熊初琴 王 磊 劉 鐳 農(nóng)麗錄 林勝謀

香港大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518000

胎兒宮內(nèi)窘迫是常見的圍生期并發(fā)癥，由母體供血供氧不足、母胎血氧交換障礙及胎兒自身因素等引起，可造成胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒，是圍產(chǎn)兒死亡、新生兒染疾及兒童智力低下主要原因[1-2]。臨床常以胎動(dòng)改變、胎心異常、發(fā)育停止作為判斷其主要信號(hào)，但易受主觀因素和個(gè)體差異影響，故尋找一種客觀且靈敏度高的產(chǎn)前判斷手段成為大多學(xué)者探索方向[3]。彩色多普勒超聲可實(shí)時(shí)、敏感地反映胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)狀況，通過測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)，直觀反映出胎盤與大腦、血液循環(huán)中氧分壓的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，在減少圍產(chǎn)兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生上具有重要意義[4-5]。本研究選取80 例胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒和80 例健康嬰兒進(jìn)行病例對(duì)照研究，探討胎兒腦血流、臍血流參數(shù)檢測(cè)對(duì)于胎兒窘迫的診斷價(jià)值，并分析其與窘迫程度、新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年12 月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的160 例孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫分為窘迫組（有宮內(nèi)窘迫，80例）和對(duì)照組（無宮內(nèi)窘迫，80 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦年齡22～35 歲；②均為單胎妊娠；③孕齡36～42周；④既往產(chǎn)檢無異常，孕婦均接受完整的超聲檢查；⑤胎盤分級(jí)0～Ⅰ級(jí)；⑥宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)》[6]；⑦研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn){院（倫）[2018]第12 號(hào)}，與孕婦或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠期膽汁淤積綜合征者；②胎兒畸形、染色體異常、遺傳缺陷者；③羊水異常、臍帶繞頸等；④伴有人類免疫缺陷病毒感染、人乳頭瘤病毒感染等；⑤孕婦合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病等。

1.2 超聲檢查

所有孕婦孕晚期均采用超聲常規(guī)檢查，取仰臥位，應(yīng)用飛利浦IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～5 MHz，測(cè)量胎兒生長(zhǎng)相關(guān)參數(shù)（包括胎心率、羊水量及胎兒骨骼參數(shù)），觀察胎盤整體情況。

大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)：①二維超聲確定胎頭；②探頭找出大腦腳，并通過其位置顯示大腦動(dòng)脈環(huán)后鎖定大腦中動(dòng)脈；③取樣容積設(shè)為2.0 mm，于大腦中動(dòng)脈中段獲得連續(xù)≥3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)波形，圖像凍結(jié)；④儀器自行計(jì)算阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、收縮期峰值/舒張期峰值血流速度（peak systolic/diastolic blood flow velocity，S/D）[7]。

臍動(dòng)脈血流參數(shù)：①二維超聲確定臍帶入胎盤處；②儀器顯示臍帶血流信號(hào)；③取樣容積設(shè)為2.0 mm，于胎盤血流充盈處獲得連續(xù)≥3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)波形，圖像凍結(jié)；④儀器自行計(jì)算阻力指數(shù)RI、PI、S/D 值，其中S/D值＞3 判斷存在胎兒宮內(nèi)窘迫[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷學(xué)價(jià)值；相關(guān)性采用Pearson 線性模型分析法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窘迫組和對(duì)照組一般資料的比較

兩組孕婦的年齡、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）、孕齡、血壓、心率、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)程、引產(chǎn)比例比較，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 窘迫組和對(duì)照組一般資料的比較（）

表1 窘迫組和對(duì)照組一般資料的比較（）

注 BMI：體重指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 窘迫組和對(duì)照組胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的比較

窘迫組胎兒的大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；窘迫組胎兒的臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 窘迫組和對(duì)照組胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的比較（）

表2 窘迫組和對(duì)照組胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的比較（）

注 RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)；S/D：收縮期峰值/舒張期峰值血流速度

2.3 大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的價(jià)值

以大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值繪制ROC 曲線，大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.779、0.863、0.778；以臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值繪制ROC 曲線，臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的AUC 分別為0.794、0.844、0.750（表3～4、圖1～2）。

表3 大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的價(jià)值

圖1 大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的ROC 曲線

2.4 不同缺氧程度新生兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的比較

將窘迫組胎兒根據(jù)出生后1 min Apgar 評(píng)分進(jìn)行分組，≤7 分為重度缺氧組，7～8 分為輕度缺氧組；重度缺氧組胎兒的大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值高于輕度缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度缺氧組胎兒的臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值低于輕度缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 不同缺氧程度胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的比較（）

表5 不同缺氧程度胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)的比較（）

注 RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)；S/D：收縮期峰值/舒張期峰值血流速度

2.5 胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)與出生后1 min Apgar 評(píng)分的相關(guān)性

窘迫組胎兒的大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）；窘迫組胎兒的臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）（表6）。

表6 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫通過嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度，其發(fā)生與母體、胎兒、胎盤等因素關(guān)系密切，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率為2.7%～38.5%，但由于環(huán)境污染、濫用藥物及高危產(chǎn)婦的增多，發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重威脅胎兒生命及健康[8-9]。研究表明，胎兒宮內(nèi)窘迫是圍產(chǎn)兒死亡的首要原因，故早發(fā)現(xiàn)、早處理是降低其死亡率的關(guān)鍵[10]。傳統(tǒng)胎兒監(jiān)測(cè)主要以胎動(dòng)計(jì)數(shù)、電子監(jiān)護(hù)、胎兒羊水監(jiān)測(cè)等為主，敏感性較差，個(gè)別項(xiàng)目屬于有創(chuàng)檢查，增加了胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于母嬰預(yù)后[11-12]。彩色多普勒超聲是一種非侵入式檢查，在兼顧簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)的同時(shí)也確保了可靠的敏感性，已經(jīng)在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用[13]。

本研究結(jié)果顯示，窘迫組胎兒大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值低于對(duì)照組，且重度缺氧組胎兒大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值低于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示宮內(nèi)窘迫胎兒大腦中動(dòng)脈外周血管阻力降低，流速增快，主要因?yàn)樘捍竽X中動(dòng)脈供應(yīng)大腦約80%的血液，是大腦半球最主要血管，當(dāng)發(fā)生缺血缺氧時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)，使臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流量增加，以保證腦部血供[14-15]。胎兒輕度缺氧可引起茶酚胺分泌增多，心率增快，靜脈導(dǎo)管適當(dāng)擴(kuò)張滿足大腦血供，而胎兒重度窘迫時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增加，心率由快變慢而不規(guī)則，出現(xiàn)血流減少及血管阻力增加現(xiàn)象，若缺血缺氧持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，胎兒在腦保護(hù)效應(yīng)狀態(tài)下會(huì)進(jìn)入失代償期，最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生不可逆的損傷[16]。這與高婉儀等[17]通過分析124 例孕婦發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫胎兒大腦中動(dòng)脈參數(shù)降低，且隨著窘迫加重各參數(shù)也隨之下降的觀點(diǎn)一致。本研究結(jié)果顯示，窘迫組胎兒的大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），提示大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)越低，新生兒窒息情況越嚴(yán)重。

圖2 臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的ROC 曲線

臍動(dòng)脈S/D 值可反映胎盤阻力，S/D 值2.5～3 時(shí)應(yīng)警惕新生兒不良結(jié)局的發(fā)生，而S/D 值＞3 時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。本研究結(jié)果顯示，窘迫組胎兒的臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值高于對(duì)照組，重度缺氧組胎兒的臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示宮內(nèi)窘迫胎兒臍動(dòng)脈外周血管阻力增高，舒張末期血流缺失可導(dǎo)致胎兒及胎盤出現(xiàn)循環(huán)障礙，主要因?yàn)槟殑?dòng)脈是連接胎兒與胎盤的唯一通道，血液循環(huán)時(shí)通過胎盤交換將高含氧量血液經(jīng)臍動(dòng)脈送入胎兒全身，當(dāng)孕齡增加時(shí)胎盤絨毛動(dòng)脈隨著增加，出現(xiàn)臍動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，阻力下降，但當(dāng)發(fā)生缺血缺氧時(shí)，臍動(dòng)脈血流阻力則升高，舒張末期血流出現(xiàn)缺失，當(dāng)胎兒宮內(nèi)窘迫越嚴(yán)重時(shí)舒張末期血流缺失越重甚至出現(xiàn)反向，對(duì)胎兒預(yù)后越不利，甚至需立即終止妊娠[18-19]。這與邢靜等[20-21]提出的觀點(diǎn)相似。本研究結(jié)果還顯示，窘迫組胎兒的臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），提示臍動(dòng)脈血流參數(shù)越高，新生兒窒息情況越嚴(yán)重。

表4 臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的價(jià)值

本研究繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的AUC 分別為0.779、0.863、0.778，而臍動(dòng)脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的AUC 分別為0.794、0.844、0.750，各項(xiàng)AUC 值均在0.8 左右，提示上述動(dòng)脈血流參數(shù)均有較高的診斷價(jià)值，可作為檢測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的手段，早發(fā)現(xiàn)、早處理以降低圍生兒死亡率。

綜上所述，超聲檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流參數(shù)變化可診斷宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，并且與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生程度關(guān)系密切，臨床可通過監(jiān)測(cè)上述動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)有宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行早期干預(yù)，改善胎兒預(yù)后。