反射[4]。雖然目前麻醉藥不良反應(yīng)較以前已有改進(jìn)，但是PONV在THA術(shù)后依然常見。有研究顯示，在接受椎管內(nèi)麻醉的患者中有60%～80%的患者出現(xiàn)術(shù)后PONV[30]，而全身麻醉所發(fā)生PONV的概率更高，甚至術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率達(dá)80%[31]。術(shù)后發(fā)生PONV會(huì)影響患者手術(shù)滿意度，延緩患者康復(fù)，增加患者不良心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，最新美國(guó)動(dòng)態(tài)麻醉學(xué)會(huì)指南建議在圍手術(shù)期常規(guī)靜脈應(yīng)用Dexa或甲基強(qiáng)的松龍預(yù)防PONV發(fā)生[32]。有研究[33]認(rèn)為，至少需要5 mg地塞米松才能有效減輕圍手術(shù)期惡心嘔吐。盡管諸多研究表明Dexa是預(yù)防PONV的有效藥物，但最佳劑量及給藥方案依然沒有共識(shí)[28]。Dexa在麻醉誘導(dǎo)前給藥比手術(shù)后更有效，術(shù)前給予單次劑量Dexa足以讓患者獲得令人滿意的療效[28]。然而，最近的研究均傾向使用較高劑量的Dexa (10～20 mg)[1,14,25-26,28,34-35]，以期最大化利用其臨床療效。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后PONV發(fā)生率比較，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在THA圍手術(shù)期兩次靜脈應(yīng)用Dexa可有效降低PONV發(fā)生率。盡管如此，目前Dexa用于減少PONV的最佳劑量及給藥方式仍然需要進(jìn)一步研究。

3.2.3 Dexa對(duì)THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效 有多項(xiàng)相關(guān)研究已證實(shí)，圍手術(shù)期使用類固醇激素可有效降低炎癥因子水平、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14,36-37]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)后第1、5天髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示在THA圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用兩次Dexa可改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Lei等[1]的一項(xiàng)研究稱，在THA圍術(shù)期應(yīng)用兩劑10 mg的Dexa，患者在術(shù)后第3天有最大髖關(guān)節(jié)屈曲和外展功能。另外一項(xiàng)研究證實(shí)，與術(shù)前單劑量使用相比，多次應(yīng)用Dexa改善了患者術(shù)后第3天最大髖關(guān)節(jié)屈活動(dòng)曲度[28]。大部分相關(guān)研究認(rèn)為，Dexa對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的關(guān)節(jié)功能療效較為顯著，這與本研究結(jié)果一致。此外還有研究表明，患者在使用激素后術(shù)后30 h運(yùn)動(dòng)范圍有著顯著改善，術(shù)后可以開始更強(qiáng)烈的康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大[38]。由于臨床的異質(zhì)性及患者個(gè)體疼痛閾差異，Dexa用于改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能的療效及最佳劑量仍需高質(zhì)量臨床研究支撐。

3.2.4 Dexa對(duì)THA POF的療效 POF指術(shù)后患者出現(xiàn)易感疲乏感、心跳加速、肌力減弱、活動(dòng)能力降低、食納減退、不良心理狀態(tài)等各種不舒適的感覺[39]。POF會(huì)影響患者快速康復(fù)，延長(zhǎng)LOS[40]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)THA POF的研究較少，且POF的發(fā)生發(fā)展尚未得到系統(tǒng)而又科學(xué)的闡述。有研究者指認(rèn)為，術(shù)后炎癥因子增加是患者發(fā)生POF的重要原因[41]。而且有關(guān)研究證實(shí)，結(jié)直腸癌患者術(shù)后的POF評(píng)分與IL-6水平有著密切的關(guān)系[42]。有效緩解POF是提升THA術(shù)后患者療效切實(shí)可行的措施，更是快速康復(fù)理念的要求內(nèi)容之一[43]。本研究結(jié)果顯示，Dexa組患者術(shù)后第2、5天ICFS評(píng)分較對(duì)照組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明THA患者圍手術(shù)期靜脈兩次應(yīng)用Dexa可有效改善患者POF程度，促進(jìn)患者快速康復(fù)。潘勇泉等[44]通過對(duì)照研究證實(shí)，將Dexa應(yīng)用于治療THA患者可有效降低術(shù)后CRP、IL-6水平，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而改善POF癥狀。同樣，楊璐等[39]一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在術(shù)前及術(shù)后靜脈應(yīng)用Dexa可有效降低術(shù)后CRP及IL-6水平，從而緩解患者的疲勞感，增強(qiáng)患者體力和精力，提升患者的活力及注意力。雖然目前已證實(shí)THA圍手術(shù)期應(yīng)用Dexa在POF治療具有有效性，但還需要大樣本的RCT進(jìn)一步研究其最佳劑量及應(yīng)用時(shí)機(jī)。

3.3 THA圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用地塞米松的安全性

3.3.1 Dexa對(duì)THA術(shù)后切口并發(fā)癥的影響 THA術(shù)后及時(shí)發(fā)覺切口并發(fā)癥并予及早處理可降低關(guān)節(jié)假體周圍感染(prosthetic joint infection, PJI)的發(fā)生率。盡管Dexa已被證明可有效緩解術(shù)后疼痛和PONV等癥狀，但對(duì)其潛在不良反應(yīng)的擔(dān)憂限制了Dexa在THA 圍手術(shù)期進(jìn)一步應(yīng)用。雖然Dexa具有免疫抑制性，但已有諸多報(bào)道在THA圍手術(shù)期短期、低劑量應(yīng)用Dexa后并沒有增加PJI的風(fēng)險(xiǎn)[45-47]。本研究結(jié)果顯示，Dexa組與對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)均未出現(xiàn)PJI；兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥比較，對(duì)照組明顯高于Dexa組(P<0.05) (本研究的術(shù)后切口并發(fā)癥是指術(shù)后切口紅腫、滲出、紅腫和滲出，包括確診的切口感染及脂肪液化)。對(duì)照組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高(30%)的原因可能受以下因素影響：其一，樣本量較小導(dǎo)致的系統(tǒng)抽樣誤差；其二，未能排除糖尿病對(duì)患者切口愈合的影響；其三，由于臨床異質(zhì)性，加之隨訪時(shí)間較短或出現(xiàn)被隨訪者的記憶誤差；從而評(píng)估術(shù)后切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的準(zhǔn)確性有所降低。更多研究證實(shí)Dexa的應(yīng)用對(duì)術(shù)后切口無明顯影響。如一項(xiàng)146例患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，術(shù)前使用單劑量16 mg 的Dexa組與安慰劑組在第14天都有輕度切口感染的跡象，但與安慰劑組相比手術(shù)后1年兩組患者手術(shù)部位感染率沒有增加[48]。Richardson等[49]進(jìn)行了一項(xiàng)5 257名患者的研究顯示，單次靜脈注射4～10 mg的Dexa不會(huì)增加全關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率。此外，Lei等[1]進(jìn)行了一項(xiàng)研究顯示，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前術(shù)后分別兩次靜脈應(yīng)用10 mg的Dexa，與安慰劑組相比較并沒有增加PJI的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有理由相信兩次低劑量靜脈應(yīng)用Dexa對(duì)THA術(shù)后切口愈合的無明顯影響。

3.3.2 Dexa對(duì)THA術(shù)后DVT及胃腸道反應(yīng)的影響 THA手術(shù)應(yīng)激以至患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)或消化性潰瘍，甚至可能導(dǎo)致患者胃腸道出血。Lex等[50]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期皮質(zhì)類固醇似乎是安全的，包括高劑量使用，并沒有增加VTE或胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究也證實(shí)，小劑量?jī)纱问褂肈exa沒有增加術(shù)后下肢DVT及胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)[51]。本研究Dexa組與對(duì)照組患者均未發(fā)生胃腸道出血，下肢DVT發(fā)生率亦無差異。此外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在THA術(shù)前術(shù)后予實(shí)驗(yàn)組兩次靜脈應(yīng)用Dexa 20 mg，結(jié)果術(shù)后未發(fā)生下肢DVT或消化道出血[25]。

3.3.3 Dexa對(duì)THA術(shù)后LOS的影響 LOS被認(rèn)為是評(píng)判醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和患者快速康復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。先前的研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)用Dexa可以縮短LOS、加速患者康復(fù)、并降低醫(yī)療費(fèi)用[5,7,22,52]。本研究Dexa組平均術(shù)后LOS較對(duì)照組縮短超過3 d，而對(duì)照組有10%的患者出現(xiàn)延長(zhǎng)LOS。這與先前的研究結(jié)果一致。如Keohane等[29]一項(xiàng)研究顯示，在THA圍手術(shù)期給予實(shí)驗(yàn)組Dexa兩劑8 mg靜脈注射，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組平均每位患者的住院時(shí)間減少0.9 d。同樣，Lex等[50]通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，重復(fù)給予實(shí)驗(yàn)組Dexa 15～20 mg可進(jìn)一步降低LOS。因此有充分理由認(rèn)為，THA圍手術(shù)期通過兩次小劑量應(yīng)用Dexa可以明顯縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述，THA患者術(shù)后應(yīng)用兩次低劑量Dexa可有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后一系列不良臨床癥狀，縮短術(shù)后住院時(shí)間，而不增加術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一些局限性，納入樣本量相對(duì)不足；部分混雜因素未能完全控制，如糖尿病對(duì)THA患者術(shù)后切口愈合的影響，這部分尚需更嚴(yán)格控制混雜因素的多中心CRT研究提供更有力的證據(jù)，以此為THA術(shù)后應(yīng)用Dexa提供更多參考依據(jù)。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：試驗(yàn)設(shè)計(jì)為尹東、李富林、王超群，研究實(shí)施為王超群，資料收集為李富林、王超群，論文撰寫、修訂、審校為王超群。