王登

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西萍鄉(xiāng) 337000

顱骨缺損屬于一種開放性顱腦損傷，外傷性腦積水（posttraumatic hydrocephalus，PTH）為顱骨缺損常見的并發(fā)癥。目前，PTH 合并顱骨缺損患者主要采用開顱手術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓，清除積水，對挽救患者生命具有重要影響[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損往往首先進行腦室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流術(shù)，將積水清除后再擇期行顱骨修補術(shù)，但術(shù)后可能會出現(xiàn)過度分流、硬網(wǎng)膜下積液及血腫等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復[2]。近年來，V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)方案逐漸在臨床應(yīng)用，但關(guān)于分期手術(shù)及同期手術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損尚未形成統(tǒng)一標準[3]。鑒于此，本研究通過探討V-P 分流術(shù)、顱骨修補術(shù)聯(lián)合使用在PTH 合并顱骨缺損患者中的應(yīng)用效果，以期為V-P 分流術(shù)、顱骨修補術(shù)聯(lián)合使用手術(shù)時機的選取提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年6 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院的84 例PTH 合并顱骨缺損患者作為研究對象進行前瞻性研究，采用隨機數(shù)字表法將其分為分期組（42 例）與同期組（42 例）。分期組中，男22 例，女20例；年齡22～68 歲，平均（41.09±5.31）歲；積液體積15～28 cm3，平均（20.68±1.83）cm3；致傷原因：高處墜落傷8 例，暴力打擊10 例，擠壓6 例，交通事故傷18 例。同期組中，男25例，女17例；年齡21～69歲，平均（40.86±5.22）歲；積液體積13～29 cm3，平均（20.80±1.79）cm3；致傷原因：高處墜落傷9 例，暴力打擊10 例，擠壓7例，交通事故傷16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：SKJP220200819），患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》[4]的PTH 合并顱骨缺損診斷標準，均具有明確外傷史；②均經(jīng)磁共振、CT 檢查確診；③年齡≥18 歲；④能夠耐受V-P 分流術(shù)、顱骨修補術(shù)治療。排除標準：①精神行為異常，依從性較低；②合并顱內(nèi)感染或顱腦腫瘤；③既往顱腦手術(shù)史；④重要臟器功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

同期組采用V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療，患者取仰臥位，采用全身麻醉，于對側(cè)側(cè)腦室前角作一個長1.5～2.0 cm 的切口并作為穿刺部位，穿刺成功后，將7～9 cm 中壓抗虹吸管置入腹腔端，保持留置長度約30 cm，于枕部放置分流泵，釋放腦脊液，膨出腦組織回落至相平于骨緣處，分流閥置于皮瓣下；隨后進行顱骨修補術(shù)，沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，分離頭皮與顳肌或假性硬腦膜，暴露顱骨缺損邊緣，其次分離皮瓣與顳肌，充分暴露缺損顱骨顳緣基底部，止血后選擇鈦合金網(wǎng)顱骨修補材料，并經(jīng)電腦塑形處理，將塑形鈦網(wǎng)覆蓋于缺損顱骨，采用鈦釘固定，放置鈦合金網(wǎng)時，對假性硬腦膜進行懸吊處理，術(shù)后加壓包扎頭皮。

分期組于V-P 分流術(shù)后3～6 個月行顱骨修補術(shù)治療，手術(shù)操作步驟同上。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 比較兩組患者的手術(shù)效果 術(shù)后30 d 時評估手術(shù)效果[5]，其中顱骨損傷完全修復、腦積水清除和臨床癥狀消失為顯效；顱骨損傷修復、腦積水清除和臨床癥狀有所改善為有效；顱骨損傷未完全修復，腦積水部分清除和臨床癥狀未改善為無效?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者的神經(jīng)功能 術(shù)前、術(shù)后30 d 時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）量表[6]進行評估，評分范圍0～42 分，神經(jīng)功能與評分呈負相關(guān)。

1.3.3 比較兩組患者的日?；顒幽芰?術(shù)前、術(shù)后30 d時采用日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）量表[7]進行評估，評分范圍0～100 分，日?；顒幽芰εc評分呈正相關(guān)。

1.3.4 比較兩組患者的預(yù)后 采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分[8]標準進行評估，評分范圍1～5 分，其中死亡計1 分；昏迷時間＞3 個月，植物生存計2 分；重度殘疾，需由他人照料計3 分；輕度殘疾，工作受限，但生活可自理計4 分；生活、工作均恢復正常計5 分。

1.3.5 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括分流過度、血腫、腦積液、感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

同期組患者的治療總有效率高于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 評分、ADL 評分的比較

兩組患者術(shù)前的NIHSS 評分、ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同期組患者術(shù)后的NIHSS評分低于分期組，ADL 評分高于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后的NIHSS 評分均低于術(shù)前，ADL 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 評分、ADL 評分及GOS 評分的比較（分，）

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 評分、ADL 評分及GOS 評分的比較（分，）

注 NIHSS 評分：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分；ADL 評分：日常生活活動能力評分；GOS 評分：格拉斯哥預(yù)后量表評分

2.3 兩組患者術(shù)后GOS 評分的比較

同期組術(shù)后GOS 評分為（3.54±0.71）分，高于分期組的（2.76±0.79）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.759，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

同期組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷會累及神經(jīng)系統(tǒng)，具有較高的致殘及致死率，而PTH 與顱骨缺損是顱腦損傷常見的臨床表現(xiàn)。顱腦組織受損后會大量分泌腦脊液，由于其吸收、循環(huán)、回流功能障礙，極易導致腦積水[9]。目前，開顱手術(shù)為治療顱腦損傷的重要術(shù)式，可降低顱內(nèi)壓，將血腫清除，但其對患者腦組織損傷較大，且可能會導致腦脊液循環(huán)失調(diào)、腦組織移位或變形，故采取一種安全有效的治療方案以促進患者恢復顯得尤為重要[10-11]。

V-P 分流術(shù)為處理腦積水的重要術(shù)式，顱骨修補術(shù)可對開顱手術(shù)或腦外傷所致的顱骨缺損進行修補。目前，臨床中主要采用V-P 分流術(shù)與顱骨修補術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損，但針對兩種手術(shù)使用時機的選擇還存在較大爭議[12-13]。本研究結(jié)果顯示，同期組患者的治療總有效率高于分期組，術(shù)后的NIHSS 評分低于分期組，ADL 評分、GOS 評分高于分期組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。杜吳杰等[14]的研究對比同期和分期V-P 聯(lián)合顱骨修補術(shù)治療腦積水的臨床效果，結(jié)果顯示，與分期組（V-P 分流術(shù)后2～3 個月后進行顱骨修補術(shù)治療）相比，V-P 分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補術(shù)同期治療腦積水的效果更佳，可提高患者的日常活動能力和運動能力，改善患者預(yù)后，且并發(fā)癥較少，與本研究結(jié)果較為相似，提示與V-P 分流術(shù)后延期行顱骨修補術(shù)相比，V-P分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損患者可提高治療效果，促使患者神經(jīng)功能、日常活動能力得以改善，且并發(fā)癥少，可改善患者預(yù)后。既往針對PTH 合并顱骨缺損患者，首先采用V-P 分流術(shù)治療，術(shù)后3～6 個月后進行顱骨修補術(shù)治療，但分期手術(shù)治療可能會導致局灶性腦組織移位，對患者神經(jīng)功能造成影響，且去骨瓣減壓術(shù)后3 個月內(nèi)是患者恢復的最佳時期，分期手術(shù)治療可能會對患者恢復造成影響[15]。V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，V-P 分流術(shù)能使腦膨出組織回落至骨窗平面，采用顱骨修補術(shù)可將顱腔形態(tài)復原，以緩解顱內(nèi)壓，恢復腦生理功能，避免分流過度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。同時兩種手術(shù)同期開展可降低麻醉風險，減少麻醉使用劑量，避免二次手術(shù)給患者帶來的風險。V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療可使顱腔形態(tài)恢復，調(diào)節(jié)腦組織血流動力學，維持內(nèi)環(huán)境平衡，保障營養(yǎng)供應(yīng)，以恢復患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后[17]。但本研究僅納入84 例PTH 合并顱骨缺損患者，樣本量較小，還有待臨床開展大樣本研究以進一步評估V-P分流術(shù)與顱骨修補術(shù)選擇時機對PTH 合并顱骨缺損的應(yīng)用效果，以期為PTH 合并顱骨缺損患者V-P 分流術(shù)與顱骨修補術(shù)手術(shù)時間的確定提供更為科學的指導。

綜上所述，V-P 分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補術(shù)治療PTH 合并顱骨缺損的效果良好且安全性高，可改善神經(jīng)功能及日常生活活動能力，減少并發(fā)癥，降低致殘、致死風險，改善預(yù)后。