王登
江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西萍鄉(xiāng) 337000
顱骨缺損屬于一種開放性顱腦損傷,外傷性腦積水(posttraumatic hydrocephalus,PTH)為顱骨缺損常見的并發(fā)癥。目前,PTH 合并顱骨缺損患者主要采用開顱手術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓,清除積水,對挽救患者生命具有重要影響[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損往往首先進行腦室-腹腔(ventriculo-peritoneal,V-P)分流術(shù),將積水清除后再擇期行顱骨修補術(shù),但術(shù)后可能會出現(xiàn)過度分流、硬網(wǎng)膜下積液及血腫等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后恢復[2]。近年來,V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)方案逐漸在臨床應(yīng)用,但關(guān)于分期手術(shù)及同期手術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損尚未形成統(tǒng)一標準[3]。鑒于此,本研究通過探討V-P 分流術(shù)、顱骨修補術(shù)聯(lián)合使用在PTH 合并顱骨缺損患者中的應(yīng)用效果,以期為V-P 分流術(shù)、顱骨修補術(shù)聯(lián)合使用手術(shù)時機的選取提供指導。
選取2019 年7 月至2021 年6 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院的84 例PTH 合并顱骨缺損患者作為研究對象進行前瞻性研究,采用隨機數(shù)字表法將其分為分期組(42 例)與同期組(42 例)。分期組中,男22 例,女20例;年齡22~68 歲,平均(41.09±5.31)歲;積液體積15~28 cm3,平均(20.68±1.83)cm3;致傷原因:高處墜落傷8 例,暴力打擊10 例,擠壓6 例,交通事故傷18 例。同期組中,男25例,女17例;年齡21~69歲,平均(40.86±5.22)歲;積液體積13~29 cm3,平均(20.80±1.79)cm3;致傷原因:高處墜落傷9 例,暴力打擊10 例,擠壓7例,交通事故傷16 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:SKJP220200819),患者均簽署知情同意書。納入標準:①符合《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》[4]的PTH 合并顱骨缺損診斷標準,均具有明確外傷史;②均經(jīng)磁共振、CT 檢查確診;③年齡≥18 歲;④能夠耐受V-P 分流術(shù)、顱骨修補術(shù)治療。排除標準:①精神行為異常,依從性較低;②合并顱內(nèi)感染或顱腦腫瘤;③既往顱腦手術(shù)史;④重要臟器功能不全;⑤妊娠、哺乳期女性。
同期組采用V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療,患者取仰臥位,采用全身麻醉,于對側(cè)側(cè)腦室前角作一個長1.5~2.0 cm 的切口并作為穿刺部位,穿刺成功后,將7~9 cm 中壓抗虹吸管置入腹腔端,保持留置長度約30 cm,于枕部放置分流泵,釋放腦脊液,膨出腦組織回落至相平于骨緣處,分流閥置于皮瓣下;隨后進行顱骨修補術(shù),沿顱骨缺損邊緣切開頭皮,分離頭皮與顳肌或假性硬腦膜,暴露顱骨缺損邊緣,其次分離皮瓣與顳肌,充分暴露缺損顱骨顳緣基底部,止血后選擇鈦合金網(wǎng)顱骨修補材料,并經(jīng)電腦塑形處理,將塑形鈦網(wǎng)覆蓋于缺損顱骨,采用鈦釘固定,放置鈦合金網(wǎng)時,對假性硬腦膜進行懸吊處理,術(shù)后加壓包扎頭皮。
分期組于V-P 分流術(shù)后3~6 個月行顱骨修補術(shù)治療,手術(shù)操作步驟同上。
1.3.1 比較兩組患者的手術(shù)效果 術(shù)后30 d 時評估手術(shù)效果[5],其中顱骨損傷完全修復、腦積水清除和臨床癥狀消失為顯效;顱骨損傷修復、腦積水清除和臨床癥狀有所改善為有效;顱骨損傷未完全修復,腦積水部分清除和臨床癥狀未改善為無效??傆行?(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.3.2 比較兩組患者的神經(jīng)功能 術(shù)前、術(shù)后30 d 時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)量表[6]進行評估,評分范圍0~42 分,神經(jīng)功能與評分呈負相關(guān)。
1.3.3 比較兩組患者的日?;顒幽芰?術(shù)前、術(shù)后30 d時采用日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)量表[7]進行評估,評分范圍0~100 分,日?;顒幽芰εc評分呈正相關(guān)。
1.3.4 比較兩組患者的預(yù)后 采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評分[8]標準進行評估,評分范圍1~5 分,其中死亡計1 分;昏迷時間>3 個月,植物生存計2 分;重度殘疾,需由他人照料計3 分;輕度殘疾,工作受限,但生活可自理計4 分;生活、工作均恢復正常計5 分。
1.3.5 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括分流過度、血腫、腦積液、感染。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差()表示,兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
同期組患者的治療總有效率高于分期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n(%)]
兩組患者術(shù)前的NIHSS 評分、ADL 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);同期組患者術(shù)后的NIHSS評分低于分期組,ADL 評分高于分期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者術(shù)后的NIHSS 評分均低于術(shù)前,ADL 評分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 評分、ADL 評分及GOS 評分的比較(分,)
表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 評分、ADL 評分及GOS 評分的比較(分,)
注 NIHSS 評分:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分;ADL 評分:日常生活活動能力評分;GOS 評分:格拉斯哥預(yù)后量表評分
同期組術(shù)后GOS 評分為(3.54±0.71)分,高于分期組的(2.76±0.79)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.759,P<0.05)。
同期組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于分期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n(%)]
顱腦損傷會累及神經(jīng)系統(tǒng),具有較高的致殘及致死率,而PTH 與顱骨缺損是顱腦損傷常見的臨床表現(xiàn)。顱腦組織受損后會大量分泌腦脊液,由于其吸收、循環(huán)、回流功能障礙,極易導致腦積水[9]。目前,開顱手術(shù)為治療顱腦損傷的重要術(shù)式,可降低顱內(nèi)壓,將血腫清除,但其對患者腦組織損傷較大,且可能會導致腦脊液循環(huán)失調(diào)、腦組織移位或變形,故采取一種安全有效的治療方案以促進患者恢復顯得尤為重要[10-11]。
V-P 分流術(shù)為處理腦積水的重要術(shù)式,顱骨修補術(shù)可對開顱手術(shù)或腦外傷所致的顱骨缺損進行修補。目前,臨床中主要采用V-P 分流術(shù)與顱骨修補術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損,但針對兩種手術(shù)使用時機的選擇還存在較大爭議[12-13]。本研究結(jié)果顯示,同期組患者的治療總有效率高于分期組,術(shù)后的NIHSS 評分低于分期組,ADL 評分、GOS 評分高于分期組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于分期組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。杜吳杰等[14]的研究對比同期和分期V-P 聯(lián)合顱骨修補術(shù)治療腦積水的臨床效果,結(jié)果顯示,與分期組(V-P 分流術(shù)后2~3 個月后進行顱骨修補術(shù)治療)相比,V-P 分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)同期治療腦積水的效果更佳,可提高患者的日常活動能力和運動能力,改善患者預(yù)后,且并發(fā)癥較少,與本研究結(jié)果較為相似,提示與V-P 分流術(shù)后延期行顱骨修補術(shù)相比,V-P分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損患者可提高治療效果,促使患者神經(jīng)功能、日常活動能力得以改善,且并發(fā)癥少,可改善患者預(yù)后。既往針對PTH 合并顱骨缺損患者,首先采用V-P 分流術(shù)治療,術(shù)后3~6 個月后進行顱骨修補術(shù)治療,但分期手術(shù)治療可能會導致局灶性腦組織移位,對患者神經(jīng)功能造成影響,且去骨瓣減壓術(shù)后3 個月內(nèi)是患者恢復的最佳時期,分期手術(shù)治療可能會對患者恢復造成影響[15]。V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),V-P 分流術(shù)能使腦膨出組織回落至骨窗平面,采用顱骨修補術(shù)可將顱腔形態(tài)復原,以緩解顱內(nèi)壓,恢復腦生理功能,避免分流過度,降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。同時兩種手術(shù)同期開展可降低麻醉風險,減少麻醉使用劑量,避免二次手術(shù)給患者帶來的風險。V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療可使顱腔形態(tài)恢復,調(diào)節(jié)腦組織血流動力學,維持內(nèi)環(huán)境平衡,保障營養(yǎng)供應(yīng),以恢復患者神經(jīng)功能,改善預(yù)后[17]。但本研究僅納入84 例PTH 合并顱骨缺損患者,樣本量較小,還有待臨床開展大樣本研究以進一步評估V-P分流術(shù)與顱骨修補術(shù)選擇時機對PTH 合并顱骨缺損的應(yīng)用效果,以期為PTH 合并顱骨缺損患者V-P 分流術(shù)與顱骨修補術(shù)手術(shù)時間的確定提供更為科學的指導。
綜上所述,V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損的效果良好且安全性高,可改善神經(jīng)功能及日常生活活動能力,減少并發(fā)癥,降低致殘、致死風險,改善預(yù)后。