劉俊剛，賈佳佳，徐 偉

(中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指通過勞動(dòng)保障部門資格審定，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要管理主體。2010年人社部發(fā)布的《人力資源和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見》(人社廳發(fā)〔2010〕9號(hào))指出，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理納入考核，依據(jù)考核將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分等級(jí)；此后各省市也紛紛依照人社部發(fā)文對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)管理的探索。2007年和2008年，蘇州市勞動(dòng)與社會(huì)保障部門創(chuàng)新性提出要“對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理制度，有條件表現(xiàn)優(yōu)秀的門診類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行級(jí)別劃分”。蘇州市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理已然先于國(guó)家人社部的實(shí)施步伐，并充分發(fā)揮自身堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)對(duì)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了分級(jí)管理制度，將符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定并賦予門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷資格。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))[1]提出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在此背景下蘇州市實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理政策與現(xiàn)在醫(yī)保管理存在的問題與矛盾不斷凸顯，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)制度的推進(jìn)。為此，本文采用深度訪談法，對(duì)蘇州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理政策現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以發(fā)現(xiàn)其中問題，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)制度的完善與推進(jìn)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

目前蘇州市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要分為A、B、C共3個(gè)等級(jí)，A級(jí)主要為配備了床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備住院功能，B、C兩級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為不具備住院功能的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中A級(jí)可以使用醫(yī)?；穑珺級(jí)可以使用醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，C級(jí)沒有基金使用權(quán)限。本次主要以B、C 2類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象。不同等級(jí)不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)也有一定的差異，如表1中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店在評(píng)定B級(jí)時(shí)人員要求和經(jīng)驗(yàn)面積要求均存在不同。

2021年12月，采用方便抽樣的方法，在蘇州市3個(gè)城區(qū)(相城區(qū)、姑蘇區(qū)、吳中區(qū))的基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中各選擇了15家、18家和6家作為研究對(duì)象。統(tǒng)一使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)+數(shù)字和零售藥店+數(shù)字的形式表示訪談對(duì)象。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)營(yíng)時(shí)間超過2年；②零售藥店包括執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括全科醫(yī)生；③先進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

深度訪談法：提問者與受訪者采用一對(duì)一問答的方式，在訪談提綱引導(dǎo)下受訪者自由發(fā)揮，提問者深入挖掘其想法與感受，整理訪談內(nèi)容實(shí)現(xiàn)研究目的。主要通過訪談了解基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施現(xiàn)狀、存在問題；綜合了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店兩方對(duì)于政策效果的評(píng)價(jià)[2]。

1.2.1 設(shè)計(jì)訪談提綱

主要從政策制定和政策實(shí)施兩方面設(shè)計(jì)訪談提綱，主要問題：C級(jí)進(jìn)入B級(jí)存在哪些困難？有哪些條件是容易滿足的？現(xiàn)有的分級(jí)政策是否會(huì)給貴單位帶來好處，是否有必要實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)？目前實(shí)行B、C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)是否合理？從C級(jí)升為B級(jí)的準(zhǔn)入條件是否合理、明確？哪些方面需要進(jìn)一步完善或調(diào)整？是否有需要增加或進(jìn)一步明確的條件？

1.2.2 預(yù)訪談

選取2名研究員進(jìn)行預(yù)訪談，結(jié)束后修改部分提問方式，將政策制定和運(yùn)行兩方面的問題分類，著重篩選具有針對(duì)性的問題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重提問分級(jí)管理產(chǎn)生的效果，零售藥店側(cè)重提問分級(jí)管理中政策指標(biāo)制定問題。

表1 不同類型不同等級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 確定時(shí)間和地點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員訪談集中在午休時(shí)間，零售藥店人員訪談集中在閑暇時(shí)間，時(shí)間控制在30～60 min。地點(diǎn)一般選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店休息室或會(huì)議室。

1.2.4 資料分析方法

在受訪者知情且授權(quán)的基礎(chǔ)上使用錄音設(shè)備記錄，在訪談中以筆記形式記錄訪談信息；訪談結(jié)束后結(jié)合筆記和錄音修訂訪談?dòng)涗?，整理關(guān)鍵信息；最后將訪談?dòng)涗涍M(jìn)行分類、整合，形成框架，凝練主題。

2 結(jié)果與分析

2.1 訪談對(duì)象基本情況

39例訪談對(duì)象中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)21例，其中12例為B級(jí)，9例為C級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪談對(duì)象包含醫(yī)保政策管理人員1名，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪談對(duì)象均為全科醫(yī)師共20名。零售藥店共18例，B級(jí)和C級(jí)各占9例。零售藥店訪談對(duì)象包含2名醫(yī)保政策管理人員、16名執(zhí)業(yè)藥師。

2.2 訪談結(jié)果

通過對(duì)基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員深入訪談了解到，蘇州市在2007年便開始對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)試行分級(jí)管理制度，人社部在2010年出臺(tái)的零售藥店分級(jí)制度進(jìn)一步推進(jìn)了蘇州市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度實(shí)施。截止到2021年3月，蘇州市區(qū)共有B、C兩級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1885家，其中435(23.08%)家為B級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，而B級(jí)零售藥店數(shù)量?jī)H為54家。從蘇州市現(xiàn)有的B級(jí)和C級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量占比上看，B級(jí)定點(diǎn)零售藥店數(shù)量?jī)H為整體藥店數(shù)量的4.2%。從占比上看，B級(jí)零售藥店數(shù)量明顯少于同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。將訪談資料結(jié)果從政策制定過程和運(yùn)行過程2個(gè)方面分析，共提煉出以下4個(gè)主題進(jìn)行呈現(xiàn)和分析。

2.2.1 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制定實(shí)施現(xiàn)狀存在兩級(jí)分化

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理主要以公共利益出發(fā)，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店自身屬性，制定分級(jí)準(zhǔn)入過程需確保人民醫(yī)療服務(wù)公平公正，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，實(shí)現(xiàn)全民健康。在蘇州市現(xiàn)有的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)?jiān)u級(jí)的難度卻不同。12例B級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪談人員一致認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)由C級(jí)晉升為B級(jí)時(shí)幾乎沒有準(zhǔn)入制度限制，而9例零售藥店訪談人員認(rèn)為零售藥店在近年來沒有出現(xiàn)晉升的情況，零售藥店幾乎無法由C級(jí)晉升B級(jí)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)1：“在其所在的社區(qū)服務(wù)中心管轄下的所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要滿足運(yùn)營(yíng)時(shí)間超半年，通過申請(qǐng)即可由C級(jí)上升為B級(jí)，以此享有醫(yī)保報(bào)銷資格。不存在因?yàn)檎咧贫认拗漆t(yī)療機(jī)構(gòu)晉升的情況。”

醫(yī)療機(jī)構(gòu)2：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)升級(jí)是水到渠成的事情，只要資格滿足醫(yī)保局要求就可以認(rèn)定為B級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

零售藥店1：“本店屬于連鎖藥店，認(rèn)定為B級(jí)零售藥店時(shí)間也較久，除去最早一批認(rèn)定外，旗下連鎖藥店就沒有再出現(xiàn)成功認(rèn)定為B級(jí)零售藥店的情況了，認(rèn)定要求被完全卡死，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，可能是出于對(duì)數(shù)量的限制。”

零售藥店2：“零售藥店認(rèn)定為B級(jí)很難，想達(dá)到政策要求需要一定的資歷，更主要的是醫(yī)保部門并未放開零售藥店認(rèn)定資格的限制?！?/p>

蘇州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以公立為主，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保報(bào)銷資格范圍內(nèi)能夠?qū)颊咴\療購(gòu)藥形成強(qiáng)力保障作用，且醫(yī)保基金在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，及時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入B級(jí)管理能夠快速形成基層醫(yī)療診療圈，對(duì)分級(jí)診療的推進(jìn)形成助力。而醫(yī)保等監(jiān)管機(jī)構(gòu)可能考慮到零售藥店具有私營(yíng)性質(zhì)，主要以盈利為前提，對(duì)醫(yī)保基金的使用和監(jiān)管存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不愿放開B級(jí)零售藥店的數(shù)量，嚴(yán)格限制了B級(jí)零售藥店數(shù)量。

2.2.2 分級(jí)管理政策認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不合理

政策的落地實(shí)施必然需要公眾的認(rèn)可和支持，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度是政策順利推進(jìn)的關(guān)鍵。合理的制度是形成各方共識(shí)的基礎(chǔ)，也能進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)快速發(fā)展。對(duì)于影響醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和患者等多方的政策制度更應(yīng)該確保其合理性[3]。訪談的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均認(rèn)為現(xiàn)有的B級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并沒有太大的難度，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)均能達(dá)到要求。已經(jīng)成為B級(jí)零售藥店的3位負(fù)責(zé)人認(rèn)為現(xiàn)有的B級(jí)零售藥店認(rèn)定資格中對(duì)于藥品品種要求過高，會(huì)造成成本負(fù)擔(dān)；5位負(fù)責(zé)人認(rèn)為認(rèn)定資格中經(jīng)營(yíng)面積設(shè)置不合理，其他零售藥店負(fù)責(zé)人認(rèn)為藥師數(shù)量設(shè)置不合理、沒有差異化設(shè)置要求等問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)3：“在B級(jí)認(rèn)定時(shí)完全沒有什么要求限制，因?yàn)槲覀儤?biāo)準(zhǔn)都達(dá)到了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒必要限制，畢竟是保障人民醫(yī)療需求的?！?/p>

醫(yī)療機(jī)構(gòu)4：“我們社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中其實(shí)每年都有去申請(qǐng)認(rèn)定B級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只要提交申請(qǐng)就可以了，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)我們都達(dá)到了，人員、面積、藥品什么的我們都符合政策設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

零售藥店3：“面積250m2的要求過高，品種數(shù)量(1800種)要求過高。許多定點(diǎn)零售藥店不愿意升級(jí)。而且藥品的報(bào)銷比例相對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低，藥店的動(dòng)力也不足。在銷售藥品當(dāng)中有動(dòng)銷品和不動(dòng)銷品，動(dòng)銷產(chǎn)品實(shí)際達(dá)到1000種左右，800種藥品幾乎不動(dòng)銷，會(huì)存在不合理情況?！?/p>

零售藥店4：“企業(yè)有想增加B級(jí)藥店數(shù)量，但是由于面積達(dá)不到要求，沒有得到批準(zhǔn)?！?/p>

零售藥店5：“B級(jí)零售藥店要求配備3名執(zhí)業(yè)藥師，像我們這種地域比較偏的店鋪，這么多藥師可能就會(huì)造成人員閑置，成本也會(huì)很高，這也會(huì)讓我們不愿意去認(rèn)證B級(jí)零售藥店?！?/p>

蘇州市對(duì)B級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是為確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠正常運(yùn)營(yíng)，具有基礎(chǔ)的服務(wù)功能，且B級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具有經(jīng)營(yíng)特慢性病藥品的權(quán)限，部分特殊藥品需要專柜專人銷售，也需要特殊的保存環(huán)境，較高的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)服務(wù)功能能夠正常開展。但零售藥店經(jīng)營(yíng)面積設(shè)置過高、經(jīng)營(yíng)品種數(shù)量設(shè)置與實(shí)際經(jīng)營(yíng)品種數(shù)量脫鉤等讓零售藥店申請(qǐng)?jiān)u級(jí)的意愿不高，門診共濟(jì)、藥品集采等政策釋放了部分患者的醫(yī)療需求，不斷增加的患者需求與有限的B級(jí)零售藥店之間存在供求關(guān)系不匹配，這進(jìn)一步促使著蘇州市應(yīng)合理調(diào)整B級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，讓更多數(shù)量的C級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入B級(jí)范疇。

2.2.3 政策考核內(nèi)容模糊

考核制度是為規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理合規(guī)用藥行為[4]、提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率的有效措施，清晰明確的考核標(biāo)準(zhǔn)是制度有效的基礎(chǔ)，以標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)行為、規(guī)范行為可以降低不合理處方行為發(fā)生率、提高患者用藥合理性。然而實(shí)際實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為考核標(biāo)準(zhǔn)模糊，不能很好地衡量考核結(jié)果；2家零售藥店負(fù)責(zé)人認(rèn)為考核文件更新不及時(shí)；其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)于考核制度并不十分了解。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)5：“考核文件是否應(yīng)該經(jīng)常更新？考核文件當(dāng)中的扣分上限不明確，有可能出現(xiàn)扣分加和之后出現(xiàn)負(fù)分情況，是否可以增加核心考核條款，一票否決制？”

零售藥店6：“B級(jí)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)中其實(shí)也考核我們得分情況的，只有90分以上才符合要求，但是現(xiàn)在的考核制度對(duì)于考核標(biāo)準(zhǔn)不公開，考核細(xì)則很模糊，沒辦法知道考核了哪些方面。”

蘇州市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的考核內(nèi)容并未完全公開，考核內(nèi)容解讀宣傳不到位，被考核方無法清晰了解考核內(nèi)容，考核內(nèi)容的制定者與執(zhí)行者之間存在部分信息不對(duì)稱，這也造成大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店對(duì)考核內(nèi)容了解不足，僅憑借經(jīng)驗(yàn)行事。考核分?jǐn)?shù)涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店能否申請(qǐng)?jiān)u級(jí)的資格，模糊的考核制度對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)形成了一定的阻力，不能用清晰的考核制度來規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，將降低醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過B級(jí)評(píng)審的可能性。

2.2.4 政策銜接不穩(wěn)定

公共政策是保障人民權(quán)益的有力依據(jù)，2021年門診共濟(jì)政策實(shí)施后，患者在基層門診用藥得到統(tǒng)籌保障，分級(jí)管理制度將蘇州市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定程度的篩選，將具有保障能力、實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)定為B級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，賦予統(tǒng)籌報(bào)銷資格，為患者用藥保障提供便利，一站式服務(wù)為患者節(jié)約時(shí)間。帶量采購(gòu)政策讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備發(fā)生變化，患者所需藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以集采藥品為主。但分級(jí)管理政策與集采政策同步實(shí)施下患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法及時(shí)獲取所需藥物，在零售藥店購(gòu)藥存在報(bào)銷政策差異，患者不愿在零售藥店購(gòu)藥，出現(xiàn)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)排隊(duì)等藥的現(xiàn)象。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)6：“帶量采購(gòu)政策下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照要求配備集采藥品，導(dǎo)致非集采藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備數(shù)量較少，患者需求不能滿足，特別是慢性病患者，長(zhǎng)期用藥的依從性讓這部分患者不愿意更換集采藥品，且隨意換藥容易出現(xiàn)疾病加重現(xiàn)象，而藥店購(gòu)藥報(bào)銷比例較低，這無疑會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，所以這部分慢性病患者寧愿在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等藥也不愿換藥?！?/p>

零售藥店7：“B級(jí)零售藥店是讓我們獲得統(tǒng)籌報(bào)銷資格，買藥的顧客可以憑借醫(yī)?？ㄖ苯訄?bào)銷，但是藥店的報(bào)銷比例會(huì)比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)低20%，這種報(bào)銷政策差異也讓很多顧客不愿意在藥店買藥?！?/p>

藥品醫(yī)保報(bào)銷關(guān)系到患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，藥品集采后，很多非中選藥品被擠出醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄，而蘇州市在職職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與B級(jí)零售藥店報(bào)銷比例分別為80%和60%，退休職工相應(yīng)提高10%，差異化的報(bào)銷水平讓很多患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)排隊(duì)等藥，這部分等待購(gòu)藥的患者可能會(huì)因得不到及時(shí)用藥導(dǎo)致疾病加重，用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)不降反升。應(yīng)該準(zhǔn)確把握藥品集采政策和分級(jí)管理制度之間的平衡，使之形成政策協(xié)同效應(yīng)。

3 討論與建議

3.1 取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定要求，放寬零售藥店認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，合理增加B級(jí)零售藥店數(shù)量

提升門診保障待遇水平，有助于減少住院服務(wù)的費(fèi)用；同時(shí)門診服務(wù)不但不增加住院次數(shù)，反而對(duì)住院有“替代效應(yīng)”[5]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足患者就醫(yī)需求則會(huì)導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)向二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，會(huì)削弱分級(jí)診療政策和基層首診制度的實(shí)施效果。蘇州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)B級(jí)評(píng)估條件屬于弱約束作用，不僅延遲了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得報(bào)銷資質(zhì)的時(shí)間，也會(huì)對(duì)患者就診后醫(yī)保報(bào)銷產(chǎn)生限制，無法形成基層首診的良性發(fā)展，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性質(zhì)，收支兩條線管理，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管影響較小，建議取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)B級(jí)評(píng)估條件，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定為C級(jí)時(shí)自動(dòng)升為B級(jí)。另一方面，考慮零售藥店的私營(yíng)性、患者用藥需求和醫(yī)保基金安全，建議適當(dāng)放寬零售藥品評(píng)定為B級(jí)的條件，根據(jù)公眾康健需求、醫(yī)?；鹗罩?、參保人員用藥需求、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等情況，適當(dāng)增設(shè)B級(jí)定點(diǎn)零售藥店，以保障患者用藥需求，提高患者的購(gòu)藥方便性和滿意度。

3.2 清晰考核制度，優(yōu)化考核指標(biāo)

考核制度是規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為的重要舉措，明確的考核制度會(huì)減輕監(jiān)管部門考核負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也可以有據(jù)可循并以此規(guī)范自身行為。蘇州市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)分制度是評(píng)估醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)之一，清晰明確的考核制度有利于監(jiān)管實(shí)施，也有利于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自身管理。模糊的考核制度可能對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)分造成一定影響，如“將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的藥品和醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付，數(shù)額巨大的……”，無法定義“數(shù)額巨大的”具體數(shù)量級(jí)或范圍；制度模糊可能導(dǎo)致評(píng)分不合格進(jìn)而讓醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無法評(píng)估B級(jí)，在一定程度上降低了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)晉升的積極性。建議蘇州市應(yīng)基于現(xiàn)有制度，明確考核標(biāo)準(zhǔn)含義，對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行量化管理，剔除存在定義模糊、評(píng)分設(shè)置不合理的考核條款，增加一票否決項(xiàng)(即本年度考核不合格)，減少因定義模糊而導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞，并與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，以進(jìn)一步提升藥品監(jiān)管部門和執(zhí)法人員在實(shí)踐中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為懲處的可操作性和合理性。

3.3 加強(qiáng)政策銜接，形成政策協(xié)同，保證政策穩(wěn)定實(shí)施

政策實(shí)施有一個(gè)先后的過程，不同政策落實(shí)與銜接需要充足的緩沖階段。蘇州市分級(jí)管理政策起步較早，也逐漸形成自己的管理模式，在響應(yīng)上級(jí)政策的過程中，蘇州市需優(yōu)化現(xiàn)有的分級(jí)管理政策，促進(jìn)現(xiàn)有政策與新政有效銜接。藥品集采政策實(shí)施下，B級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足患者購(gòu)藥需求，B級(jí)零售藥店因報(bào)銷比例限制無法形成患者需求轉(zhuǎn)移，應(yīng)分析藥品集采給分級(jí)制度帶來的影響，合理配置資源，以現(xiàn)有基礎(chǔ)為出發(fā)點(diǎn)，針對(duì)分級(jí)管理制度對(duì)門診共濟(jì)政策和藥品集采政策產(chǎn)生的影響，將集采中選藥品在B級(jí)零售藥店的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同，拓展分級(jí)制度的最大延展性，保證分級(jí)管理制度能夠促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理診療用藥，居民能夠享受到多政策紅利，確保政策平穩(wěn)運(yùn)行。