王翠翠, 李尕梅, 劉小玲

甘肅省婦幼保健院小兒外科(甘肅蘭州 730050)

急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥，及早診斷和手術(shù)是治療的關(guān)鍵。腹腔鏡輔助下闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、對機體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療小兒闌尾炎的常用手術(shù)方式[1]。但術(shù)后仍存在中至重度疼痛,影響其康復(fù)。良好的圍術(shù)期疼痛管理可降低慢性疼痛的發(fā)生，加速患兒術(shù)后恢復(fù)[2]。過去術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中使用單一藥物或只針對單一的環(huán)節(jié)時往往不能獲得滿意的效果。本研究探討多模式鎮(zhèn)痛在小兒腹腔鏡闌尾切除圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月至2021年6月在我院小兒外科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒90例，其中男64例，女26例，體重12～32 kg，平均(19.31±3.74)kg，年齡3～7歲，平均(4.61±1.32)歲。隨機分為對照組(A組)、單一模式鎮(zhèn)痛組(B組)和多模式鎮(zhèn)痛組(C組)，每組30例。3組患兒性別、年齡及體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；純杭议L均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過[(2021)GSFY倫審[02]號]。

表1 3組患兒一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為初發(fā)，病程<48 h；(3)術(shù)中或術(shù)后病理證實為急性化膿性闌尾炎性改變；(4)行腹腔鏡輔助下闌尾切除術(shù)；(5)患兒年齡>3歲且<7歲；(6)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(7)患兒家屬自愿簽署知情同意書，均愿意參與本研究。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有腹部手術(shù)史；(2)慢性闌尾炎患兒；(3)嚴(yán)重肝腎疾病或同時合并其他疾病者；(4)智力障礙者；(5)經(jīng)評估無法微創(chuàng)手術(shù)治療者；(6)術(shù)中或術(shù)后病理證實為單純性闌尾炎、闌尾穿孔或壞疽以及闌尾周圍膿腫。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.02 mg/kg。入手術(shù)室后建立靜脈通路，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測患兒心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)等。麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待達到插管條件后行氣管插管，呼吸機維持呼吸，采用壓力模式維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg，呼吸頻率20～25次/min，術(shù)中采用七氟烷維持麻醉，維持呼氣末七氟烷濃度在3.3～4.0%。術(shù)畢患兒清醒拔管回恢復(fù)室觀察。

1.4.2 手術(shù)方法 3組均采用三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[3]。麻醉滿意后，臍上緣取切口，置入5 mm Trocar，連接CO2氣體，氣腹壓力8～10 mmHg，直視下于左側(cè)腹及恥骨聯(lián)合上方腹橫紋肌位置各置入一5 mm Trocar，用吸引器洗凈腹腔膿液，然后分離回盲部直至暴露闌尾，超刀離斷闌尾系膜，距闌尾根部0.5 cm及1.5 cm處分別用4號絲線各結(jié)扎一道，兩結(jié)扎線間切斷闌尾，殘端黏膜電凝燒灼，無需包埋，擴大臍部切口，更換10 mm Trocar，然后將闌尾取出。若術(shù)中膿腫局限，則無需沖洗，只充分吸盡膿液即可；出現(xiàn)膿液擴散，術(shù)后將患兒置于頭高腳低位，徹底沖洗腹腔。手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.4.3 鎮(zhèn)痛方法 對照組A組在麻醉前與麻醉后不予任何鎮(zhèn)痛處理。B組患兒在縫合切口時用0.25%羅哌卡因注射液(國藥準(zhǔn)字：H20051520)0.5 mg/kg局部逐層浸潤麻醉手術(shù)切口。C組在B組的基礎(chǔ)上，麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前小兒布洛芬栓(國藥準(zhǔn)字：H20113516)10 mg/kg納肛，此后每6 h追加1次，直至術(shù)后24 h。

1.4.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.4.1 觀察指標(biāo) (1)記錄3組患兒麻醉前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、術(shù)后2 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)的MAP、HR、RR、SpO2；(2)由受培訓(xùn)的專職護士在雙盲法下評估并記錄各組患兒的FLACC疼痛評分及BCS舒適度評分，時間點分別為術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h；(3)記錄所有患兒的手術(shù)時間、麻醉時間、住院時間等；(4)記錄不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，躁動，嗜睡，呼吸抑制(呼吸次數(shù)<10次/min)，低氧血癥 (SpO2≤90%)，心動過緩(心率≤60次/min)，低血壓(收縮壓降低超過入室時20%)等。

1.4.4.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用兒童疼痛行為量表(FLACC評分方法)[4]，其適用于2個月～7歲患兒疼痛評估，包括面部表情、肢體動作、活動狀態(tài)、哭鬧程度以及可安慰度5個方面，每1項評分0～2分，總分0～10分，總分越高，代表疼痛程度越劇烈(表2)。

表2 FLACC評分量表

采用Bruggrmann舒適度(Bruggermann comfort score，BCS)評分[5]。BCS評分以0～4分區(qū)分，評分越高舒適度越高。0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽疼痛嚴(yán)重；2分：平臥或安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動身體時有輕微的痛感；3分：深呼吸無痛感,咳嗽有輕微痛感；4分：完全無痛感。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)時間、麻醉時間和住院時間 3組患兒手術(shù)時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組患兒住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患兒手術(shù)時間、麻醉時間和住院時間比較

2.2 各評估時間點生命體征變化比較 3組患兒術(shù)后各評估時間點的HR、MAP、RR、SpO2均在正常范圍。C組在術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的MAP、HR顯著低于A組(P<0.01)，B組在術(shù)后2 h、6 h、12 h的MAP、HR略低于A組(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后2 h、6 h的MAP、HR顯著高于組內(nèi)其他時點，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患兒各時間點HR、MAP水平比較(n=30)

2.3 各組患兒術(shù)后各時間點FLACC評分比較 C組術(shù)后2、6、12、24、48 h FLACC評分均顯著低于A組和B組(P<0.01)，B組術(shù)后2 h、6 h FLACC評分低于A組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；麻醉清醒后A組FLACC評分逐漸升高，術(shù)后6～12 h FLACC評分最高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，此后患兒FLACC評分隨時間延長而下降(表5)。

表5 3組患兒各時間點FLACC評分比較(n=30) 分

2.4 各組患兒術(shù)后各時間點BCS評分比較 C組術(shù)后2、6、12、24、48 h BCS評分顯著高于A組和B組(P<0.01)，B組術(shù)后2 h、6 h、12 h BCS評分高于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表6 3組患兒各時間點BCS評分比較(n=30) 分

2.5 不良反應(yīng) 術(shù)后3組患兒均未發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥、心動過緩、低血壓等。惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表7)。

表73組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=30)

例(%)

3 討論

疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒體驗, 或與此類似的感覺和情緒體驗[6]。兒童手術(shù)時因劇烈的免疫反應(yīng)、中樞抑制和發(fā)育未完全等因素，其疼痛及應(yīng)激反應(yīng)程度大概是成人的3～5倍[7]。術(shù)后過度強烈的疼痛會促發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，對小兒的呼吸、循環(huán)、免疫等系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重影響患兒的術(shù)后康復(fù)[8-9]，故應(yīng)重視小兒圍術(shù)期疼痛的系統(tǒng)化管理，提高患兒術(shù)后舒適度和圍術(shù)期安全。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)后早期可出現(xiàn)切口疼痛和內(nèi)臟痛，單一鎮(zhèn)痛藥物和方法難以達到滿意鎮(zhèn)痛效果[10]。隨著快速康復(fù)外科在兒童圍術(shù)期的應(yīng)用，更加強調(diào)圍術(shù)期疼痛的系統(tǒng)化管理，多模式鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科推薦的鎮(zhèn)痛方式[11-12]。所謂多模式鎮(zhèn)痛[13]，就是聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同位點，使鎮(zhèn)痛效果更加確切并減少單種藥物或單種鎮(zhèn)痛方法引起的不良反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，提高舒適度。

本研究結(jié)果顯示，對照組麻醉清醒后FLACC評分逐漸升高，術(shù)后6～12 h評分最高，24 h內(nèi)疼痛最劇烈，影響術(shù)后恢復(fù)。單一模式B組使用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉，術(shù)后2～6 h疼痛程度明顯低于對照組，有效減輕了圍術(shù)期患兒的疼痛。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)，對神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，從而達到緩解疼痛的目的，效果持續(xù)2～6 h，較利多卡因作用持續(xù)時間長[14]。多項研究已證實在全麻的基礎(chǔ)上使用切口浸潤麻醉，可減輕術(shù)后切口疼痛，促進患者術(shù)后快速康復(fù)[15-17]。

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是目前臨床上常用的多模式鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機制主要是通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，干擾花生四烯酸代謝，阻止前列腺素合成，從而迅速減輕炎性介質(zhì)引起的炎性反應(yīng)，起到消炎鎮(zhèn)痛作用[18]。NSAIDs治療小兒術(shù)后疼痛非常有效[19]，布洛芬是不良反應(yīng)少、安全證據(jù)較多的藥物，可用于輕度至中度疼痛的治療[20]。劉晶晶等[21]研究發(fā)現(xiàn)，布洛芬在骨科患兒中耐受性良好，能夠產(chǎn)生優(yōu)于曲馬多的鎮(zhèn)痛效果，還可減少阿片類藥物的用量。圍術(shù)期疼痛管理不僅需要降低疼痛敏感度，還需降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高術(shù)后患兒舒適度。本研究中多模式鎮(zhèn)痛組在術(shù)后2、6、12、24 h的MAP和HR顯著低于對照組，且波動幅度小，生命體征較對照組更平穩(wěn)。在不同時間點疼痛緩解程度及舒適度也優(yōu)于對照組和單一模式鎮(zhèn)痛組，這表明小兒多模式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果顯著。多模式鎮(zhèn)痛組縮短了患兒住院時間，加速其術(shù)后康復(fù)。且除了少部分患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀外，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率并未增加。這說明以NSAIDs為主的鎮(zhèn)痛模式在兒童腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用是安全、有效的。

本研究結(jié)果提示應(yīng)用羅哌卡因局部麻醉聯(lián)合非甾體抗炎藥物布洛芬栓這一多模式鎮(zhèn)痛方法，使腹腔鏡闌尾炎手術(shù)的患兒基本處在無痛或輕度疼痛的狀態(tài)，鎮(zhèn)痛效果良好，舒適度高。該方案容易實施且易被患兒及家屬接受，在疼痛管理效果及安全性上具有臨床優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：王翠翠：實驗操作、論文撰寫；王翠翠、李尕梅：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；李尕梅、劉小玲：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費支持。