唐小冬 占科 葉益均

1.贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000；2.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院康復(fù)教研室，江西贛州 341000

腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見病，且有年輕化趨勢[1]，兼具高致殘率、復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，患者可發(fā)生多種不同程度功能障礙，而下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙在臨床上較為常見。此類并發(fā)癥對患者平衡功能產(chǎn)生一定影響，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)意外事件[2]。因此，為提升患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，使其回歸家庭、回歸社會(huì)，亟須探索更加精準(zhǔn)、有效的康復(fù)治療方案。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對大腦局部皮層興奮性具有調(diào)節(jié)作用，能改善神經(jīng)突觸的功能，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，進(jìn)而有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)腦調(diào)控技術(shù)之一[3]。智能訓(xùn)練系統(tǒng)作為新型康復(fù)設(shè)備，包含了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、電機(jī)助力運(yùn)動(dòng)、對稱訓(xùn)練等多種訓(xùn)練模式，對改善患者平衡功能、緩解其肌肉痙攣等均有良好效果[4]。鑒于此，本研究主要探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對腦卒中患者步行功能的影響，為制訂更好的康復(fù)治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2021 年6 月至12 月收治的80 例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中國腦出血診治指南（2014）[5]或中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80 歲，伴下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；③單側(cè)腦卒中；④經(jīng)顱腦CT 或MRI證實(shí)；⑤生命體征穩(wěn)定，無認(rèn)知障礙，意識清晰；⑥患者及家屬同意，并簽署書面康復(fù)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能異常者；②合并有重要器官（如心、肺、肝、腎等）功能障礙；③有癲癇病史及癲癇家族史；④顱內(nèi)有金屬植入物或安裝心臟起搏器；⑤合并顱骨缺損。本研究獲贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號Y（2021）2 號]。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

1.2 方法

對照組予以常規(guī)康復(fù)治療（包括關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)、肌肉牽伸技術(shù)、步行訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法等），觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用rTMS 聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行治療。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-Ⅳ型經(jīng)顱磁刺激儀，受試者取舒適體位，刺激線圈為“8”字形線圈，磁刺激部位為腦卒中患者兩側(cè)大腦半球第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1），線圈中點(diǎn)平面與大腦半球M1 區(qū)相切，先在健側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激5 min，刺激頻率1 Hz，后在患側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激15 min，刺激頻率3 Hz。1次/d，20 min/次，5 次/周，治療4 周。采用德國RECK公司生產(chǎn)的MOTOmed Viva2 型主被動(dòng)訓(xùn)練儀訓(xùn)練，根據(jù)患者的具體情況選擇被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或電機(jī)助力運(yùn)動(dòng)模式。20 min/次，1 次/d，每周5 次。若在訓(xùn)練過程中患者出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

兩組患者均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

借助簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法下肢部分（Fugl-Meyer assessment：lower extremity，F(xiàn)MA-LE）、Holden 步行功能分級（functional ambyiation category scale，F(xiàn)AC）、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）、改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分方式對兩組受試者治療前、治療后4 周進(jìn)行評估。其中FMA-LE 評價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，共17 項(xiàng)評分指標(biāo)，總分34 分，得分越高下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[7]；FAC 評定患者步行能力，分為6 級（0～5 級），級別越高步行能力越強(qiáng)[8]；BBS 評定患者平衡功能，共14 項(xiàng)內(nèi)容，總分56 分，得分越高平衡功能越好[9]；MBI 評定患者日常生活活動(dòng)能力，滿分100 分，分值與自理能力呈正相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FMA-LE 評分的比較

治療前，兩組患者FMA-LE 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的FMA-LE 評分高于治療前，且觀察組的FMA-LE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后FMA-LE 評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后FMA-LE 評分的比較（分，）

注 FMA-LE：Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法下肢部分

2.2 兩組患者治療前后FAC 評分的比較

治療前，兩組患者FAC 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的FAC 評分高于治療前，且觀察組的FAC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后FAC 評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后FAC 評分的比較（分，）

注 FAC：Holden 步行功能分級

2.3 兩組患者治療前后BBS 評分的比較

治療前，兩組患者BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的BBS 評分高于治療前，且觀察組的BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后BBS 評分的比較（分，）

表4 兩組患者治療前后BBS 評分的比較（分，）

注 BBS：Berg 平衡量表

2.4 兩組患者治療前后MBI 評分的比較

治療前，兩組患者M(jìn)BI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組患者的MBI 評分高于治療前，且觀察組的MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療前后MBI 評分的比較（分，）

表5 兩組患者治療前后MBI 評分的比較（分，）

注 MBI：改良Barthel 指數(shù)

3 討論

多數(shù)腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的步行功能障礙，非病變側(cè)腦半球皮質(zhì)對發(fā)生病變一側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制作用增強(qiáng)是導(dǎo)致患者發(fā)生單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因[11]。rTMS 是一種無痛、無損傷、安全可靠的神經(jīng)電生理技術(shù)，不同的刺激頻率對運(yùn)動(dòng)皮層的調(diào)節(jié)作用不同，低頻rTMS 刺激抑制大腦皮層興奮性，高頻rTMS 刺激則產(chǎn)生易化作用[12-15]。rTMS 通過抑制或易化皮層興奮性，使半球間抑制平衡正?；?，進(jìn)而改善腦卒中后的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)控制的靈活性[16-17]。同時(shí)，該技術(shù)通過提高神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性以及降低突出傳導(dǎo)閾值，將不活躍突觸轉(zhuǎn)變成活躍突觸，增加突觸傳遞功能，進(jìn)而提升大腦功能[18]。

本研究先采用1 Hz 的rTMS 刺激患者健側(cè)大腦半球M1 區(qū)，降低健側(cè)皮層神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)而減少對病灶側(cè)的半球間抑制[19]，再在患側(cè)大腦半球M1區(qū)施加3 Hz 高頻rTMS 增強(qiáng)其形成新的傳導(dǎo)通路，兩種模式交替作用能夠調(diào)整患者運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，從而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，進(jìn)而提升患者運(yùn)動(dòng)功能。

智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)可根據(jù)患者肌力和肌張力變化情況來調(diào)整機(jī)器運(yùn)行的轉(zhuǎn)速和阻力，通過增強(qiáng)肌肉耐力，減輕肢體痙攣，改善協(xié)調(diào)性，有效提高患者平衡功能和步行能力[20-21]。相關(guān)研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，在系統(tǒng)間、系統(tǒng)內(nèi)存在結(jié)構(gòu)上和功能上的可塑性，強(qiáng)制性、重復(fù)性、模式化的鍛煉刺激能有效促進(jìn)皮質(zhì)功能的重組[22]。智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)具有高頻率的重復(fù)性，能夠不斷進(jìn)行鍛煉刺激，促進(jìn)皮質(zhì)功能重組。智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)兼具智能運(yùn)動(dòng)反饋和視覺反饋兩個(gè)系統(tǒng)，智能運(yùn)動(dòng)反饋系統(tǒng)能夠自動(dòng)夠識別患者在訓(xùn)練中出現(xiàn)的痙攣狀態(tài)，并及時(shí)調(diào)整，緩解痙攣，確保訓(xùn)練安全[23]；視覺反饋系統(tǒng)可以促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)模式重建，訓(xùn)練中患者可根據(jù)屏幕反饋結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷，個(gè)體化的訓(xùn)練方式有利于患者下肢肌力的增強(qiáng)，進(jìn)而提升步行能力[24]。本研究中充分利用智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的兩個(gè)系統(tǒng)，根據(jù)患者肌力、肌張力變化采用適合的訓(xùn)練模式。

本研究采用rTMS 聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)的治療方案對觀察組進(jìn)行治療。治療4 周后，兩組患者的FMA-LE、FAC、BBS、MBI 評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示康復(fù)治療對改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能有一定的療效。且觀察組患者治療4 周后的FMA-LE、FAC、BBS、MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示rTMS 聯(lián)合智能康復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)能夠更加有效地改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，從而提升步行能力。

綜上所述，腦卒中患者應(yīng)用rTMS、智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合干預(yù)，可有效改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，并提升步行能力，進(jìn)而提高患者日常生活活動(dòng)能力，加快康復(fù)進(jìn)程。