戴粹新 戴文君 戴粹民 陳武

江西省景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院影像科，江西景德鎮(zhèn) 333000

近年來，隨著糖尿病、免疫性疾病患者增多，抗菌藥物大量使用，不典型肺結(jié)核患病人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，該病好發(fā)人群、發(fā)生部位及臨床癥狀均無顯著特征[1]。影像學(xué)以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核是不典型肺結(jié)核特殊類型，該病起病隱匿且病程較長(zhǎng)，故早期采取影像學(xué)檢查是診斷此病的關(guān)鍵[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）被廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核的診療中，能夠清晰呈現(xiàn)肺間質(zhì)甚至肺小葉的微細(xì)病變，可彌補(bǔ)常規(guī)CT 檢查結(jié)構(gòu)重疊、密度分辨力低的不足[3]。因此，通過對(duì)肺間質(zhì)病變繼發(fā)性肺結(jié)核患者的HRCT 成像進(jìn)行分析，掌握其特殊影像學(xué)表現(xiàn)，能有效提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療，減少誤診、漏診的發(fā)生，同時(shí)利于肺結(jié)核的防控[4-5]。基于此，本研究擬探討常規(guī)CT 及HRCT 在肺間質(zhì)病變繼發(fā)性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診斷此病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年12 月景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院收治的68 例肺間質(zhì)病變繼發(fā)性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中男36 例，女32 例；年齡35～75歲，平均（54.76±16.53）歲；病程0.5～2.0 年，平均（1.24±0.47）年；經(jīng)痰培養(yǎng)陽性者47 例，陰性者21 例；經(jīng)支氣管鏡活檢確診29 例，經(jīng)臨床征象及治療后排除其他肺間質(zhì)病變確診者39 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱等不典型表現(xiàn)入院或門診就診體檢發(fā)現(xiàn)；②確診為繼發(fā)性肺結(jié)核[6]；③均行常規(guī)CT 及HRCT 檢查，且影像學(xué)資料完整；④CT 成像顯示肺間質(zhì)病變；⑤患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾??；②合并惡性腫瘤；③伴有糖尿病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：ZZLCV-01-00）。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查方法 所有患者均于入院時(shí)及治療強(qiáng)化期末、療程結(jié)束時(shí)采用62 排124 層螺旋CT（美國(guó)GE，Optima CT620）行肺部掃描。常規(guī)CT 掃描參數(shù)：電壓120 kV、電流60 mAs，窗位WW/WL：350/50，F(xiàn)OV330 mm，螺距1.86，層厚5 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。HRCT 掃描參數(shù)：電流150 mAs，應(yīng)用高分辨率骨重建算法，圖像重建層厚1 mm。掃描范圍肺尖至肺底，逐層記錄影像學(xué)特征，獲取的數(shù)據(jù)均傳至ADW4.6 工作站進(jìn)行后處理。

1.2.2 圖像分析 由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師采取雙盲法閱片。分析并記錄患者入院時(shí)的肺間質(zhì)CT 征象：包括病變部位、分布特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)特征等。肺間質(zhì)改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：細(xì)微結(jié)節(jié)、磨玻璃樣影、樹芽征、支氣管管壁增厚或牽拉性擴(kuò)張、小葉間隔線樣增厚、小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線樣陰影、實(shí)變影、空洞征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺間質(zhì)病變部位及分布特點(diǎn)

病變部位多見于肺上葉，共累及155 個(gè)肺段，其中雙肺上葉尖后段病變占比較高，分別為33.55%（52/155）、30.97%（48/155）；病變具體部位肺葉段中央及葉間胸膜占比較高，分別為48.39%（75/155）、36.13%（56/155）（表1）。

表1 肺間質(zhì)病變部位及分布特點(diǎn)[n（%）]

2.2 肺間質(zhì)病變形態(tài)學(xué)特征

常規(guī)CT 顯示，病變部位出現(xiàn)磨玻璃樣影或細(xì)網(wǎng)織線影，病灶邊緣與正常肺組織邊界較清晰。HRCT顯示，肺小葉內(nèi)間質(zhì)出現(xiàn)異常，其中細(xì)微結(jié)節(jié)及小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線樣陰影的檢出率為100%（表2）。

表2 肺間質(zhì)病變患者HRCT 征象變化情況（例）

2.3 不同痰培養(yǎng)結(jié)果患者的HRCT 征象比較

痰培養(yǎng)陽性者出現(xiàn)空洞征的占比高于痰培養(yǎng)陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同痰培養(yǎng)結(jié)果患者的HRCT 征象比較（）

表3 不同痰培養(yǎng)結(jié)果患者的HRCT 征象比較（）

注HRCT：高分辨率CT

2.4 典型病例CT 成像

患者，男，59 歲，于2021 年10 月以“咳嗽4月余，加劇伴氣促20 d”入院，門診胸部CT 成像見圖1，提示：雙肺可見斑片，磨玻璃樣改變，密度不均，部分存在鈣化現(xiàn)象，見圖1A。經(jīng)薄層掃描后HRCT 成像可見左肺上葉細(xì)微結(jié)節(jié)、小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線樣陰影及樹芽征，見圖1B。

圖1 典型病例的CT 成像

3 討論

與常規(guī)CT 相比，HRCT 具有高分辨率及清晰度的優(yōu)勢(shì)，可更早發(fā)現(xiàn)細(xì)微肺組織病變，尤其是以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆尾考膊。S著該影像學(xué)技術(shù)在間質(zhì)性肺部疾病中的廣泛應(yīng)用，肺間質(zhì)病變繼發(fā)性肺結(jié)核逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)：肺間質(zhì)病變繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位多見于肺上葉，共累及155 個(gè)肺段，其中雙肺上葉尖后段病變占比較高，且病變具體部位肺葉段中央及葉間胸膜占比較高，說明肺間質(zhì)病變好發(fā)于肺上葉，以肺上葉尖后段多見，可累及多個(gè)節(jié)段，具體好發(fā)部位在肺葉段中央及葉間胸膜，與劉樹榮等[10]研究結(jié)果較為相似。這可能與肺葉尖后段的血流運(yùn)行有關(guān)，由于此段的血運(yùn)較差，通氣情況欠佳，結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道侵入后，易黏附于此處并進(jìn)行繁殖[11]。研究顯示，間質(zhì)改變的肺部疾病的CT 成像中，病變部位多呈彌漫性分布，其中繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位以肺葉段中央及葉間胸膜旁為特征，而其他肺部疾病則多發(fā)生于胸膜下[12]。因此，病變發(fā)生的具體部位可作為以間質(zhì)為主的繼發(fā)性肺結(jié)核與其他肺部疾病的鑒別點(diǎn)。

本研究中常規(guī)CT 顯示，病變部位出現(xiàn)磨玻璃樣影或細(xì)網(wǎng)織線影，病灶邊緣與正常肺組織邊界較清晰，HRCT 成像顯示患者肺小葉存在顯著形態(tài)學(xué)特征，具體表現(xiàn)包括細(xì)微結(jié)節(jié)、磨玻璃樣影、樹芽征、支氣管管壁增厚或牽拉性擴(kuò)張、小葉間隔線樣增厚、小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線樣陰影，并伴隨實(shí)變影、空洞征等征象，且細(xì)微結(jié)節(jié)及小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線樣陰影的HRCT 檢出率為100%，提示肺小葉異變的HRCT 表現(xiàn)可作為診斷以間質(zhì)為主的繼發(fā)性肺結(jié)核的重要依據(jù)。李倩倩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性肺結(jié)核間質(zhì)改變患者的CT 表現(xiàn)主要由造成此類改變的病理基礎(chǔ)包括氣道播散、小葉間質(zhì)內(nèi)細(xì)小結(jié)核肉芽腫、干酪壞死結(jié)節(jié)及輕度間質(zhì)纖維化等。結(jié)核桿菌感染后早期沿著支氣管播散，導(dǎo)致細(xì)支氣管壁與肺泡內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)導(dǎo)致水腫、增生及纖維化；磨玻璃樣影的出現(xiàn)與肺泡腔內(nèi)蛋白纖維素性滲出有關(guān)；空洞征與肺結(jié)核干酪樣結(jié)節(jié)融合并被纖維包裹，同時(shí)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[14]。本研究還顯示，痰培養(yǎng)陽性者出現(xiàn)空洞征的占比高于痰培養(yǎng)陰性者，說明不同痰培養(yǎng)結(jié)果的間質(zhì)改變繼發(fā)性肺結(jié)核患者的病灶形態(tài)學(xué)特征存在差異，提示CT 表現(xiàn)中的空洞征可作為鑒別菌陽性與菌陰性患者的參考依據(jù)。朱艷艷等[15]研究發(fā)現(xiàn)，厚壁空洞是痰菌陽性肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，結(jié)核分枝桿菌的負(fù)荷量與洞壁的厚度呈正相關(guān)性。

綜上所述，HRCT 檢查可清晰呈現(xiàn)肺間質(zhì)病變繼發(fā)性肺結(jié)核患者肺小葉內(nèi)的細(xì)微病變，病灶好發(fā)部位、形態(tài)學(xué)特征可作為該病與其他間質(zhì)性肺部疾病的鑒別依據(jù)，具備較高的診斷價(jià)值。