王全根

江西省吉安市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西吉安 343000

困難氣管切開患者在臨床中較為常見，誘發(fā)因素多種多樣，如果未得到及時有效的處理，極易造成患者死亡[1]。經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)具有微創(chuàng)性，同時操作簡便快捷，因此近年來被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但是，對于困難氣管切開患者而言，操作的盲目性是其相對禁忌，而床旁行B 超聯(lián)合纖維支氣管鏡（纖維支氣管鏡）引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)能夠在術(shù)中對解剖位置進(jìn)行了解，較大程度地避免了手術(shù)操作的風(fēng)險性，從而促進(jìn)手術(shù)成功率的提升。本研究統(tǒng)計分析江西省吉安市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科60 例困難氣管切開患者的臨床資料，探討纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)在困難氣管切開患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年1 月至2021 年1 月江西省吉安市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的60 例困難氣管切開患者作為研究對象，按照氣管切開術(shù)方法分為觀察組和對照組，每組30 例。對照組中，年齡31～81 歲，平均（46.22±7.51）歲；女16 例（53.33%），男14 例（46.67%）；疾病類型方面，肥胖頸短15 例（50.00%），頸部皮膚燒傷腫脹6 例（20.00%），頸椎高位損傷5 例（16.67%），頸部甲狀腺腫大4 例（13.33%）。觀察組中，年齡32～82歲，平均（47.14±7.83）歲；女17 例（56.67%），男13 例（43.33%）；疾病類型方面，肥胖頸短16 例（53.33%），頸部皮膚燒傷腫脹7 例（26.67%），頸椎高位損傷4 例（13.33%），頸部甲狀腺腫大3 例（10.00%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過吉安市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批號：倫審（2022）第041572 號]，患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有齊全的病歷資料；②均能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并免疫系統(tǒng)疾病[3]。

1.2 方法

對照組行常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)，術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，并監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，調(diào)整吸入氧濃度到100%。之后給予患者經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療，采用經(jīng)皮擴張氣管切開儀器（德國魯西公司），應(yīng)用8 號氣管切開套組（型號：Percutwist）?；颊呷⊙雠P位，將枕頭墊在患者肩部，保持氣管在正中位。常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：31021073，規(guī)格：5 ml︰50 mg）對患者進(jìn)行局部麻醉，選取切口后，將套管置入管腔，患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)后固定好套管，拔出穿刺針，最后擴張穿刺口。

觀察組行纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)，首先對患者進(jìn)行床旁B 超檢查，確定其較大血管、甲狀腺具體位置等，依據(jù)患者的具體病情確定切口位置；然后對患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)出氣管導(dǎo)管過程中保持纖維支氣管鏡封閉，不中斷機械通氣，讓患者吸入純氧，保證正常供氧；纖維支氣管鏡直視下將氣管插管退出環(huán)狀軟骨上方，但不能退出聲門。之后給予患者經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療，操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1 周，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、切口愈合時間；②術(shù)中并發(fā)癥：包括氣管插管脫出、多次穿刺、甲狀腺損傷、動脈損傷；③術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫、套管脫出、食管-氣管瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t 檢驗，重復(fù)測量的計量資料進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、切口愈合時間均短于對照組，切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)氣管切開手術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于危急重癥患者的搶救中，其較傳統(tǒng)手術(shù)具有較小的損傷、較為快速簡單的操作等[4]。但是，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)也有一定的盲目性，必須將穿刺部位設(shè)定在能夠?qū)夤苘浌黔h(huán)間隙清晰暴露的地方，如果無法暴露或無法清晰暴露氣管，則存在擴張困難，此為其禁忌證，如頸前區(qū)腫瘤、氣管偏斜、頸部嚴(yán)重皮下氣腫等[5]。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)中引入B 超與纖維支氣管鏡技術(shù)。臨床實踐顯示[6]，在引導(dǎo)線或穿刺針進(jìn)入氣道的過程中，B超聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下操作是最關(guān)鍵的步驟，只有這樣才能具有更準(zhǔn)確的操作，從而促進(jìn)手術(shù)成功率的提升、并發(fā)癥發(fā)生率的減少。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在纖維支氣管鏡下采用給氧通氣[7]以對患者的缺氧狀態(tài)進(jìn)行改善，結(jié)果顯示纖維支氣管鏡輔助下手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，能夠進(jìn)一步提升手術(shù)安全性。

相關(guān)研究顯示[8-9]，采用纖維支氣管鏡聯(lián)合床旁B超直視下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療重癥監(jiān)護(hù)室危重病患者能夠有效縮短患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量、提升治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、切口愈合時間均短于對照組，切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致，提示對于困難氣管切開患者而言，纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)具有較少的總體時間。常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)中需保持純氧機械通氣，而纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)中則是保持鏡內(nèi)高流量供氧，由于手術(shù)時間較短，因此能夠使氧飽和度保持在90%以上的安全范圍內(nèi)，不會對血壓、心率有較大影響[10-11]。同時，其還能夠在極短時間內(nèi)建立人工氣道，不會導(dǎo)致患者循環(huán)有較大波動，因此在危重患者中更為適用[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對照組33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對于困難氣管切開患者而言，與傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)相比，纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)的安全性更高，更能對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行規(guī)避，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)成功率的提升。B 超聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)中需持續(xù)定位觀察，保證氣管套管與穿刺針在氣管內(nèi)，可以指導(dǎo)擴張鉗擴張深度，能夠避免反復(fù)置入氣切套管、擴張不充足的現(xiàn)象發(fā)生，從而減少患者缺氧等危險情況發(fā)生，同時有效避免因擴張鉗過深穿刺損傷氣管后壁引發(fā)氣管食管瘺[13-15]。同時，纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)采用橫行皮膚小切口，切口平行于頸前皮膚紋理，創(chuàng)傷較小，較少發(fā)生術(shù)后切口出血、感染、氣胸、脫管等并發(fā)癥，拔管后傷口較快愈合[16-18]。此外，纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)能夠在B 超輔助下明確患者的甲狀腺具體位置及氣管插管位置，可以探查是否有較大血管存在于穿刺部位附近，從而避免術(shù)中大出血的發(fā)生。

綜上所述，對于困難氣管切開患者中，纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合B 超精準(zhǔn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)的應(yīng)用效果較常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)好，值得推廣。