李沿江，趙紅霞

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

髕骨軟化癥(Chondromalacia patellae，CP)是由多種原因導致的一種膝關節(jié)退行性病變。CP癥狀主要為膝前疼痛、半蹲痛、“打軟腿”或“假絞索”等現(xiàn)象，其患病率為36.2%，好發(fā)于職業(yè)運動員及青少年，且女性偏多。目前，國內外治療CP手段多樣，但各自局限性明顯，暫無特效治療方法[1]。本研究采用動氣針法合并等速訓練治療，以等速訓練替代傳統(tǒng)“動氣”方式，緩解關節(jié)癥狀，強化關節(jié)肌力，改善本體感覺，為臨床有效治療該病、減少復發(fā)率提供依據(jù)和參考?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020年6月至2021年5月重慶市中醫(yī)院康復科門診髕骨軟化癥患者為研究對象，年齡19～45歲?；颊甙淳驮\順序并根據(jù)隨機序號分為對照組(A)、試驗組(B)，各30例。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準，治療方案形成文件并反復與患者及家屬溝通，患者均簽署知情同意書。主要器械材料：華佗牌一次性針灸針(0.25 mm×25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)；多關節(jié)等速力量測試評價訓練系統(tǒng)(System 4，美國Biodex)。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》及南方醫(yī)科大學髕骨軟化癥實驗診斷標準擬定[2]：有膝關節(jié)外傷史或勞損史；癥狀有膝前疼痛，髕骨后方疼痛，上下樓痛，下跪及深蹲時癥狀加重，長時間屈膝后突然站立時疼痛，有“假絞索”或“打軟腿”表現(xiàn)；以下4種體征至少2種陽性：①髕骨擠壓試驗陽性；②將髕骨向內側推移時，髕骨后內側緣壓痛；③伸膝抗阻試驗陽性；④Clarke試驗陽性；⑤髕骨研磨試驗陽性，膝關節(jié)活動度正常；⑥有CP影像學改變；⑦當患者為CP早期、影像學未見異常者，查體排除髕腱炎、半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、髕前滑囊炎、脛骨結節(jié)骨軟骨炎、髕下脂肪墊炎、鵝足腱炎、髕骨骨折、分離性骨軟骨炎等疾病，并符合標準(1～4)則可診斷為CP。

1.3 納入標準

①符合CP診斷標準；②患者均行膝關節(jié)MRI+膝關節(jié)正側位片+髕骨軸位片；③年齡19～45歲；④均為單側發(fā)病；⑤納入研究前1周內未采取任何治療，包括口服藥物及局部膝關節(jié)治療；⑥同意參與本研究者。

1.4 排除標準

①存在明顯的關節(jié)畸形或關節(jié)不穩(wěn)者；②膝關節(jié)部位有皮膚破損及皮膚病者；③給藥前1周內曾使用非甾體類抗炎藥者；④MRI或X線可見明顯的髕骨傾斜、髕骨脫位及滑車發(fā)育不良改變者；⑤存在急慢性心肺疾病或腦血管疾病不能配合者；⑥有嚴重凝血功能障礙等血液疾病者；⑦膝關節(jié)有紅腫熱痛急性炎癥反應及有感染征象者。

1.5 治療方法

A組動氣針法組：①連續(xù)2周行動氣針法治療，穴位選擇：取上肢膝痛特效穴[3]：健側肩中穴(肩髃下2.5寸)、火膝(手背小指第二、三指橫紋內側端)、心膝(手背中指第二指節(jié)正中央偏內側五分)、膽穴(第三指第一指背兩側中央)、患側足背火硬穴(第一、二跖骨前緣、行間之后)；②針刺的同時，囑患者行走5～10 min，可下蹲、起立數(shù)次，或上下樓，疼痛稍減、關節(jié)活動稍順暢后出針。

B組動氣針法合并等速訓練組：連續(xù)2周行動氣針法治療，針刺穴位同前，予以等速肌力訓練替代行走、活動，等速訓練方式如下：患者取坐位，屈曲髖關節(jié)與軀干成110°角，關節(jié)軸心設定為：股骨外側髁與動力臂軸心相對。固定胸、腰部及大腿，動力臂固定在外踝上3 cm處。訓練計劃為等速向心肌力訓練：60°/s，做30次膝關節(jié)屈伸抗阻訓練，每10次休息30 s，為慢速訓練。

治療前對患者行健康宣教，囑其優(yōu)化生活習慣，勞逸結合。治療期間，各組患者均禁止其他治療手段。

2 觀察指標

2.1 HSS膝關節(jié)評分標準

采用HSS膝關節(jié)評分標準(The hospital for special surger，HSS)于患者治療前、治療2周及隨訪4周分別進行評估。HSS評分為以下7項得分總和：①疼痛(30分)，包含行走時及休息時得分；②功能(22分)，包含室外行走、屋內行走及上下樓梯得分；③活動度(18分)，每活動8°得1分；④肌力(10分)；⑤屈膝畸形(10分)；⑥穩(wěn)定性(10分)；⑦減分項目與使用輔具有關。得分越高表明臨床療效越明顯，越低說明關節(jié)狀態(tài)越差。

2.2 等速肌力測試指標

兩組患者分別于治療前、治療2周及隨訪4周行肌力測試及本體感覺測試，測試方法參考“1.5”項下等速肌力訓練方法：①肌力及總作功測試采用屈伸肌群肌力測試方法，測試結束后記錄屈伸肌群的峰力矩(Peak torque，PT) 及總作功(Set total work，STW)；②本體感覺測試方法采用主動角度重現(xiàn)值(AAR)測試方案，主動角度重現(xiàn)測試值角度越小，提示位置覺越好。

2.3 統(tǒng)計分析

首先檢查完成的病例數(shù)及脫落情況，確定統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)，結果采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)±四分位距記數(shù)，余結果用均數(shù)±標準差表示。HSS評分采用重復測量方差分析，STW、PT及AAR值比較采用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者HSS評分比較

治療前兩組患者HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周及隨訪4周B組患者HSS評分明顯高于A組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組患者隨訪4周HSS評分低于A組患者治療2周、高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組患者隨訪4周HSS評分高于B組患者治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組患者隨訪4周HSS評分低于B組患者治療2周，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者HSS評分比較 分)

注：與A組比較,aP<0.05；與本組治療前比較,bP<0.05；與本組治療2周比較,cP<0.05。

3.2 兩組患者PT比較

治療前兩組患者峰力矩值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周B組患者峰力矩值明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3.3 兩組患者STW比較

治療前兩組患者總功值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周B組患者峰力矩值明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者PT比較

注：與A組比較,aP<0.05；與本組治療前比較,bP<0.05。

表4 兩組患者STW比較

注：與A組比較,aP<0.05；與本組治療前比較,bP<0.05。

3.4 兩組患者AAR比較

治療前兩組患者主動角度重現(xiàn)測試值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2周B組患者主動角度重現(xiàn)測試值明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者AAR比較

注：與A組比較,aP<0.05；與本組治療前比較,bP<0.05。

4 討論

CP是膝關節(jié)髕骨軟骨面因創(chuàng)傷或勞損引起，以軟骨面變性軟化、破裂、脫落等退變?yōu)椴±硖卣鞯南デ疤弁窗Y。其發(fā)病機制復雜，目前暫無統(tǒng)一定論，但多數(shù)學者認為該病根源于髕股關節(jié)生物力學、動力學紊亂造成“姿勢性錯誤”，以及以股四頭肌、腘繩肌為主的長期動力性穩(wěn)定失衡導致的軟骨損傷[4]。

CP屬中醫(yī)學“筋傷”范疇，筋不束骨則關節(jié)不穩(wěn)，屈伸障礙，《素問》有“膝為筋之府”“宗筋主束骨而利機關也”的說法，而針灸治療則行之有效。任秋蘭采用針灸配合手法治療，結果證明，針灸對髕骨軟化癥治療有效[5]。動氣針法是董氏奇穴的特殊針法之一，其治療中重視“輸主體，重節(jié)痛”及與繆刺理論結合，取健側特效穴與患側病變遠端輸穴，使經(jīng)氣交互感應，遙遙相引，以使“氣至病所”，加強針刺止痛及改善關節(jié)活動度的作用[6]。動氣針法穴位多分布于“分肉之間”，多貼骨進針，行針后不僅可產(chǎn)生筋膜的機械牽拉，達到遠端調控的目的，還可通過刺激筋膜內未分化的疏松結締組織，調控自主神經(jīng)重新分配吞噬細胞抑制炎性分泌物，減少引起關節(jié)攣縮的物質基礎，使ROM運動最大化，發(fā)揮周圍肌肉全部功能，可迅速緩解相關癥狀[7]。但針刺的影響及不規(guī)則運動卻易造成患者肌肉的二次損傷，不利于關節(jié)穩(wěn)定。

等速運動又稱可調節(jié)抗阻運動，該運動可提供與患膝關節(jié)運動中肌力變化相一致的順應性阻力，其安全、客觀、準確及重復性被認為是評價肌肉功能及訓練肌力的最佳方法[8]。訓練中關節(jié)始終按預先設定的角速度恒速運動，使肌張力和力矩輸出增高，提高訓練效率，且不影響動氣針法行針治療，可提升針刺療效。本研究中兩組患者治療后屈伸肌群峰力矩均有改善，A組屈伸肌力改善可能是由于針灸刺激信號與疼痛應激信號由同一神經(jīng)反射至神經(jīng)中樞，針刺信號抑制或延緩了疼痛信號上傳[9]，從而達到了止痛作用，發(fā)揮了肌肉最大力矩輸出。B組情況明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，可能是等速訓練對肌力的增強作用，更好地維持了關節(jié)穩(wěn)定性，針刺信號改善了神經(jīng)對肌肉運動的控制，增加了患者當前關節(jié)活動范圍內可承受的最大負荷，提高了訓練效率[10]。等速肌力訓練可促進膝關節(jié)肌耐力及控制力[11]，治療后A、B兩組患者屈伸肌群總做功均有改善(P<0.05)，可能是動氣針法通過下調MMPs和上調TIMP的表達保護關節(jié)軟骨，增強了關節(jié)穩(wěn)定性，減輕了關節(jié)疼痛，在一定程度上促進了快肌纖維向慢肌纖維轉化，增強了肌肉耐力[12-14]，增加了總做功。B組患者屈伸肌群總做功均高于A組(P<0.05)，表明動氣針法與等速訓練發(fā)揮了協(xié)同作用。本體感覺是關節(jié)運動覺、位置覺的一種特殊表現(xiàn)形式，是對關節(jié)位置的靜態(tài)和運動的感知、反射回應，以及肌張力調節(jié)回路傳出活動能力的概括[15]，需要神經(jīng)對信號加以整合、傳遞及肌肉控制的協(xié)調能力來完成[16]。王文龍等[17]證實，增強下肢力量訓練可提高本體感覺，李菲等[18]以電針結合PNF技術改善了患者本體感覺。本研究中A、B組患者AAR明顯改善，且B組患者改善程度明顯高于A組患者(P<0.05)，B組患者動氣針法合并等速訓練后發(fā)揮了協(xié)同作用，等速肌力訓練影響了肌肉用力的協(xié)調性及平衡性，更好地保護了關節(jié)，動氣針法可通過改善信息輸入與反饋能力，增強神經(jīng)對肌肉的控制能力和動態(tài)穩(wěn)定能力，減少疼痛對本體感覺的干擾，促進本體感覺進一步恢復[19-20]。兩組患者HSS評分均有提高，且B組改善明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，隨訪4周A組HSS評分較治療2周降低(P<0.05)，B組HSS評分降低不明顯(P>0.05)可能與動氣針法合并等速肌力訓練改善肌力明顯，可持續(xù)維持關節(jié)穩(wěn)定性有關。

綜上，動氣針法合并等速肌力訓練治療髕骨軟化癥協(xié)同作用明顯，可有效促進屈伸肌群肌力強化，提高本體感覺，改善關節(jié)功能，優(yōu)于單純等速肌力訓練治療效果，對動氣針法合并等速肌力訓練的臨床推廣應用有積極意義。但本研究尚屬初步探索，本次研究臨床病例有限，今后將采用現(xiàn)代生物醫(yī)學技術的方法進行機制研究，為規(guī)范化治療及中醫(yī)臨床療效提供更加可靠的數(shù)據(jù)支持。