范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，王軍永，譚萍芬

(1.南京市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 南京 210003；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

隨著人口老齡化的不斷加劇，生理健康水平下降、功能狀態(tài)受損、營養(yǎng)不足、心理健康等老年健康問題日益突出，給我國的公共衛(wèi)生體系建設(shè)、老年友好型社會構(gòu)建帶諸多挑戰(zhàn)[1]。2018年我國“失智”(認(rèn)知功能受損)老年人有1200萬，占老年人口的5%[2]，約占全球“失智”老年人總數(shù)的20%[3]，預(yù)計2030年和2050年將分別達(dá)到6168萬人和9750萬人[4]。此外，長久以來的城鄉(xiāng)二元分割也導(dǎo)致我國城市和農(nóng)村老年人在教育文化背景、社會經(jīng)濟(jì)地位、居住和生活方式、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和服務(wù)供給、生活滿意度等方面存在較大差異[5，6]，城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能狀態(tài)方面難免存在健康不公平現(xiàn)象。然而，現(xiàn)有對老年認(rèn)知功能的研究主要集中在局部地區(qū)、部分人群的現(xiàn)狀調(diào)查或影響因素分析[7，8]，較少有研究者針對老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異以及差異的影響因素進(jìn)行探討。為了了解老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異以及城鄉(xiāng)差異的影響因素，該研究利用2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)數(shù)據(jù)，運用Fairlie分解法分析城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的差異及差異的影響因素，為縮小城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能差異、提高老年人健康公平性、優(yōu)化公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心2017-2018CLHLS數(shù)據(jù)[9]，該調(diào)查范圍覆蓋全國23個省(自治區(qū)、直轄市)，樣本包含15,874名60歲以上的老人，并已通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查及參與者的知情同意[10]。根據(jù)研究目的，按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選樣本：①認(rèn)知功能數(shù)值無缺失；②年齡≥65歲；③人口學(xué)特征、生活方式等控制變量回答完整。最終9051份樣本納入研究。

1.2 變量的選取與界定

本研究中的因變量為認(rèn)知功能，CLHLS 問卷關(guān)于認(rèn)知功能的調(diào)查包括一般能力、反應(yīng)能力、注意力及計算能力、自我協(xié)調(diào)能力等五大類24個問題，除C1-6題“一分鐘時間說出的食物數(shù)”的分值為7分(每說出一個食物的名稱計1分，說出7個及以上的食物名稱計7分)，其余題目回答正確均記為1分[11]，總分為30分，得分越高，表明老年人的認(rèn)知功能越好。根據(jù)以往研究[12]，以24分為臨界值，將認(rèn)知功能得分大于等于24分的劃分為認(rèn)知功能正常；認(rèn)知功能得分小于24分的劃分為認(rèn)知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)處理部分均使用Stata 16.0完成。描述性分析計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，計數(shù)資料采用相對數(shù)與構(gòu)成比描述；采用卡方檢驗、t檢驗進(jìn)行城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的比較分析；由于因變量是二分類變量，采用二元logistic回歸進(jìn)行城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的影響因素分析；Fairlie分解法已被廣泛用于分析不同群體的健康差異[13，14]，因此選用Fairlie分解法分析城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的差異；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，F(xiàn)airlie分解法的分析步驟如下：

①分別建立城鎮(zhèn)與農(nóng)村老年人認(rèn)知功能影響因素的二元logistic回歸模型：

Yu=F(Xuβu)和Yr=F(Xrβr)

(1)

②將城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的差異進(jìn)行分解：

(2)

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

納入分析的9051份樣本中，城鎮(zhèn)5235份，農(nóng)村3816份。城鎮(zhèn)與農(nóng)村樣本在性別、教育狀況、居住方式、慢性病患病情況、吸煙、飲酒、鍛煉身體、是否參加社會活動、體檢、失能、家庭是否提供精神支持、經(jīng)濟(jì)狀況、生活來源是否夠用、醫(yī)療服務(wù)可及性、社區(qū)是否組織社會和娛樂活動、社區(qū)是否提供上門看病、送藥服務(wù)等基本特征方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 城鄉(xiāng)老年人基本特征

續(xù)表1

2.2 城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的現(xiàn)狀分析

分析表明，9051份樣本中，有認(rèn)知功能障礙的2531人，認(rèn)知功能障礙患病率為27.96%。城鎮(zhèn)老年人認(rèn)知功能障礙的患病率為26.34%，農(nóng)村老年人認(rèn)知功能障礙的患病率為30.19%，城鎮(zhèn)與農(nóng)村老年人認(rèn)知功能障礙患病率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)一步分類分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能差異主要表現(xiàn)在反應(yīng)能力上(P=0.027)、注意力及計算力(P<0.01)、語言理解與自我協(xié)調(diào)能力(P<0.01)，而在一般能力、回憶能力之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能現(xiàn)狀

2.3 城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能影響因素的多因素 Logistic 回歸

以城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老年人認(rèn)知功能狀況為因變量(0=認(rèn)知功能障礙，1=認(rèn)知功能正常)，以性別、年齡、教育狀況、婚姻狀況、居住方式、自評健康狀況、慢性病患病情況、吸煙、飲酒、鍛煉身體、參加社會活動、體檢、失能、抑郁、焦慮、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)可及性等因素為自變量進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析。結(jié)果表明，老年人認(rèn)知功能的影響因素在城鄉(xiāng)之間存在差異。其中，女性、中齡、高齡、不在婚狀態(tài)、自評健康不好、不進(jìn)行每年一次常規(guī)體檢、失能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般是城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的共同危險因素(P<0.05)，上過學(xué)、獨居、有慢性病是城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的共同保護(hù)因素(P<0.05)；而不鍛煉身體、焦慮、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難、社區(qū)提供看病、送藥服務(wù)是城鎮(zhèn)老年人認(rèn)知功能的獨立危險因素(P<0.05)，參加社會活動、家庭提供精神支持是城鎮(zhèn)老年人認(rèn)知功能的獨立保護(hù)因素(P<0.05)，住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、自評健康一般、醫(yī)療服務(wù)的可及性差是農(nóng)村老年人認(rèn)知功能的獨立危險因素(P<0.05)，社區(qū)組織社會和娛樂活動是農(nóng)村老年人認(rèn)知功能的獨立保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能影響因素的多因素 Logistic 回歸

2.4 老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的Fairlie分解

為了解各因素在老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異中的貢獻(xiàn)情況，本研究以總樣本回歸系數(shù)為權(quán)重，對二者認(rèn)知功能差異進(jìn)行Fairlie非線性因素分解。將是否吸煙、飲酒、鍛煉、參加社會活動、定期體檢合并為生活方式，抑郁、焦慮合并為心理健康狀況，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活來源是否夠用合并為經(jīng)濟(jì)狀況，社區(qū)是否組織社會和娛樂活動、社區(qū)是否提供上門看病、送藥服務(wù)合并為社區(qū)支持進(jìn)行分解。在總差異當(dāng)中，特征效應(yīng)所占的比例為70.08%，而系數(shù)效應(yīng)所占比例為29.92%，即老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異中，70.08%是由于可觀測因素所引起的，另外29.92%是由于城鄉(xiāng)屬性本身造成的。各因素的分解結(jié)果顯示，性別、教育狀況、慢病患病情況、生活方式、失能狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)支持對老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。貢獻(xiàn)率絕對值排在前5位的分別為教育狀況、生活方式、失能狀況、社區(qū)支持、經(jīng)濟(jì)狀況，貢獻(xiàn)率分別為45.62%、23.72%、18.31%、7.59%、7.46%，見表4。

3 討論

3.1 城鎮(zhèn)老年人的認(rèn)知功能障礙患病率低于農(nóng)村老年人

研究顯示，城鎮(zhèn)老年人的認(rèn)知功能障礙患病率低于農(nóng)村老年人(26.64% VS 30.19%)，這與陸嬌等[16]對山西省太原市29740名60歲及以上城鄉(xiāng)老人的研究結(jié)果一致。這可能與我國城鄉(xiāng)老年人的受教育率差異(60.15% VS 45.13%%)有關(guān)，城市老年人認(rèn)知功能更強(qiáng)與城市老年人教育水平更高、社會交往更多、工作環(huán)境更為復(fù)雜，從而接觸更多的信息刺激，有更強(qiáng)的信息儲備是分不開的[17]。但是，本研究城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能障礙的患病率高于史路平等[18]的研究結(jié)果(26.64% VS 16%；30.19% VS 23%)。這可能是兩項研究所抽取的老年人樣本的年齡構(gòu)成差異所致，本研究城鄉(xiāng)老年人樣本中高齡老人占比均超過一半，而高齡是老年人認(rèn)知功能的危險因素[19]，因此本研究農(nóng)村老年人認(rèn)知功能障礙的患病率高于史路平等[18]的研究。

表4 老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的Fairlie分解

3.2 城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的影響因素

多因素非條件Logistic回歸顯示，性別、年齡、教育狀況、婚姻狀況、居住方式、健康狀況、是否患慢性病、是否失能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況均是城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的影響因素。其中，女性、高齡、不在婚狀態(tài)、自評健康狀況不好、不進(jìn)行每年一次的常規(guī)體檢、失能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般是城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的共同危險因素；獨居、有慢性病是城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的共同保護(hù)因素。其中，女性、高齡、不在婚狀態(tài)、自評健康狀況不好、不進(jìn)行每年一次的常規(guī)體檢、失能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、獨居與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致[20-22]。但是令人矛盾的地方是獨居最大的可能是不在婚，不在婚狀態(tài)是危險因素，而獨居卻是保護(hù)因素。這可能是不在婚狀態(tài)老年人逆向選擇的結(jié)果，身體健康、認(rèn)知功能正常、自理能力較好的老年人更有可能選擇獨居，閑暇時間較多，更多的參與了旅游、下棋、跳舞等社會活動，使其認(rèn)知功能得到保護(hù)。與以往研究[23]不同的是，慢性病數(shù)量與老年人認(rèn)知功能顯著正相關(guān)，這可能與兩項研究對象的慢性病種類、嚴(yán)重程度不同有關(guān)。而是否鍛煉身體、是否參加社會活動、是否焦慮、家庭是否提供精神支持、家庭經(jīng)濟(jì)困難、社區(qū)是否提供看病、送藥服務(wù)是城鎮(zhèn)老年人認(rèn)知功能的獨立影響因素(P<0.05)，這可能是因為與城鎮(zhèn)老年人相比，農(nóng)村老年人在是否鍛煉身體、是否參加社會活動、經(jīng)濟(jì)狀況方面的差異較小，因此這些因素對農(nóng)村老年人認(rèn)知功能的影響不顯著。居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、自評健康一般、醫(yī)療服務(wù)可及性差是農(nóng)村老年人認(rèn)知功能的獨立危險因素，這可能是因為與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源分布的不公平性更大，因此，縮小老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異應(yīng)考慮提高農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)的可及性。社區(qū)組織社會和娛樂活動是農(nóng)村老年人認(rèn)知功能的獨立保護(hù)因素，這是因為與城鎮(zhèn)地區(qū)老年人相比，農(nóng)村地區(qū)老年人的娛樂活動相對缺乏，社區(qū)組織社會和娛樂活動是主要來源，因此該因素對農(nóng)村老年人認(rèn)知功能的影響顯著。

3.3 老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的 Fairlie分解

為了有效解決二元選擇模型的概率分解問題，清晰刻畫各個因素對老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的貢獻(xiàn)率，本研究在 Logistic回歸模型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行 Fairlie分解[24]。Fairlie分解結(jié)果揭示，城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能的差異70.08%與可觀測因素相關(guān)，包括性別、教育狀況、慢病患病情況、生活方式、失能狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)支持等因素。其中，教育狀況的貢獻(xiàn)率最高，這與周鼒等[25]研究結(jié)果一致，表明教育狀況是老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的最重要影響因素。查看原始數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村上過學(xué)的老年人所占比例明顯低于城鎮(zhèn)老年人，由上文分析可知上過學(xué)是老年認(rèn)知功能的保護(hù)因素，從而導(dǎo)致老年認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的擴(kuò)大。其次是生活方式，貢獻(xiàn)率達(dá)到23.72%。表明當(dāng)城鄉(xiāng)老年人生活方式相同時，老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異會縮小23.72%。這可能是因為與城市老年人相比，農(nóng)村老年人未上過學(xué)的比例偏高，文化程度普遍偏低，健康素養(yǎng)偏低，健康知識相對缺乏，更可能養(yǎng)成不健康的生活方式。徐海東[26]基于“中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，居民健康素養(yǎng)水平城鄉(xiāng)之間存在一定差距，2017年城鎮(zhèn)居民的健康素養(yǎng)水平為19.22%，高于農(nóng)村居民的10.64%；受教育越高的居民其健康素養(yǎng)水平越高與該研究的結(jié)論相吻合。因此，應(yīng)重視城鄉(xiāng)健康素養(yǎng)鴻溝的消除，從而促使農(nóng)村地區(qū)老年人改變不良生活方式，縮小老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異，提高城鄉(xiāng)老年人的健康公平。失能狀況位居第三，貢獻(xiàn)率為-18.31%。查看原始數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年人失能的比例高于農(nóng)村老年人，而失能是認(rèn)知功能的危險因素，因此對老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異產(chǎn)生負(fù)向影響。社區(qū)支持、經(jīng)濟(jì)狀況緊隨其后，分別為7.59%、7.46%，表明當(dāng)城鄉(xiāng)老年人的社區(qū)支持狀況、經(jīng)濟(jì)狀況一致時，老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異將分別縮小7.59%、7.46%。這可能是與農(nóng)村老年人相比，城鎮(zhèn)老年人獲取的社區(qū)支持資源、經(jīng)濟(jì)狀況普遍優(yōu)于農(nóng)村老年人，從而擴(kuò)大了老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異。因此，縮小老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)社區(qū)服務(wù)的完善，提高農(nóng)村地區(qū)居民的收入水平，完善農(nóng)村地區(qū)老年人的保障機(jī)制是必不可少的。不可忽略的是老年人認(rèn)知功能的城鄉(xiāng)差異有29.92%是由城鄉(xiāng)屬性導(dǎo)致的，因此加強(qiáng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，打破城鄉(xiāng)地域的二元壁壘是縮小老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的重要舉措。

綜上所述，城鄉(xiāng)老年人認(rèn)知功能在城鄉(xiāng)之間存在差異，農(nóng)村老年人認(rèn)知功能障礙的患病率高于城鎮(zhèn)老年人。其中，城鄉(xiāng)差異的70.08%是由于可觀測因素所引起的，另外29.92%是由于城鄉(xiāng)屬性本身造成的。在可觀測因素中，貢獻(xiàn)率排在前五位的分別是教育狀況、生活方式、失能狀況、社區(qū)支持、經(jīng)濟(jì)狀況。因此，縮小老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異，提高健康公平性應(yīng)重視城鄉(xiāng)健康素養(yǎng)鴻溝的消除、促僅農(nóng)村地區(qū)老年人不良生活方式的轉(zhuǎn)變、完善農(nóng)村地區(qū)社區(qū)服務(wù)與老年人的保障機(jī)制，提高農(nóng)村地區(qū)居民的收入水平。另外，應(yīng)加強(qiáng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，打破城鄉(xiāng)地域的二元壁壘。但是，本研究仍存在一定的局限性。由于本研究采用的是橫斷面研究，無法了解老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的動態(tài)變化過程，同時由于城鄉(xiāng)健康差異的復(fù)雜性，本研究難以全面考慮老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異中的其他相關(guān)因素。因此，在今后的研究中有必要開展全國性的大樣本前瞻性隊列研究，探討老年人認(rèn)知功能城鄉(xiāng)差異的動態(tài)變化趨勢及其影響因素。