張曉麗

山東省壽光和信醫(yī)院腎內(nèi)科，山東壽光 262700

近年來，慢性腎衰竭的發(fā)病率逐年升高，維持性血液透析成為終末期腎病治療的一種有效手段，然而，常規(guī)血液透析對中、大分子毒素清除效果不佳，近年已有多個(gè)針對尿毒癥中、大分子毒素有效清除的血液凈化模式的研究報(bào)道。由于血液灌流能有效清除部分中、大分子毒素，顯著改善尿毒癥患者的臨床癥狀，并在一定程度上改善尿毒癥患者的精神障礙情況，研究血液灌流對維持性血液透析患者認(rèn)知功能的影響，旨在防止維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高血液凈化治療的質(zhì)量[1]。但總體看，臨床研究多關(guān)注于維持性血液透析對患者鈣磷代謝的影響，而有關(guān)血液透析模式對尿毒癥患者認(rèn)知功能影響的研究卻較少[2]?；谶@一現(xiàn)狀，本研究選取于壽光和信醫(yī)院透析室維持性血液透析的84 例患者作為研究對象，觀察血液灌流對維持性血液透析患者認(rèn)知功能的影響，旨在防止維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高血液凈化治療的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年11 月于壽光和信醫(yī)院透析室維持性血液透析的84 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各42 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)壽光和信醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意（審核批號(hào)：壽光和信醫(yī)院〔2022〕001），患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

注 PHT：甲狀旁腺激素

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均具備進(jìn)行血液透析和血液灌流的條件與指征；②所有患者都有完整的臨床資料；③所有參與研究者均充分告知并簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他的嚴(yán)重系統(tǒng)病變[3]患者；②合并嚴(yán)重的溝通交流障礙、精神類疾病者；③有血液透析和血液灌流禁忌者[4]；④穿刺部位存在相關(guān)的破潰或者皮膚疾病等；⑤同時(shí)間參與其他研究者。

1.3 治療方法

基本治療方案：兩組患者均應(yīng)用促紅素、降壓藥、鐵劑、葉酸，所有患者均進(jìn)行了優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的宣教，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）類藥物管理血壓、骨化三醇、促紅細(xì)胞生成素等常規(guī)治療及維持性血液透析[5]，血液透析采用德國費(fèi)森尤斯透析機(jī)（Fresenius Medical Care AG＆Co.KGaA 4008S）、FX8 聚砜膜透析器（Fresenius Medical Care AG ＆ Co.KGaA，膜面積為1.4 m2），血流量為200～250 ml/min，透析液流量為500 ml，每周3 次，每次4 h[6-7]。

觀察組患者在常規(guī)血液透析前提下每周加1 次血液灌流，連用12 次。灌流器為HA-130 型樹脂灌流器（健帆公司）。首先用1 000 ml 生理鹽水按照100 ml/min流量進(jìn)行預(yù)沖，排出灌流器與透析器膜內(nèi)氣泡，然后用1 000 ml 生理鹽水按照200～300 ml/min 流量進(jìn)行預(yù)沖，排出灌流器與透析器膜內(nèi)殘余氣泡；建立閉路循環(huán)，將50 mg 肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，生產(chǎn)批號(hào)：52106109），地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021969，生產(chǎn)批號(hào)：2106042211）5 mg 注入0.9%生理鹽水500 ml 中進(jìn)行密閉循環(huán)，以200～300ml/min 流量沖洗灌流器及透析器，循環(huán)15min，達(dá)到充分肝素化目的；最后使用500 ml 生理鹽水按100～150 ml/min 流量預(yù)沖，沖掉管路內(nèi)肝素鹽水。之后常規(guī)肝素抗凝，血液灌流時(shí)間為2 h[8-9]。

兩組患者均治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在進(jìn)入研究時(shí)及經(jīng)不同治療12 周后，分別通過簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）[10]對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行一次認(rèn)知功能評估積分。該量表主要從時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力等6 個(gè)角度進(jìn)行評分，每個(gè)角度評分為0～5 分，總分為0～30 分，分?jǐn)?shù)不足24 分，則說明患者存在認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低，表明患者的認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前的時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力評分及MMSE 總評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力評分及MMSE 總評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力評分及MMSE 總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前認(rèn)知功能評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前認(rèn)知功能評分的比較（分，）

注 MMSE：簡易精神狀態(tài)量表

3 討論

近年來，隨著血液凈化技術(shù)水平的不斷提高，維持性血液透析患者生存期明顯延長，因此遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防研究備受重視。近期研究發(fā)現(xiàn)[11]，一些維持性透析患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害高達(dá)65%以上，某些患者甚至存在癡呆、肌陣攣性抽搐和語言障礙，但目前維持性血液透析患者認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。有學(xué)者認(rèn)為，維持性血液透析患者早期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與電解質(zhì)紊亂、貧血、代謝性酸中毒和肌酐等小分子毒素的關(guān)系密切[12]，晚期除了和上述小分子毒素存在關(guān)聯(lián)以外，還與體內(nèi)的一些中分子毒素如β2微球蛋白、甲狀旁腺、瘦素等存在著一定的關(guān)聯(lián)[13]。血液透析能夠?qū)w內(nèi)的小分子毒素進(jìn)行清除，但對于人體內(nèi)的中、大分子毒素則很難有效清除。血液灌流通過大孔樹脂非特異性的吸附，可以清除許多與尿毒癥有關(guān)的中、大分子物質(zhì)，有效彌補(bǔ)血液透析的不足，從而發(fā)揮改善維持性血液透析患者認(rèn)知功能的效果[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力評分及MMSE 總評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力評分及MMSE 總評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力評分及MMSE 總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血液灌流可能通過對維持性血液透析患者中、大分子毒素的清除，從而在一定程度上改善患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，血液灌流可在一定程度上改善維持性血液透析患者的認(rèn)知功能，減少尿毒癥中、大分子毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進(jìn)而提高長期血液透析患者的生活質(zhì)量。