韓 銘，李 俠，王映梅，郭雙平

乳腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm of breast, BNEN)是一組獨特且具有異質性的乳腺浸潤性癌，臨床較為罕見，不足乳腺原發(fā)腫瘤的1%。BNEN被定義為上皮起源的腫瘤，其形態(tài)與胃腸道和肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)相似[1]。根據(jù)Nottingham組織學評分系統(tǒng)，分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)。雖然國內(nèi)外均有BNEN的文獻報道，但由于其少見且定義不斷更換，導致臨床與病理醫(yī)師對其認識不足，易與乳腺其他類型腫瘤混淆。本文著重探討B(tài)NEN的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年1月～2021年12月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院病理科診斷為伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的乳腺癌或BNEN，由兩位高年資病理醫(yī)師復診，篩選出18例BNEN?；颊呔鶠榕?，占同期乳腺癌的0.1%，平均年齡53.3歲(26～87歲)，中位年齡53歲，45歲以上患者14例(77.8%，絕經(jīng)患者)。診斷標準：形態(tài)學符合BNEN，且彌漫表達一種和(或)以上神經(jīng)內(nèi)分泌標記，排除肺或消化道等乳腺外轉移病例。

1.2 方法標本均常規(guī)取材，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE、免疫組化Ventana uhraView兩步法及FISH檢測。免疫組化抗體CK5/6、p63、Syn、CgA及GATA3均購自福州邁新公司；ER、PR購自北京中杉金橋公司，HER-2購自Ventana公司，Ki-67購自DAKO公司，INSM1購自Santa Cruz公司。

1.3 結果判定Syn、CgA陽性定位于細胞質，陽性比例>90%為彌漫陽性[2]。ER、PR、INSM1、Ki-67陽性定位于細胞核。HER-2判讀標準參照《乳腺癌HER2檢測指南(2019版)》[3]。

2 結果

2.1 臨床特征本組18例BNEN均有乳房包塊，5例患者接受術前新輔助治療。手術方式：乳房改良根治術(8例)、乳房保乳切除術(6例)、乳房包塊切除術(3例)、伴多處骨轉移患者行乳房解救術(1例)；術后11例行放療和(或)化療。本組10例(10/15，66.7%)出現(xiàn)同側腋窩淋巴結轉移。15例患者獲得隨訪，隨訪時間2～85個月，平均45.3個月，7例(7/18，38.9%)患者在術后0～77個月(平均25.1個月)發(fā)生遠處轉移或復發(fā)，其中1例在初診時出現(xiàn)右側肩關節(jié)、胸椎及肋骨多處轉移，1例NEC患者于術后3個月復發(fā)，5例NET患者于術后8～77個月出現(xiàn)轉移，轉移部位包括同側鎖骨上淋巴結(2例)、對側腋窩淋巴結(2例)、右側股骨(1例)及肝臟(1例)。1例患者因心血管疾病死亡，其余14例患者均無瘤生存。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 18例腫瘤最大徑1.2～7.8 cm，平均2.8 cm。多數(shù)腫瘤(15/18，83.3%)界限不清，呈浸潤性生長，切面實性、灰白、灰紅或灰褐色，質地中等。

2.2.2鏡檢 根據(jù)WHO(2019)乳腺腫瘤分類，11例為乳腺NET G2，2例為小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small cell neuroendocrine carcinoma, SCNEC)，2例為大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC)，3例為混合性NEN。腫瘤生長方式多樣，以富于細胞的實性結節(jié)最為多見(圖1)，結節(jié)大小不等，呈拼圖樣排列，間質為纖細的纖維血管。11例NET中還可見腺泡樣(n=3)(圖2)、小梁狀(n=3)及菊形團結構(n=1)，類似消化道或肺的高分化NET；其中1例呈實性乳頭狀，乳頭軸心周圍細胞柵欄狀排列，周邊為小梁狀生長(圖3)。多數(shù)腫瘤具有1種以上生長方式，無腫瘤性壞死。高倍鏡見瘤細胞卵圓形、多邊形或漿細胞樣，細胞界限清楚，胞質豐富、嗜酸顆粒狀、淡染或透亮；細胞核居中或偏位，染色質細膩，可見小而居中的核仁(圖4)，其中2例可見胡椒鹽樣細胞核，核仁不明顯。3例混合性NEN，2例為NET與非特指型浸潤性癌或浸潤性小葉癌混合，1例為SCNEC與LCNEC混合(圖5)，其中浸潤性小葉癌呈實性結節(jié)狀，細胞失黏附，胞質嗜酸，輕度異型性。SCNEC與小細胞肺癌類似，LCNEC細胞體積較大，胞質豐富、嗜酸性，細胞核形不規(guī)則，染色質粗糙，核仁突出，核分裂象易見，可見瘤巨細胞及腫瘤性壞死。18例BNEN中，6例NET及2例NEC在腫瘤內(nèi)或周圍見導管原位癌。

2.2.3免疫表型及分子分型 本組病例均彌漫表達一種和(或)以上神經(jīng)內(nèi)分泌標記。Syn、CgA分別在15例(83.3%)和13例(72.2%)腫瘤中呈彌漫一致陽性(圖6)，其中6例(33.3%)中兩者同時呈彌漫陽性，INSM1(3/5，60.0%)部分細胞呈弱～中等陽性(圖7)。GATA3(10/10，100%)均呈陽性；ER、PR陽性率為83.3%(15/18)。HER-2有16例為0～1+、2例為2+，經(jīng)FISH檢測證實無HER-2基因擴增。NET與NEC中Ki-67平均增殖指數(shù)分別為17%、58%。本組以Luminal B型最常見(11/18，61.1%)，其次為Luminal A型(4/18，22.2%)，三陰型乳腺癌最少見(3/18，16.7%)。腫瘤周圍導管原位癌的免疫表型與相鄰的NEN一致。

①②③④⑤⑥⑦

3 討論

BNEN臨床罕見，根據(jù)不同的診斷標準BNEN發(fā)病率為0.1%～20%[2,4-5]。本組18例BNEN，占同期乳腺癌發(fā)病率的0.1%。BNEN好發(fā)于50～70歲(多數(shù)年齡>60歲)絕經(jīng)后女性，年輕女性的發(fā)病率較低[2,4-5]。本組18例患者平均年齡53.3歲，14例為絕經(jīng)患者(≥45歲)，與文獻報道相符。與其他類型乳腺癌相比，BNEN既無特定的臨床癥狀，也無臨床特征上的差異，術前與其他類型乳腺癌鑒別較難。

目前，BNEN的發(fā)病機制尚不清楚。有研究認為，其起源于乳腺組織中固有的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，但這些細胞在正常乳腺組織中并不常見[6]，也無相關乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生的報道。本組18例均未在周圍正常乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。另有研究認為，在腫瘤發(fā)展基礎上，腫瘤干細胞早期分化為神經(jīng)內(nèi)分泌細胞和上皮細胞[4,7]，且在乳腺低分化NEC中神經(jīng)內(nèi)分泌細胞與相鄰導管原位癌成分的基因改變相同[8]。因此，BNEN可能起源于乳腺癌腫瘤干細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌分化，而不是內(nèi)分泌原始細胞。

以往文獻報道乳腺NEN多采用WHO(2003)或WHO(2012)乳腺腫瘤分類標準，而WHO(2019)乳腺腫瘤分類推薦BNEN分級方式采用Nottingham組織學評分系統(tǒng)。NET通常為G1、G2，NEC通常為G3。這與其他器官采用核分裂象計數(shù)和Ki-67增殖指數(shù)分級不同，可能與以下原因有關：(1)BNEN發(fā)病機制尚未明確；(2)BNEN中缺乏其他器官的正常神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生，并進展為NEN的過程，弱化了Ki-67增殖指數(shù)在腫瘤分級中的作用。本文采用WHO(2019)乳腺腫瘤分類標準篩選18例BNEN，其中NET(13例)比NEC(5例)多見。Wei等[9]報道17例BNEN中NET(6例，35.3%)、NEC(11例，64.7%)，在同期乳腺癌發(fā)病率中占比均較低。因此，目前對NET和NEC的發(fā)病率及其臨床病理特征尚不清楚。

BNEN邊界清晰或呈浸潤性，體積通常大于其他特殊類型或非特指型的乳腺癌。BNEN的診斷主要依賴于神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)，出現(xiàn)以下形態(tài)時多提示伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化：(1)細胞呈實性巢團狀或島狀排列，由纖細的纖維血管分隔(器官樣結構)；(2)細胞呈小梁狀或腺泡狀，與周圍間質存在裂隙樣結構；(3)胞質嗜酸性顆粒狀或透亮，細胞之間界限不清；(4)具有NEN的傳統(tǒng)核特征：核深染、染色質細膩、核仁不清楚。本組腫瘤生長方式多種多樣，可呈大小不等的實性巢團、小梁狀、腺泡狀結構，間質為纖細的纖維血管和程度不等的膠原化基質。少部分病例可見菊形團及實性乳頭狀結構。與其他器官NEN不同的是，NET腫瘤細胞缺乏胡椒鹽樣核(本組僅2例可見)，并且菊形團結構也不是BNEN所特有，在非BNEN中也可見該結構，提示菊形團在乳腺癌中可能代表的是細胞極向或腺性分化。NEC臨床罕見，其結構特點類似NET，但細胞異型更明顯，胞質豐富，核仁突出，可見瘤巨細胞及壞死。免疫表型：BNEN腫瘤細胞神經(jīng)內(nèi)分泌標志物彌漫一致陽性(>90%)，最常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標記為CgA、Syn，以往認為CgA對神經(jīng)內(nèi)分泌分化更具有特異性[10]。本組顯示Syn的敏感性比CgA高。此外，INSM1具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化高度敏感性，也可作為BNEN有價值的生物學標志物[11]。本組INSM1的陽性率為60%(3/5)，略低于文獻報道(71%～82.54%)[11-12]，其在BNEN中的表達還有待于進一步分析。分子亞型：BNEN通常屬于Luminal型[13]，本組18例與文獻報道一致，除3例為三陰型乳腺癌外，其余均為Luminal型，以Luminal B型多見。

鑒別診斷：(1)轉移性NEN，由于BNEN與其他器官來源的NEN結構上存在重疊，因此在診斷原發(fā)BNEN時，必須除外轉移性肺或消化道NEN。如出現(xiàn)以下情況多提示乳腺來源：存在乳腺導管原位癌成分、GATA3、激素受體陽性。TTF-1和CDX-2等轉錄因子分別在肺轉移和胃腸源性轉移中呈陽性，BNEN中TTF-1也可陽性，但通常不呈彌漫陽性，CDX-2均為陰性。(2)實性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma, SPC)，50%～70%神經(jīng)內(nèi)分泌標記陽性[14]，臨床表現(xiàn)為乳頭溢液或溢血，腫瘤呈界限清楚的實性膨脹性結節(jié)，有纖細的纖維血管軸心(常伴硬化)，可見細胞外黏液。原位SPC周圍可存在肌上皮，又稱為神經(jīng)內(nèi)分泌導管原位癌，其生物學行為類似導管原位癌，而SPC伴浸潤，其浸潤成分有三種：黏液癌、非特指型浸潤性癌以及NEN。因此，NEN可以是SPC伴浸潤的一部分，重點是識別NEN的形態(tài)，以及神經(jīng)內(nèi)分泌標志物彌漫一致陽性。(3)浸潤性小葉癌(實體型)，膨脹性實性結節(jié)，間質稀少，易與BNEN混淆，但細胞失黏附，且E-cadherin陰性，p120胞質陽性，可資鑒別。(4)富于細胞性黏液癌，富含細胞外黏液，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌標記陽性，但缺乏典型的NEN形態(tài)。(5)伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤性癌(非特指型)：當神經(jīng)內(nèi)分泌組織學特征和神經(jīng)內(nèi)分泌標志物表達不明顯或不一致時，則診斷為伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤性癌(非特指型)。

目前，關于BNEN的分子遺傳學尚不清楚。Marchiò等[15]研究發(fā)現(xiàn)，BNEN最常見的突變基因是GATA3、FOXA1、TBX3及ARID1A，少數(shù)可攜帶PIK3CA(11%)、AKT1及CDH1突變。McCullar等[16]發(fā)現(xiàn)，與肺原發(fā)小細胞癌相比，乳腺SCNEC中TP53(75%)和PIK3CA(33%)突變較多，提示乳腺SCNEC與非特指型浸潤性癌可能較為類似。乳腺LCNEC的分子遺傳學機制尚不清楚。

由于BNEN發(fā)病率低，其預后尚存在爭議。Lai等[17]發(fā)現(xiàn)具有神經(jīng)內(nèi)分泌細胞形態(tài)和高表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志物的乳腺癌預后較好；Wei等[9]認為與非特指型浸潤性癌相比，BNEN臨床分期與淋巴結病理分期更低；但Wang等[18]得出相反的結論，BNEN患者的總生存期和疾病特異性生存期比同一階段非特指型浸潤性癌更短。本組18例患者中38.9%發(fā)生遠處轉移或復發(fā)，除1例死于其他病因外，余14例均存活，提示乳腺NEN是一組易復發(fā)、易轉移的腫瘤，臨床應對其采用積極的治療方法。目前對BNEN的治療尚無具體的指南，大多參考相同分期的傳統(tǒng)乳腺癌，治療以外科手術為主，術后輔以放療和(或)化療。新輔助化療廣泛用于復發(fā)風險高、轉移性或局部浸潤的患者。此外，Trevisi等[19]最近提出對于激素受體陽性、HER-2陰性的晚期乳腺癌人群，可使用PIK3CA靶向藥阿培利司，少部分TROP-2蛋白陽性的患者可能對Sacituzumab Govitecan的靶向治療敏感。