熊 偉，張 前，楊路路，王勁松，黃文斌，趙建華

腎臟髓質間質細胞瘤(renomedullary interstitial cell tumor, RMICT)也稱為腎髓質纖維瘤，于1972年由Lerman等[1]首次報道。RMICT臨床少見，常因腎臟其他疾病行腎臟切除的標本或尸檢中偶然發(fā)現。本文現報道3例RMICT，分析其臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，以提高臨床與病理醫(yī)師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1，男性，58歲，體檢發(fā)現左腎占位3天入院。外院CT示左腎上極有一大小1.7 cm×1.5 cm的類圓形低密度影，境界欠清，增強后動脈期中度強化，門脈期密度下降。MRI檢測示左腎上極見一類圓形等T1、短T2異常信號影，大小1.6 cm×1.8 cm。臨床考慮為左腎占位，行左腎切除術。例2，男性，52歲，因交通意外死亡后進行尸體解剖檢查，左側腎未見明確腫塊。例3，男性，57歲，因體檢B超發(fā)現右腎實質性占位，最大徑約2.5 cm，CT示右腎團塊影，大小1.9 cm×1.8 cm，臨床考慮腎癌，行腹腔鏡下右腎部分切除。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，分別行HE和免疫組化EnVision兩步法染色。所用抗體vimentin、desmin、SMA、CK、S-100、CD34、CD117、ER、PR和Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀例1，腎臟根治切除標本1個，大小8 cm×5 cm×5 cm，腎上極切面見一灰黃色腫物，大小5 cm×4 cm，質中界清；距離腫瘤約2 cm處腎髓質內見一灰白色結節(jié)，大小0.6 cm×0.5 cm×0.5 cm，質稍硬，界清。例2，左側腎臟1個，大小9 cm×5 cm×3.5 cm，表面光滑，切面腎實質厚1.5 cm，未見腫物及結石。例3部分腎切除標本1個，大小3.8 cm×2.5 cm×2 cm，緊鄰被膜下見一灰白、灰黃色腫物，大小1.8 cm×1.8 cm×1.5 cm，切面未見出血、壞死。

2.2 鏡檢3例RMICT中除例1為肉眼發(fā)現外，其余2例為鏡下發(fā)現，3例腫瘤形態(tài)大致相同，均表現為腫瘤位于腎臟髓質內，與周圍正常腎臟組織分界較清楚，但無包膜(圖1)。腫瘤細胞呈梭形或星芒狀(圖2)，大小較一致，呈交錯束狀分布，瘤細胞無異型性，未見核分裂象，間質疏松水腫纖維樣改變，腫瘤內及周圍有內陷的腎小管(圖3、4)。例1合并血管平滑肌脂肪瘤，例3合并透明細胞性腎細胞癌。

2.3 免疫表型3例梭形細胞彌漫表達vimentin，1例部分表達CD34(圖5)，1例弱表達SMA(圖6)，不表達desmin、CK、S-100、CD117、ER和PR，腫瘤周圍內陷的腎小管表達CK，Ki-67增殖指數約1%。

①②③④⑤⑥

2.4 病理診斷例1(左側)腎血管平滑肌脂肪瘤合并RMICT；例2(左側)腎臟RMICT；例3(右側)腎臟透明細胞性腎細胞癌合并RMICT。

3 討論

RMICT臨床少見，常在尸檢或因其他原因行腎臟切除的標本中偶然發(fā)現，尸檢中發(fā)生率16%～46%[1]。一項單中心回顧性研究發(fā)現在4 898腎臟切除或部分切除標本中，僅10例(0.2%)診斷RMICT，年齡39～73歲，平均52歲，女性多見(男性2例，女性8例)，右腎多見(右腎9例，左腎1例)，最大徑0.3～1.7 cm，平均0.96 cm，隨訪均無復發(fā)[2]。Lu等[3]研究發(fā)現RMICT發(fā)病年齡24～83歲，平均57歲，男性更多見(男女比為1.8 ∶1)，腫瘤最大徑0.1～1.3 cm，平均0.4 cm。Caliò等[4]對402例尸檢病例研究發(fā)現，RMICT的發(fā)病率為37%，年齡18～92歲，平均58歲，中位年齡60歲，男女發(fā)病率相似，右腎稍多見(右腎vs左腎：51%vs44%)，腫瘤數目1～23個(平均3個，中位數2個)，60%的病例表現為多發(fā)，提示RMICT的檢出數目和取材多少相關。目前，國內文獻報道10例，且均為個案，發(fā)病年齡19～50歲，其中男性3例，女性7例，右腎多見，最大徑0.3～12 cm；2例為尸檢病例，2例合并腎細胞癌[5-12]。除1例為多發(fā)外，其余均為單發(fā)。

目前，RMICT發(fā)病機制不明，可能由于腎臟損傷后的反應或單純的間質增生或纖維化[1]。多數RMICT無臨床癥狀，偶有血尿等泌尿系統表現[2,6]。巨大RMICT可能出現壓迫癥狀或在腹部形成腫塊等表現。RMICT多數由于尸檢或其他疾病偶然發(fā)現，且腫瘤體積多較小，影像學表現報道較少。石建成等[7]認為RMICT位于腎髓質內，較小腫瘤CT平掃為低或等密度影，邊界清晰，增強掃描無明顯強化；較大腫瘤中心可發(fā)生多發(fā)囊性變或灶狀壞死，增強掃描時腫瘤實質部分明顯強化，而囊性區(qū)或壞死區(qū)無強化。磁共振顯示較小腫瘤T1WI及T2WI均表現為低信號，而較大腫瘤T1WI為低信號，而T2WI為不均性高信號影。

雖然RMICT在尸檢和活檢中報道的腫瘤最大徑較小，但國內外均有RMICT最大徑較大者報道(12 cm)[7-9,13]。RMICT較大可能因為在腹部形成腫塊、壓迫等產生血尿等泌尿系統癥狀或體檢中發(fā)現腎臟巨大占位，行腎臟根治切除術或部分切除術。RMICT可合并其他類型腎臟腫瘤如嫌色性腎細胞癌、透明細胞性腎細胞癌和血管平滑肌脂肪瘤或IgA腎病[10-11,14-15]。本組3例RMICT中，2例分別合并腎臟血管平滑肌脂肪瘤或透明細胞性腎細胞癌。

RMICT多位于腎髓質，最大徑0.1～1 cm，境界清楚，無包膜，切面多呈灰白色或灰黃色的結節(jié)，質地中等，腫瘤較大時可呈息肉樣突入腎盂[16]。腫瘤細胞呈梭形、星芒狀，也有文獻報道細胞呈圓形或卵圓形，細胞內可見核內空泡，細胞較一致，無異型性，核分裂象少見或無，無壞死；間質疏松水腫，可見致密的膠原纖維，間質纖維化程度與患者年齡、腫瘤大小相關，年齡越大、腫瘤越小，間質膠原纖維可能越多。腫瘤內可見內陷的腎小管，多數位于腫瘤周邊，也可位于腫瘤中央或分布整個腫瘤，部分腎小管呈囊性擴張。Caliò等[4]認為RMICT開始于腎髓質間質(腎小管間質)的細胞增殖，隨著病變體積增大，腎小管不再出現在病灶中央，而只出現在病灶周圍，最后消失，小管周圍出現膠原沉積，腫瘤最終表現為邊界清楚的結節(jié)，纖維性間質，嗜酸性沉積物，缺少小管。免疫表型顯示，不同的文獻報道腫瘤細胞表達不一。Lu等[3]發(fā)現腫瘤細胞Calponin陽性率達95%，SMA陽性率為71%，ER/PR陽性率為61%，而CD34陽性率僅為21%，但均表現為弱～中等陽性，S-100、desmin、CK(AE1/AE3)、CD35均陰性。Lu等[3]對41例RMICT進行剛果紅染色，結果均陰性。Caliò等[4]進行剛果紅、Ⅳ型膠原、Ⅲ型膠原染色，證實為Ⅲ型膠原。電鏡顯示RMICT細胞胞質內含有脂滴，提示腫瘤起源于腎髓質間質細胞。

RMICT因其位于腎髓質，腫瘤常較小，具有典型的形態(tài)學特點，一般不難做出診斷。當腫瘤富于細胞、腫瘤較大或內陷腎小管彌漫分布于腫瘤內或呈囊性擴張時，需與以下腫瘤進行鑒別[6,16]。(1)混合性上皮間質腫瘤：好發(fā)于圍絕經期女性，腫瘤常較大，平均最大徑9 cm，位于腎髓質并突入腎盂，由腺體或囊腫和梭形間質細胞構成，間質細胞actin、CD10、desmin、ER和PR均陽性。(2)孤立性纖維性腫瘤：臨床罕見，常位于腎實質，腫瘤最大徑比RMICT大，平均最大徑8.57 cm，由細胞稀疏區(qū)和豐富區(qū)組成，腫瘤內常見鹿角樣血管，腫瘤細胞CD34、STAT6和CD99等均陽性。(3)血管平滑肌脂肪瘤：常位于腎皮質或腎髓質，腫瘤由厚壁血管、血管周樣細胞和脂肪細胞組成，免疫組化標記HMB-45、SMA等均陽性。(4)平滑肌瘤：臨床較少見，腫瘤切面灰白色，質中，腫瘤細胞呈交織條束狀排列，核兩端鈍圓，胞質豐富嗜伊紅，腫瘤細胞SMA、desmin均陽性。(5)神經鞘瘤：臨床罕見，腫瘤最大徑比RMICT大，平均最大徑9.7 cm，由交替分布的束狀區(qū)和網狀區(qū)組成，腫瘤細胞S-100陽性。(6)腎臟損傷后的反應或單純的間質增生或纖維化：病變境界不清，周圍腎臟組織有慢性炎性改變，病變內有間質水腫、炎細胞浸潤等改變。

總之，RMICT是少見的良性腫瘤，腫瘤一般較小，可單發(fā)、也可多發(fā)，影象學檢查不易發(fā)現，常在尸檢中或其他原因腎臟切除的標本中偶然發(fā)現。RMICT較大時，易誤診為其他腫瘤，確診需依靠組織學檢查。