劉潔 何婉婷 鄭玉玲 葉秀兒 梁光輝 唐瑞強

1.廣東省東莞市第七人民醫(yī)院門診部，廣東東莞 523220；2.廣東省東莞市第七人民醫(yī)院精神科，廣東東莞 523220；3.廣東省東莞市第七人民醫(yī)院救治區(qū)，廣東東莞 523220；4.廣東省東莞市第七人民醫(yī)院物理治療科，廣東東莞 523220；5.廣東省東莞市第七人民醫(yī)院青少年心理科，廣東東莞 523220

抑郁癥是一種致殘性高、發(fā)病率高的情感障礙類疾病，臨床治療抑郁癥多以艾司西酞普等藥物為主，能改善癥狀。但藥物治療周期較長，患者遵醫(yī)依從性較差，影響認知功能恢復，難以獲取預期療效[1]。高頻重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種無創(chuàng)、無痛的物理療法，能經(jīng)產(chǎn)生的電磁場感應(yīng)形成電流，致使局部腦區(qū)腦血流、神經(jīng)遞質(zhì)代謝改變，并作用于前額葉皮質(zhì)功能和情感神經(jīng)環(huán)路中相關(guān)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，起到情感調(diào)節(jié)作用[2-3]。事件相關(guān)電位是個體在觸覺、視覺或是聽覺等某項刺激情況下產(chǎn)生的誘發(fā)電位，存在特殊性、長潛伏期等特點，監(jiān)測其變化能對患者認知過程中大腦相關(guān)神經(jīng)電生理改變進行反映[4]。鑒于此，本研究對艾司西酞普蘭聯(lián)合高頻rTMS 治療首發(fā)抑郁癥對患者抑郁狀態(tài)、認知功能及事件相關(guān)電位P300、失匹配負波（mismatch negativity，MMN）的影響進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年3 月東莞市第七人民醫(yī)院收治的100 例首發(fā)抑郁癥患者作為觀察對象。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[5]中抑郁癥相關(guān)診斷標準；②首次發(fā)病，研究前未行抗抑郁治療；③視聽功能良好；④為右利手；⑤患者和其家屬全部知情，簽署知情同意書。排除標準：①存在癲癇病史、嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、腦部手術(shù)病史及嚴重的精神病性癥狀者；②研究前半年內(nèi)患其他精神疾病或是有物質(zhì)依賴、濫用者；③安裝心臟起搏器和其他金屬植入物者；④妊娠期、哺乳期女性者；⑤遵醫(yī)依從性較差者。按隨機數(shù)字表法分成單藥治療組、聯(lián)合治療組，每組各50 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究獲東莞市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批件號：2021 第001 號）。

表1 兩組一般資料的比較（）

表1 兩組一般資料的比較（）

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合治療組 艾司西酞普蘭+高頻rTMS 治療：①艾司西酞普蘭（百洛特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080788，生產(chǎn)批號：20200715，規(guī)格：10 mg/片）口服，每日早餐后30 min 服藥，20 mg/次，1次/d，持續(xù)治療8 周。若期間有急性焦慮、失眠癥狀發(fā)作，可臨時指導患者口服勞拉西泮（佳普樂，山東信宜制藥有限公司，國藥準字H20060105，生產(chǎn)批號：20200523，規(guī)格：1 mg/片），1～2 mg/次，2 次/d。②高頻rTMS 治療：選擇經(jīng)顱磁刺激治療儀（中國武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，YRD-CCY-Ⅰ型），指導患者采平臥位，保持身體放松，在患者頭部左前額葉背外側(cè)區(qū)準確放置線圈，和治療位置露骨部位相切，設(shè)定刺激強度：80%運動誘發(fā)電位閾值，設(shè)定頻率15 Hz，連續(xù)刺激治療1 s，并在間歇15 s 后實施重復刺激治療，每次重復刺激60 次，控制治療時間為16 min。每周持續(xù)治療5 d，共連續(xù)治療8 周。

1.2.2 單藥治療組 艾司西酞普蘭+偽刺激治療：①藥物治療同聯(lián)合治療組。②偽刺激治療：于患者頭顱垂直90°部位準確放置經(jīng)顱磁刺激治療儀線圈，產(chǎn)生頻率和正向刺激相同，對其刺激強度進行中和，促使無效刺激形成，刺激治療強度、部位、頻率、持續(xù)時間和次數(shù)等相關(guān)數(shù)值參數(shù)均同聯(lián)合治療組，治療期間患者可能感覺頭部皮膚存在“敲擊”感，隨著刺激磁場距離擴大，治療磁場強度明顯減弱。每周持續(xù)治療5 d，共連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標及評價標準

①抑郁狀態(tài)：在治療前及治療第8 周末，通過漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）[6]評估抑郁狀態(tài)，第1～3 項、第7～11 項、第15 項計分0～4 分，其他8 項計分0～2 分，評分范圍為0～52 分，評分越高代表抑郁癥狀越嚴重。②認知功能：在治療前及治療第8 周末，通過蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[7]評估，涉及計算/定向力、注意與集中、語言、執(zhí)行功能等8 個維度，共11 個條目，滿分30 分，評分≥26 分代表正常，即評分越高提示認知功能恢復越好。③事件相關(guān)電位P300、MMN：在治療前及治療第8 周末，對事件相關(guān)電位P300、MMN 進行檢測，即在給出一系列應(yīng)用概率較高（≥80%）的標準刺激中，將一系列應(yīng)用概率較低（≤20%）的偏離刺激隨機插入，若患者辨認出偏離刺激，在發(fā)出按鍵反應(yīng)或是默記期間，頭顱表面能記錄、顯示偏離刺激引起的認知電位反應(yīng)P300（N1、P2、N2、P3 波）。MMN 的記錄方式同P300。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)及認知功能評分的比較

治療前，兩組患者的HAMD-17 與MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療第8周末的HAMD-17 評分均低于治療前，且聯(lián)合治療組低于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療第8 周末的MoCA 評分均高于治療前，且聯(lián)合治療組高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)HAMD-17 評分及認知功能MoCA 評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)HAMD-17 評分及認知功能MoCA 評分的比較（分，）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；HAMD-17：漢密爾頓抑郁量表-17；MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.2 兩組患者治療前后事件相關(guān)電位P300 各成分及MMN 潛伏期、波幅的比較

治療前，兩組患者的事件相關(guān)電位P300 各成分及MMN 潛伏期、波幅比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療第8 周末的事件相關(guān)電位N1、P2、N2、P3 及MMN 潛伏期均短于治療前，波幅均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組治療第8 周末的事件相關(guān) 電位N1、P2、N2、P3 及MMN 潛伏期均短于單藥治療組，波幅均高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后的事件相關(guān)電位P300 各成分及MMN 潛伏期、波幅結(jié)果的比較（）

表3 兩組患者治療前后的事件相關(guān)電位P300 各成分及MMN 潛伏期、波幅結(jié)果的比較（）

注 與本組治療前比較，bP＜0.05；與單藥治療組同期比較，cP＜0.05；MMN：失匹配負波

3 討論

臨床當前針對抑郁癥仍以藥物治療為主，艾司西酞普蘭作為一種高度選擇性的5-HT 再攝取抑制劑，可通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元再攝取5-HT 進行抑制，改善抑郁癥狀。但抑郁癥患者病情復雜，單純藥物治療效果欠佳，難以持續(xù)穩(wěn)定控制抑郁情緒，加之患者和家屬害怕藥物依賴、擔憂藥物副作用，用藥依從性較低，難以足療程和足量治療，病情易反復。因此，積極引入非藥物治療技術(shù)，為患者提供物理療法具有重要意義。rTMS 治療原理在于通過磁場作用影響大腦皮質(zhì)區(qū)域，促使大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞相關(guān)膜電位出現(xiàn)感應(yīng)電流，干擾腦內(nèi)相關(guān)神經(jīng)電活動，存在無創(chuàng)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，于臨床治療抑郁癥中廣泛應(yīng)用，療效確切。

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療第8 周末的HAMD-17 評分均低于治療前，且聯(lián)合治療組低于單藥治療組；兩組患者治療第8 周末的MoCA 評分均高于治療前，且聯(lián)合治療組高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示艾司西酞普蘭聯(lián)合高頻rTMS治療首發(fā)抑郁癥效果確切，能減輕患者抑郁癥狀，改善認知功能，與張詠梅等[8-9]研究結(jié)果一致。究其原因為rTMS 能通過脈沖磁場作用，影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再經(jīng)感應(yīng)電流對神經(jīng)細胞相關(guān)動作電位進行調(diào)節(jié)，進而改善神經(jīng)電生理活動，促進認知功能康復[10]。同時，rTMS 能對大腦邊緣、局部系統(tǒng)等相關(guān)區(qū)域的異常皮質(zhì)代謝進行調(diào)整，增加腦血流灌注，并能夠調(diào)節(jié)不同腦區(qū)氨基酸、能單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達，使血清促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇表達減少，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達，進而改善抑郁癥狀[11]。藥物與rTMS 聯(lián)合原因，能夠互相補充、協(xié)同增效，進一步改善患者抑郁癥狀及認知功能。

P300 作為內(nèi)源性事件相關(guān)電位成分，與工作記憶、注意及辨別等認知活動有關(guān)，監(jiān)測P300 能對大腦認知過程相關(guān)神經(jīng)電生理變化進行反映，且不受刺激物理特性干擾，是臨床評估抑郁癥患者治療效果和認知功能的重要指標[12]。MMN 是聽覺系統(tǒng)受兩種刺激形成的記憶痕跡對比結(jié)果，代表大腦受到刺激情況下無意識的內(nèi)源性神經(jīng)元加工形式，能對大腦自動加工信息過程進行有效反映，常用于臨床評估中樞神經(jīng)狀況[13]。本研究通過分析艾司西酞普蘭聯(lián)合rTMS 治療首發(fā)抑郁癥對事件相關(guān)電位P300、MMN 的影響發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療第8 周末的事件相關(guān)電位N1、P2、N2、P3 及MMN 潛伏期均短于治療前，波幅均高于治療前；聯(lián)合治療組治療第8 周末的事件相關(guān)電位N1、P2、N2、P3 及MMN 潛伏期均短于單藥治療組，波幅均高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示在抑郁癥患者中開展艾司西酞普蘭聯(lián)合rTMS 治療，可促使大腦信息加工速度改善，加快認知功能恢復，與王中恒等[14-15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合高頻rTMS 治療首發(fā)抑郁癥的療效確切，能進一步改善患者的抑郁癥狀，調(diào)節(jié)事件相關(guān)電位P300、MMN 潛伏期及波幅，促進認知功能恢復。但因本研究選取病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能有所偏倚，后期可擴大樣本量實施深入研究，以證實研究結(jié)果的可靠性。