謝玲玲，潘華雄，聶 秀，王振考，羅丹菊，許 霞

未定類樹突細胞腫瘤(indeterminate dendritic cell tumor, IDCT)是一種罕見的未定類樹突狀細胞增生的血液系統(tǒng)腫瘤，1979年由Rowden等[1]首次報道。目前認為其腫瘤細胞是來源于朗格漢斯細胞的前體細胞，與朗格漢斯細胞具有形態(tài)學和免疫表型的相似性，表達CD1a和S-100蛋白，但不表達Langerin，電鏡下細胞胞質(zhì)內(nèi)無Birbeck顆粒。文獻報道IDCT多發(fā)于皮膚，淋巴結(jié)或脾臟較為少見[2]。本文收集1例兒童淋巴結(jié)內(nèi)的IDCT，并結(jié)合文獻復習，對兒童IDCT的臨床表現(xiàn)、組織學及預后等相關內(nèi)容進行分析，以提高臨床與病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2012～2020年華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院診治的1例IDCT。本例經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師進行閱片，臨床資料通過調(diào)閱電子病歷及電話隨訪獲得。

1.2 方法標本為局部切除右耳后包塊，手術標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，電鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗S-100、CD1a、Cyclin D1、Langerin、CKpan、CD21、CD23、CD68、CD123、CD163、TdT、ALK、BRAF V600E及Ki-67，分別購自福州邁新公司、DAKO公司及Roche公司；使用DAKO及Roche公司的二抗體系。采用RT-PCR法檢測BRAF V600E基因突變；行FISH檢測ETV3-NCOA2基因易位。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點患者男嬰，8個月，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右耳后包塊5個月。最初表現(xiàn)為黃豆大小結(jié)節(jié)，后逐漸長大，表面無破潰。腫瘤標志物均處于正常范圍值。

2.2 病理學檢查眼觀：結(jié)節(jié)樣物1枚，大小1.5 cm × 1 cm× 1 cm，切面灰白色，質(zhì)中。鏡檢：低倍鏡下腫瘤細胞位于淋巴結(jié)內(nèi)，彌漫成片生長，并浸潤淋巴結(jié)周邊脂肪組織，瘤細胞排列呈片狀、束狀及漩渦狀(圖1A)。高倍鏡下腫瘤細胞體積偏大，胞質(zhì)豐富，細胞之間界限不清，細胞核呈卵圓形、梭形或細長形，核型不規(guī)則，可見核溝及小核仁，核分裂象3～5個/HPF(圖1B)。

AB

2.3 免疫表型腫瘤細胞S-100、CD1a、Cyclin D1均陽性；CKpan、Langerin、CD21、CD23、CD68、CD123、CD163、TdT、ALK及BRAF V600E均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約30%(圖2)。

ABCDEFGH

2.4 電鏡檢查透射電鏡下可見腫瘤細胞核型不規(guī)則，以常染色質(zhì)為主，核仁明顯。大部分瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)可見較多溶酶體；瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)未查見Birbeck顆粒(圖3)。

圖3 透射電鏡示：腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)無Birbeck顆粒

2.5 分子病理檢測RT-PCR檢測未見BRAF V600E基因突變，F(xiàn)ISH檢測未見ETV3-NCOA2基因易位。

2.6 隨訪術后患者進行化療(西艾克，每月1次)，隨訪2年，患者無瘤生存。

3 討論

IDCT是一類罕見樹突細胞腫瘤，起源于朗格漢斯細胞的前體細胞，其發(fā)病機制及病因不明，可能與蚊蟲叮咬、病毒感染或基因突變等有關[3]。隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者不經(jīng)治療腫瘤可以自發(fā)性消退，另一些疾病無明顯進展或復發(fā)[3]。與朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)相比，IDCT預后相對較好，腫瘤大多數(shù)呈惰性[4]。本例發(fā)生于兒童耳后淋巴結(jié)內(nèi)的IDCT，并對自1991年國內(nèi)外文獻報道的兒童IDCT病例進行總結(jié)(表1)[5-7]。

文獻報道IDCT好發(fā)于成人，且無明顯性別差異[3]。90%的成人IDCT表現(xiàn)為皮膚病變，為散發(fā)的紅色斑丘疹、結(jié)節(jié)或腫塊，常無痛癢，表面皮膚多無破潰，少數(shù)可有皮損，主要發(fā)生于軀干及四肢[3]。IDCT也可以發(fā)生于兒童，合計22例；患者年齡≤14歲，男性略多于女性。兒童IDCT主要表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)及丘疹，好發(fā)于軀干及四肢，頭皮、面部、腹股溝及外陰等也有發(fā)生。

本例腫瘤細胞位于淋巴結(jié)內(nèi)，彌漫成片生長，腫瘤細胞浸潤淋巴結(jié)周邊脂肪組織，與發(fā)生于成人的IDCT組織學特征一致。腫瘤細胞S-100、CD1a、Cyclin D1強陽性，但Langerin陰性。透射電鏡顯示腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)未見Birbeck顆粒。

IDCT無特征性的遺傳學表現(xiàn)，文獻報道少數(shù)IDCT有ALK基因重排、p53基因突變，其與預后較差相關[8]。在IDCT中也有ETV3-NCOA2基因易位的報道[9]，但Davick等[7]檢測2例IDCT均未見此基因易位，本例ETV3-NCOA2基因檢測亦為陰性，ETV3-NCOA2是否可作為IDCT相對特異性遺傳學表現(xiàn)有待進一步分析。此外，文獻報道LCH患者伴BRAF V600E突變[10]，僅2例IDCT患者伴BRAF V600E突變[8]。本例BRAF V600E突變檢測結(jié)果為陰性，與大多數(shù)文獻報道一致。

鑒別診斷：(1)LCH，組織學與IDCT相似，但LCH通常伴較多嗜酸性粒細胞浸潤，S-100、CD1a、Langerin均陽性，電鏡檢查腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)可見Birbeck顆粒。(2)朗格漢斯細胞肉瘤(Langerhans cell sarcoma, LCS)，好發(fā)于皮膚及皮下軟組織，常伴淋巴結(jié)累及，組織學與IDCT有相似性，但LCS腫瘤細胞常伴明顯間變的細胞特征，S-100、CD1a、Langerin呈局灶或斑片狀陽性，電鏡檢查腫瘤細胞胞質(zhì)可見Birbeck顆粒。(3)濾泡狀樹突細胞肉瘤，多數(shù)發(fā)生于淋巴結(jié)，尤其是頸部淋巴結(jié)。腫瘤由梭形至卵圓形細胞構成，CD21、CD23、CD35均陽性，S-100、CD1a、Langerin均陰性。(4)播散性幼年性黃色肉芽腫，好發(fā)于嬰幼兒，皮膚及軟組織多見，淋巴結(jié)亦可受累，以組織細胞增生為特征，常含有泡沫狀細胞及Touton巨細胞，CD68、CD163均陽性，CD1a及S-100均陰性[11]。本例免疫表型及電鏡檢查結(jié)果均支持IDCT的診斷。

表1 文獻報道22例及本例兒童IDCT的臨床特征

目前，IDCT臨床尚無標準化的治療方法，且影響預后的因素尚不明確。由于IDCT患者預后良好，文獻多報道該病不需要過度治療。對于孤立性病變，手術切除即可治愈；對于多發(fā)性或系統(tǒng)性病變多采用化療，合并其他淋巴造血系統(tǒng)腫瘤者，化療有助于提高生存率[3]。有文獻報道IDCT涉及BRAF V600E及ALK基因突變的患者，可選擇對應的靶向治療[8]。文獻報道22例兒童IDCT患者，其中15例患者接受相關治療(包括局部切除、疥瘡膏外涂或5-氟尿嘧啶)，治療后7例患者皮疹消退，3例皮疹持續(xù)存在，1例皮疹部分消退，1例患者經(jīng)治療18個月后因腫瘤惡性進展而死亡，其余3例治療效果不詳。另有3例未經(jīng)任何治療而癥狀消退，1例未經(jīng)治療患者病變范圍增大至10 cm，1例未經(jīng)治療患者病變持續(xù)存在，未發(fā)生惡性進展。剩余2例治療及病變進展情況不詳。本例患者局部切除，隨訪2年，經(jīng)化療后耳后包塊消失，患者無瘤生存。

兒童淋巴結(jié)內(nèi)的IDCT與非淋巴結(jié)內(nèi)IDCT的鏡下特征、免疫表型等均一致，其診斷需與多種疾病鑒別。由于IDCT預后良好，準確的診斷非常重要，應避免過度治療。