張兆金 沈巨福 陳進文 祝翠英 劉建軍

1.江西省德興市人民醫(yī)院放射科，江西德興 334200；2.江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000

腦損傷具有發(fā)病率高、病情進展較快、病死率高等特點，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙、神經(jīng)功能異常、顱內(nèi)壓升高等癥狀，需及時治療[1]。但顱腦部位組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，增加了臨床評估腦組織損傷程度的難度，致使臨床醫(yī)師難以及時掌握及識別患者預(yù)后情況，進而影響救治工作質(zhì)量[2-3]。CT 檢查具有圖像清晰、檢查時間短等特點，可以快速、無創(chuàng)、多切面、多角度地檢查患者腦損傷情況。Rotterdam CT 評分、Helsinki CT評分是臨床上常用的腦損傷相關(guān)CT 評分系統(tǒng)，但目前關(guān)于這兩種評分系統(tǒng)對腦損傷患者預(yù)后評估作用的比較研究較為少見?；诖耍狙芯恐荚诜治錾鲜鰞煞N評分在腦損傷患者預(yù)后中的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年3 月江西省德興市人民醫(yī)院收治的70 例腦損傷患者的臨床資料，其中男47 例，女23 例；年齡3～91 歲，平均（52.38±11.65）歲；致傷原因：打擊傷1 例，跌倒傷29 例，交通事故傷33 例，高處墜落傷4 例，其他3 例。納入標準：①患者存在明確的頭部外傷史；②患者受傷至入院時間≤72 h；③急性顱腦損傷患者；④患者臨床資料完整。排除標準：①未行標準化治療者；②合并惡性腫瘤者；③合并其他系統(tǒng)嚴重多發(fā)損傷者；④合并嚴重出血或貧血性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（倫審批號2022-0046 號）。

1.2 方法

所有患者均在入院72h 內(nèi)或術(shù)前應(yīng)用CT（GE 公司64 排CT，型號：Optima CT660；飛利浦公司16 排CT，型號：453567078851）進行顱腦CT 檢查。取仰臥位，擺正頭位，掃描層面同聽眥線平行，掃描范圍從顱頂至枕骨大孔，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流150～300 mA，層厚5 mm，掃描完成后將原始CT 圖像上傳至工作站進行薄層重建，重建層厚1.25 mm（64 排CT）或1.5 mm（16 排CT）骨窗重建，窗位800 HU，窗寬3 000 HU，顱腦軟組織窗重建，窗位40 HU，窗寬80 HU。依據(jù)CT影像進行Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分。

Rotterdam CT 評分量表包括基底池（0～2 分）、中線移位（0～1 分）、硬膜外血腫（0～1 分）、腦室或（創(chuàng)傷性）蛛網(wǎng)膜下腔出血（0～1 分）4 個維度，總分6 分。Helsinki CT 評分量表共包括病灶類型（-3～4 分）、病灶體積≥25 cm3（2 分）、腦室內(nèi)出血（3 分）、鞍上池（0～5 分）4 個維度，總分-3～14 分。

1.3 預(yù)后判定

所有患者均參照有關(guān)內(nèi)容進行治療[4]，并在治療結(jié)束后，隨訪至2022 年3 月，預(yù)后評估采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）[5]進行，1 分：患者病死；2 分：患者僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開等植物生存狀態(tài)；3 分：患者意識清晰，但存在重度殘疾，需要其他人照料其日常生活；4 分：患者輕度殘疾，雖能獨立進行日常生活，但仍需在保護下方能工作；5 分：患者可完全依靠自身進行日常生活及工作，但有輕度缺陷。GOS 評分4～5 分為預(yù)后良好，GOS 評分1～3 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合Shapiro-Wilk 正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）檢驗Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分對腦損傷患者預(yù)后的評估價值，AUC≤0.5 為無評估價值，0.5＜AUC≤0.7 為評估價值較低，0.7＜AUC≤0.9 為評估價值較好，AUC＞0.9 為評估價值好，兩個模型之間的AUC 比較采用Z 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 70 例腦損傷患者預(yù)后情況

經(jīng)GOS 評分評估，70 例腦損傷患者中預(yù)后良好52 例，占比74.29%，預(yù)后不良18 例，占比25.71%。

2.2 不同預(yù)后腦損傷患者基線資料及兩種CT 評分比較

不同預(yù)后腦損傷患者的性別、年齡、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好患者的Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分均低于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同預(yù)后腦損傷患者基線資料及兩種CT 評分的比較[n（%）]

2.3 兩種CT 評分對腦損傷患者預(yù)后的評估價值

腦損傷患者預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），將Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分作為檢驗變量，繪制ROC 曲線（圖1），結(jié)果顯示，Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分對腦損傷患者預(yù)后評估的AUC 均＞0.7，評估價值較好，且當達到最佳閾值時，均可獲取最佳評估參數(shù)；通過Z=計算得出，Rotterdam CT 評分與Helsinki CT 評分AUC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.238，P=0.812）（表2）。

圖1 Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分對腦損傷患者預(yù)后的ROC 曲線

表2 Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分對腦損傷患者預(yù)后的評估價值

3 討論

腦損傷多因外力作用于頭部致使腦組織器質(zhì)性損傷所致，具有較高的致殘率及病死率。腦損傷患者一般病情危重，且病情進展迅速，臨床治療方案往往需要依據(jù)患者預(yù)后情況進行調(diào)整[6-7]。因此，臨床診療過程中需準確、客觀地評估患者腦組織損傷程度，及時掌握并識別患者預(yù)后情況，以及時調(diào)整腦損傷治療方案，提高腦損傷醫(yī)療救治工作質(zhì)量。

GOS 評分雖可評估腦損傷患者預(yù)后，但其具有一定的主觀性，且易受鎮(zhèn)靜藥物、插管等因素影響，降低評估的準確性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，70 例腦損傷患者中預(yù)后良好52 例（74.29%），預(yù)后不良18 例（25.71%），提示腦損傷患者易發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局。因此，如何準確評估腦損傷患者的預(yù)后至關(guān)重要。CT 的工作原理是通過應(yīng)用精確準直的X 線束與靈敏度極高的探測器共同圍繞人體某一部位作一層又一層的斷面掃描，然后將測量獲取的圖像信息輸入電子計算機進行分析與診斷[10]。因此，CT 檢查可及時反映并提供腦部損傷信息，且不受鎮(zhèn)靜藥物、插管等因素干擾，結(jié)果較為客觀。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者的Rotterdam CT評分、Helsinki CT 評分均低于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此推測上述兩種CT 評分可能對腦損傷患者預(yù)后具有一定的評估價值，且ROC曲線結(jié)果進一步證實，分析其原因，Rotterdam CT 評分系統(tǒng)是Maas等[11-12]通過研究2 269 例腦損傷患者頭顱CT 等影像學(xué)特征與預(yù)后的關(guān)系，在原有的Marshall CT 分級基礎(chǔ)上優(yōu)化后提出。其將是否伴有創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血納入評分系統(tǒng)內(nèi)，并將是否存在硬膜外血腫作為一項獨立的評價指標，把基底池狀態(tài)分為正常、受壓和消失三種類型，進一步量化基底池受壓和中線結(jié)構(gòu)偏移的程度，利于臨床醫(yī)師評估腦損傷患者的病情程度，進而評估腦損傷患者的預(yù)后[13-14]。Helsinki CT 評分系統(tǒng)是在Marshall CT 分級和Rotterdam CT 評分上提出的全新的CT 評分系統(tǒng)，該種評分是在摒棄了環(huán)池、基底池等解剖術(shù)語的基礎(chǔ)上通過解析CT 影像及所得的影像數(shù)據(jù)，并加入鞍上池這一影像學(xué)術(shù)語，并包括了出血類型和出血量、腦室內(nèi)出血、鞍上池變化等多個方面，可輔助臨床醫(yī)師判斷腦損傷類型，從而制定出針對性的治療方案，提高腦損傷患者的救治質(zhì)量[15-16]。

雖然Rotterdam CT 評分被廣泛證實與腦損傷患者的病死率及不良預(yù)后有顯著的相關(guān)性，對腦損傷病情評估的價值良好，但是其對患者神經(jīng)功能障礙的評估價值較低，這可能會在一定程度上影響其評估腦損傷患者預(yù)后的準確性[17]。而Helsinki CT 評分也存在部分局限，其將血腫體積25 ml 作為截斷值，但并未有相關(guān)機制作為支持，且血腫體積“ABC/2”的算法是一種估算方式，此外，該評分并不包括彌漫性軸索損傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦干出血等方面。但是中重型腦損傷患者預(yù)后的有效預(yù)測因素就是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能會在一定程度上降低其評估腦損傷患者預(yù)后的準確性。

本研究中兩種CT 評分評估腦損傷患者預(yù)后的AUC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與既往研究[18]存在一定的差異，分析其原因可能與樣本量、納入標準等因素有關(guān)，且研究中評估腦損傷是基于單時點，可能會影響對腦損傷患者預(yù)后評估的準確性，未來可擴大樣本量，并采用多時點CT 測定方法，以進一步驗證本研究結(jié)論。

綜上所述，Rotterdam CT 評分、Helsinki CT 評分對腦損傷患者預(yù)后評估均具有一定價值，可為臨床中腦損傷診斷、治療及預(yù)后評估提供經(jīng)驗與方法。